心血管内科学医学高级职称(副高)六真题

心血管内科学医学高级职称（副高）六真题（总分：100.00,做题时间：120分钟）一、多项选择题（总题数：39,分数：39.40）1.患者男，80岁，因"间断胸痛1年半，喘憋1年，加重1个月”就诊。患者1年半前无明显诱因出现左侧胸痛，与活动、情绪、进食无明显关系，多为左胸部点状刺痛，部位不固定，无放射痛，持续数分钟至1〜2h不等，可自行缓解，未予诊治.1年前"感冒"后出现喘憋，不能平卧就诊，给予利尿、扩血管、强心治疗，并予呼吸机辅助通气，患者症状渐好转，脱离呼吸机。此后患者活动耐量小，轻度活动即出现胸闷、喘憋，休息后好转。1个月前患者喘憋再次加重，活动受限，有时在静息状态发作胸闷、气短，夜间不能平卧，收入院。既往史：发现心尖部病理性杂音50年，慢性阻塞性肺疾病病史30年，血脂异常9年，2型糖尿病病史6年，持续性心房颤动1年半；1年前发现脑卒中，近期间断有头晕症状。查体：T36'C,P75次/分，R30次/分，BP90/60mmHg;BMI=16.6kg/m；意识清楚，半卧位；颈静脉充盈；双肺可闻及多量中小湿啰音；心尖部可触及收缩期震颤，心界向左下扩大，HR95次/分，律不齐，第1心音强弱不等，左房室瓣区可闻及4/6级收缩期杂音，性质粗糙，向胸骨旁传导，心尖部收缩期杂音向左腋下传导，性质柔和；肝、脾不大，肝颈静脉回流征（-）；双下肢无水肿。（提示：患者同时存在冠状动脉3支病变及左房室瓣病变，建议行CABG联合左房室瓣修补术。）对于该患者，手术的高危因素有（）A.高龄JB.男性2型糖尿病VCOPDVE.肾功能不全JF.心功能不全JG.低体重VH.血脂异常I.心房颤动V解析：.患者女，75岁。心悸6年，偶有气短。既往患高血压、糖尿病病史，5年前有消化性溃疡病史。查体：BP150/80mmHg;双肺呼吸音清，无啰音；HR96次/分，律不齐，无杂音。ECG：心房颤动，HR104次/分。UCG:左心房扩大，余房室内径正常，LVEF=60%。评估该例患者发生血栓栓塞和出血的风险为（）CHADS评分3分VCHADS-VASc评分5分VCHADS评分4分CHADS-VASc评分4分HAS-BLED评分2分VHAS-BLED评分3分解析：1.该患者CHADSz评分3分（年龄1分，高血压1分，糖尿病1分，中风风险5.9%）,CHADS-VASc评分5分（年龄2分，高血压1分，糖尿病1分，女性1分，中风风险6.7%）,HAS-BLED出血风险评分2分（高血压1分，年龄1分），抗栓治疗出血风险为1.88机.患者男，52岁，已婚，商人，因"心烦、忧虑、失眠2年余"就诊。患者于6年前体检时发现血压升高，此后多次在安静状态下测血压，均高于正常，最高160/lOOmmHg,当时无不适，未治疗。49岁时，公司经营不顺利，患者精神压力大，感到前途渺茫，沮丧、心烦，吸烟明显增多，并经常借酒消愁，常出现胸闷、心悸，曾在多家医院就诊。查体：身高178cm,体重86kg。实验室检查：空腹低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L,甘油三酯2.5mmo"L,血糖7.6mmol/L,尿酸460Hmol/L。ECG：左心室高电压，T波倒置。胸部X线片：左心室扩大。根据现有资料，患者可诊断为（）A.高血压-JB.冠心病C.2型糖尿病D.代谢综合征JE.高尿酸血症VF.高脂血症VG.缺血性脑血管病解析：1.中年男性患者，BMI=27kg/m,偏胖，根据症状及现有检查结果，首先可以诊断高血压、高尿酸血症、高脂血症。患者存在超重、高血糖、高血压、高血脂，可以诊断代谢综合征。患者现有临床资料尚不能诊断糖尿病、冠心病及缺血性脑血管病。4.患者男，68岁，因"活动后胸痛1个月，频发伴大汗2d”就诊。患者每于快步行走及上楼梯时出现胸痛，休息后可缓解。近2d休息时也有胸痛发作，持续lOmin,伴出汗及胸闷，含服硝酸甘油后胸痛可逐渐缓解。既往有吸烟及饮酒史，有糖尿病病史5年，高血压病史3年，平素服用药物治疗。查体：P55次/分，BP138/85mmHg;心、肺无异常。胸痛发作时心电图V〜V导联ST段压低0.2〜0.3mV,胸痛缓解后心电图正常。该患者的SYNTAX评分为24分，准备行PCI术，以下策略合理的是（）A.应用Crush支架技术分别于LCX、LAD-LM病变处植入支架VB.LCX采用"必要性”支架植入术，6口-皿支架植入后1W5示11^开口管腔面积4.6™!!,LCX可不植入支架VC.依据IVUS检杳结果确定是单个支架还是双支架技术处理该病变VD.支架内后扩张和对吻扩张是支架植入后的必要步骤VE.应用IVUS评价左主干病变是必要的VF.应用T支架技术分别于LCX、LADT.M病变处植入支架V解析：4.应用IVUS指导左主干及分叉病变的介入治疗策略选择和效果评价是必要的，支架植入术式的选择可根据术者的经验进行。5.患者男，15岁，因♦反复发作性心悸、晕厥2个月”就诊。多在运动时发生，不伴胸闷、气促。平素身体健康状况一般，时有感冒发热，但治疗儿天后症状缓解。否认高血压及糖尿病病史，无烟酒嗜好。家族中有一位叔叔及一位哥哥猝死家中。查体：T36.5C,BP110/70nlmHg;皮肤黏膜无黄染及出血点，颈静脉无充盈：双肺呼吸音清，无干、湿啰音；心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线外0.5cm,心界向左扩大，HR90次/分，期前收缩6次/分，剑突部偏左可闻及2/6级收缩期杂音，呈吹风样，柔和，不传导；腹软，无压痛，肝、脾未触及；双下肢无水肿。入院后查血、尿常规、血生化、心肌筋及肌钙蛋白均无异常。（提示：ECG:右胸导联（V~V）T波明显倒置，并可见Epsilon波（在QRS波未至T波前发出低电位信号，图中箭头所示），见图160；起源于右心室流出道的室性心动过速，见图161。24h动态心电图：多源室性期前收缩5000次/24h,有短阵室性心动过速34阵次。超声心动图：左心房不大（25mm）,左心室不大（40mm）,右心房扩大（横径55mm）,右心室扩大（横径54mm）,右心室游离壁变薄（5mm）,运动幅度减低；室间隔不增厚（9nun）,左心室后壁不增厚（9mm）,右房室瓣口右心房侧收缩期可见轻中度反流性血流信号及湍流频谱。胸部X线片：心脏横径增大，左心缘向左扩大。心室晚电位（+）。心脏MRI:右心室明显扩大;在双反转恢复快速自旋回波（Double-IRFSE）序列中.右心室前壁及心尖部心肌厚薄不均，且呈高信号表现，为右心室壁脂肪变所致；而在三反转恢复快速自旋I可波（Triple-IRFSE）序列中，经脂肪抑制技术处理后，受累部位本来连续的心室壁信号出现不规则岛状或连续中断，而左心室正常，提示右心室心肌绝大部分或部分被纤维脂肪组织所替代；见图162,图中①④显示右心室扩大，②⑤为Double-IRFSE序列，③⑥为Triple-IRFSE序列。）根据上述病史、查体及辅助检查，该患者最可能的诊断是（）A.肥厚型心肌病B.扩张型心肌病（右心室受累为主）C.先天性长Q-T间期综合征D.病毒性心肌炎E.致心律失常性右心室心肌病VF.风湿性心脏病解析：6.关于ACE1的肾脏保护作用主要表现在以下哪些方面A.扩张出球小动脉VB.降低肾小球内高压VC.抑制细胞因子VD.减少尿蛋白■JE.减少细胞外基质蓄积V解析：.老年人突然发生以下哪种或哪几种情况需做心电图检查以排除急性心肌梗死A.原因不明的上腹痛或恶心呕吐-J.以前无心脏病时突然发生心力衰竭VC.严重心律失常VD.休克VE.以上均不是解析：8.患者男，80岁，因"间断胸痛1年半，喘憋1年，加重1个月"就诊。患者1年半前无明显诱因出现左侧胸痛，与活动、情绪、进食无明显关系，多为左胸部点状刺痛，部位不固定，无放射痛，持续数分钟至1〜2h不等，可自行缓解，未予诊治。1年前"感冒"后出现喘憋，不能平卧就诊，给予利尿、扩血管、强心治疗，并予呼吸机辅助通气，患者症状渐好转，脱离呼吸机。此后患者活动耐量小，轻度活动即出现胸闷、喘憋，休息后好转。1个月前患者喘憋再次加重，活动受限，有时在静息状态发作胸闷、气短，夜间不能平卧，收入院。既往史：发现心尖部病理性杂音50年，慢性阻塞性肺疾病病史30年，血脂异常9年，2型糖尿病病史6年，持续性心房颤动1年半；1年前发现脑卒中，近期间断有头晕症状。查体：T36'C,P75次/分，R30次/分，BP90/60mniHg;BMI=16.6kg/m；意识清楚，半卧位；颈静脉充盈；双肺可闻及多量中小湿啰音；心尖部可触及收缩期震颤，心界向左下扩大，HR95次/分，律不齐，第1心音强弱不等，左房室瓣区可闻及4/6级收缩期杂音，性质粗糙，向胸骨旁传导，心尖部收缩期杂音向左腋下传导，性质柔和；肝、脾不大，肝颈静脉回流征（-）:双下肢无水肿。患者及家属拒绝外科手术治疗，进一步治疗方案应选择（）A.阿司匹林联合氯毗格雷治疗B.阿司匹林或氯毗格雷联合华法林治疗VC.静脉溶栓治疗D.射频消融术治疗心房颤动E.植入双腔永久性起搏器F.行经皮左房室瓣修复术G.患者存在肾功能不全，不考虑行PCI术，应继续药物保守治疗H.药物治疗肾动脉狭窄，冠状动脉病变行PCI术I.行双侧肾动脉支架植入术，同时行PCI术J.先进行双侧肾动脉支架植入术，根据手术及造影剂使用情况决定进一步治疗方案，必要时择期再行PCI治疗VK.使用改善心功能不全的药物治疗V解析：9.患者女，75岁。心悸6年，偶有气短。既往患高血压、糖尿病病史，5年前有消化性溃疡病史。查体：BP150/80mmHg;双肺呼吸音清，无啰音；HR96次/分，律不齐，无杂音。ECG：心房颤动，HR104次/分。UCG:左心房扩大，余房室内径正常，LVEF=60%。该例患者合理的抗栓治疗为（）A.阿司匹林B.阿司匹林+氯毗格雷C.复方丹参片D.华法林，维持INR2.0-3.0VE.利伐沙班VF.达比加群J解析：2.该患者CHADS评分3分，CHADS-VASc评分5分，属于心房颤动血栓栓塞中高风险患者，有口服抗凝指征，可以选择VKA或新型口服抗凝药。虽然阿司匹林+氯毗格雷在一定程度上预防心房颤动血栓栓塞疗效接近于华法林，但患者既往有消化性溃疡病史。就心房颤动抗栓治疗出血风险而言，阿司匹林+氯毗格雷消化道出血风险明显高于华法林。10.患者男，52岁，己婚，商人，因"心烦、忧虑、失眠2年余”就诊。患者于6年前体检时发现血压升高，此后多次在安静状态下测血压，均高于正常，最高160/lOOnunHg,当时无不适，未治疗。49岁时，公司经营不顺利，患者精神压力大，感到前途渺茫，沮丧、心烦，吸烟明显增多，并经常借酒消愁，常出现胸闷、心悸，曾在多家医院就诊。查体：身高178cm,体重86kg。实验室检查：空腹低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L,甘油三酯2.5mmol/L,血糖7.6mmol/L,尿酸460nmol/L。ECG：左心室高电压，T波倒置.胸部X线片：左心室扩大。根据目前病史特点及初步诊断，应给予的治疗措施有（）A.降压VB.降糖C.抗血小板治疗VD.使用他汀类药物VE.降尿酸治疗VF.抗凝治疗G.健康教育JH.戒烟VI.运动锻炼V解析：2.患者的治疗措施包括：抗血小板治疗（阿司匹林等）、控制血压、戒烟、低脂饮食、健康教育、运动锻炼。患者存在高尿酸血症及冠心病的多种危险因素，应给予降尿酸及他汀类药物治疗。11.患者男，15岁，因”反复发作性心悸、晕厥2个月"就诊。多在运动时发生，不伴胸闷、气促。平素身体健康状况一般，时有感冒发热，但治疗几天后症状缓解。否认高血压及糖尿病病史，无烟酒嗜好。家族中有一位叔叔及一位哥哥猝死家中。查体：T36.5V,BPUO/70mmHg;皮肤黏膜无黄染及出血点，颈静脉无充盈；双肺呼吸音清，无干、湿啰音；心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线外0.5cm,心界向左扩大，HR90次/分，期前收缩6次/分，剑突部偏左可闻及2/6级收缩期杂音，呈吹风样，柔和，不传导；腹软，无压痛，肝、脾未触及；双下肢无水肿。入院后查血、尿常规、血生化、心肌酶及肌钙蛋白均无异常。该患者目前最优先选择的治疗措施是（）A.植入埋藏式自动复律除颤器VB.导管射频消融术C.胺碘酮D.B受体阻滞药E.心脏移植术F.基因治疗解析：12.下列属于房颤动脉栓塞危险因素的是A.高龄患者-JB.严重的二尖瓣狭窄JC.左心房扩大■JD.左心室扩大E.既往有栓塞病史V解析：13.患者男，80岁，因"间断胸痛1年半，喘憋1年，加重1个月”就诊。患者1年半前无明显诱因出现左侧胸痛，与活动、情绪、进食无明显关系，多为左胸部点状刺痛，部位不固定，无放射痛，持续数分钟至1〜2h不等，可自行缓解，未予诊治。1年前"感冒”后出现喘憋，不能平卧就诊，给予利尿、扩血管、强心治疗，并予呼吸机辅助通气，患者症状渐好转，脱离呼吸机。此后患者活动耐量小，轻度活动即出现胸闷、喘憋，休息后好转。1个月前患者喘憋再次加重，活动受限，有时在静息状态发作胸闷、气短，夜间不能平卧，收入院。既往史：发现心尖部病理性杂音50年，慢性阻塞性肺疾病病史30年，血脂异常9年，2型糖尿病病史6年，持续性心房颤动1年半；1年前发现脑卒中，近期间断有头晕症状。查体：T36-C,P75次/分，R30次/分，BP90/60mmHg;BMI=16.6kg/m；意识清楚，半卧位；颈静脉充盈：双肺可闻及多量中小湿啰音；心尖部可触及收缩期震颤，心界向左下扩大，HR95次/分，律不齐，第1心音强弱不等，左房室瓣区可闻及4/6级收缩期杂音，性质粗糙，向胸骨旁传导，心尖部收缩期杂音向左腋下传导，性质柔和：肝、脾不大，肝颈静脉回流征（-）;双下肢无水肿。（提示：患者肾动脉、右冠状动脉和前降支分次植入支架后，未再发作胸痛，喘憋明显好转，活动耐量明显增加。恢复日常活动后存在心悸症状，心室率快时180次/分。）患者心房颤动的治疗方案选择（）A.胺碘酮复律治疗B.继续阿司匹林和氯毗格雷治疗C.停用阿司匹林、氯毗格雷，换用华法林治疗D.阿司匹林、氯毗格雷联合华法林治疗3个月后，停用氯毗格雷，继续应用阿司匹林联合华法林治疗VB受体阻滞药控制心室率，使心率维持在60次/分B受体阻滞药控制心室率，不满意可联用小剂量地高辛，但应监测心率变化VG.电复律转复心房颤动治疗H.射频消融治疗I.必要时安装永久性起搏器V解析：14.患者男，52岁，已婚，商人，因"心烦、忧虑、失眠2年余”就诊。患者于6年前体检时发现血压升高，此后多次在安静状态下测血压，均高于正常，最高160/lOOmmHg,当时无不适，未治疗.49岁时，公司经营不顺利，患者精神压力大，感到前途渺茫，沮丧、心烦，吸烟明显增多，并经常借酒消愁，常出现胸闷、心悸，曾在多家医院就诊。查体：身高178cm,体重86kg。实验室检查：空腹低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L,甘油三酯2.5mmol/L,血糖7.6mmol/L,尿酸460umol/L。ECG：左心室高电压，T波倒置。胸部X线片：左心室扩大。（提示：经治疗，患者血压、血脂和血糖基本正常，但仍感失眠、情绪不佳。6个月前在看书时突然感到心悸、胸闷、胸痛，呼吸急促、窒息感，伴大汗。15nlin后到达医院，上述不适症状基本消失，心电图提示窦性心动过速（HR110次/分），ST-T无明显异常。其他检查均未发现明显异常，考虑患者存在焦虑抑郁情绪，嘱继续维持之前的药物治疗。）心血管疾病引起焦虑抑郁情绪的原因有（）A.对所患疾病不了解，产生恐慌心理VB.心理疾病与心血管疾病可能存在共同的病理生理学机制VC.长期患病、反复进行检查或手术给患者造成心理伤害JD.医疗水平不足E.社会环境变化F.精神类疾病家族史解析：3.患者存在情绪诱因及心血管病的危险因素，多次到医院就诊，进行各种检查，即使已给予相应药物治疗，但是难以缓解精神问题。心理疾病与心血管疾病可以并存，可出现胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难和惊恐发作等症状。医疗水平不足、社会环境变化是引起焦虑抑郁的外在诱发因素，精神类疾病家族遗传史是引起精神病的遗传学基础。15.患者女，21岁，未婚，汉族，因"反复晕厥3年余，再次晕厥lh”来诊。患者于3年前路边行走时突然遇见车祸而受惊吓，随之自觉头晕口眩，继而晕倒在地，意识丧失数分钟后自行苏醒，醒后感乏力、虚弱、恶心和头痛，约数小时方完全恢复正常。此后，每年均有类似发作1〜2次，多为炎热季节在十分拥挤的情况下购物或是乘坐拥挤而闷热的公共汽车时发作。lh前，骑自行车跌倒，腿部划伤，看到伤口流血后自觉头晕、恶心，继之晕倒，意识丧失数分钟后苏醒，醒后仍觉头痛、头晕、乏力、出虚汗，即来医院就诊。既往无高血压、糖尿病病史，无饮酒嗜好及药物过敏史。家族中无类似疾病史。查体：T36.5'C,R18次/分，BP102/64mmHg;身高168cm,体重55kg,略显瘦长；意识清楚，对答如流，四肢活动正常；头颈躯干无外伤，右小腿外侧可见一约2cm长纵行伤口，部分划透真皮层，已结血痂；肺部无异常：心脏不大，HR70次/分，律齐，心音正常，无杂音；腹部无异常；生理反射正常，病理反射未引出。实验室检查：空腹血糖5.lmmol/L,三酰甘油1.3mmol/L,总胆固醇4.Immol/L,SCr98umol/L,BUN5.8mmol/L。心电图、超声心动图、颈椎X线片、胸部X线片、颅脑CT、颈动脉超声均无异常。（提示：根据患者晕厥发作特点，应首先考虑为神经介导的反射性晕厥综合征。）根据临床病史特点，作为初步检查可优先选择的项目有（）A.心电图VB.超声心动图7C.动态心电图JD.颅脑CTJE.颈动脉超声F.颈椎X线片G.颈椎MRIH.多层螺旋CT血管成像/血管造影解析：2.晕厥的鉴别诊断包括排除性诊断和定性诊断，因为引起晕厥的原因很多，发病年龄、性别、诱因、发作特点、伴随症状和体征、恢复时间和后遗症等对诊断和鉴别诊断有十分重要的作用。对于此岸厥患者，为排除临床常见原因，通常可先选择经济简便的辅助检杳，如心电图、动态心电图可能发现导致晕厥发作的快速或缓慢性心律失常，超声心动图可发现器质性心脏病损害的表现及发生严重心律失常的病理基础，这是晕厥患者首先要排除的病因；颅脑CT用来发现颅脑病变：以上须优先选择。颈动脉超声可发现动脉粥样硬化及动脉管腔狭窄，该患者为年轻女性，虽动脉粥样硬化不常见，但属于多发性大动脉炎的高发年龄，锁骨下动脉闭塞造成的脑内窃血亦可造成晕厥；颈椎X线片及颈椎MRI可排除颈椎病所致晕厥。该患者为年轻女性，颈动脉狭窄的可能性较小，不必首选颈动脉超声及其他血管影像检查。颈椎病亦多见于中老年人，该患者亦可不必作为首要排除疾病。16.患者男，15岁，因”反复发作性心悸、晕厥2个月”就诊。多在运动时发生，不伴胸闷、气促。平素身体健康状况一般，时有感冒发热，但治疗几天后症状缓解。否认高血压及糖尿病病史，无烟酒嗜好。家族中有一位叔叔及一位哥哥猝死家中。查体：T36.5D,BP110/70mmHg;皮肤黏膜无黄染及出血点，颈静脉无充盈；双肺呼吸音清，无干、湿啰音：心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线外0.5cm,心界向左扩大，HR90次/分，期前收缩6次/分，剑突部偏左可闻及2/6级收缩期杂音，呈吹风样，柔和，不传导；腹软，无压痛，肝、脾未触及：双下肢无水肿。入院后查血、尿常规、血生化、心肌筋及肌钙蛋白均无异常。致心律失常性右心室心肌病的病理组织特征包括（）A.至少一份活检标本形态分析显示残余心肌细胞60%（或估计50%）,伴有纤维组织取代右心室游离壁心肌组织，伴有或不伴有脂肪组织取代心肌组织VB.明显的心肌细胞坏死C.显著的心肌细胞肥大D.病变的心脏组织中可见炎性细胞浸润VE.超微结构可见心肌细胞间质纤维化和心肌纤维的退行性变VF.心内膜纤维化V解析：17.下列哪项是引起高血压的机制A.胰岛素抵抗JB.交感神经系统活性亢进VC.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活VD.细胞膜离子转运异常VE.以上均不对解析：18.患者男，65岁，以“胸痛1年，再发加重3d”就诊。既往糖尿病病史，皮下注射胰岛素；有陈旧性脑梗死病史。10个月前因黑粪住院，胃镜检查提示"十二指肠球部溃疡、出血"，经治疗后未再发生消化道出血。吸烟史20支/dX20年，己戒烟3年。查体：BP130/70mmllg;体重70kg;双肺未闻及啰音：HR83次/分，心前区未闻及杂音：腹软，无压痛，肝、脾未触及.实验室检查：Hbl36g/L,HCT39%;粪隐血（-）；cTnl（-）,SCrl43umol/L,CCr45.1ml/mineECG：未见明显异常。心脏超声：未见明显异常。临床诊断不稳定型心绞痛.给予阿司匹林、氯毗格雷双重抗血小板治疗。CRUSADE评分有助于预测出血事件，下列项目中不是CRUSADE评分内容的是（）A.肌酊清除率B.年龄VC.既往出血疾病史VI）.糖尿病E.入院时心率F.HCTG.充血性心力衰竭H.女性解析：1.CRUSADE评分方法是在美国485家医院89134例患者基础上建立的。经统计学分析，确定8个变量可以准确地预测NSTEMI患者院内出血事件。它们分别是：HCT、肌酊清除率、女性、充血性心力衰竭、血管疾病史、糖尿病、收缩压、入院时心率。研究中患者按出血风险分为极低危组（评分1〜20）、低危组（评分21〜30）、中危组（评分31〜40）、高危组（评分41〜50）、极高危组（评分51〜91）。相对应的出血事件发生率分别为3.1%、5.5%、8.6%,11.9%,19.5%„但CRUSADE评分也存在一定局限性，如仅仅考虑临床基线特征，没有搜集患者既往出血事件病史及出血素质方面材料等。2.0ASIS-5研究纳入20078例不稳定型心绞痛或NSTEMI患者。结果显示，磺达肝癸钠组的严重出血事件发生率显著低于依诺肝素组（2.2%：4.1%,P0.001）o30d时磺达肝癸钠组死亡率显著低于依诺肝素组，主要因为严重出血的降低。ESC非ST段抬高型急性冠状动脉综合征指南指出：在选择抗凝治疗时，应该权衡缺血和出血风险，根据药物的疗效/安全性特点选择（I类指征）：推荐磺达肝癸钠（2.5mg/d）具有最好的疗效安全比（I类指征）。该患者CRUSADE评分为46分，为出血高危患者，故建议选用磺达肝癸钠。3.PPI可以竞争性地抑制细胞色素P450同工酶对氯毗格雷的代谢，曾有些观察性研究提示合用PPI可能会降低氯毗格雷的疗效。但是，与以往观察研究结果相反，作为一项前瞻性随机对照研究，COGENT研究显示，与单用氯毗格雷比较，合用PPI组在心血管性死亡和心肌梗死的终点事件方面两组间没有显著差异；而且，合用PPI组胃肠道联合终点事件显著降低。因此，欧洲NSTE-ACS指南建议：对于接受双重抗血小板治疗的患者，如果有消化道出血和消化道溃疡病史，或存在多重消化道出血高危因素（幽门螺杆菌阳性，年龄》65岁，同时合用抗凝药物或激素），可以考虑预防性应用PPI,为工类推荐。此外，欧洲2012年STEMI指南也建议，对于出血高危的患者在DAPT同时应用PPI,为Ila类推荐。在推荐应用PPI的同时，指南也建议需要关注PPI对氯吐格雷代谢的影响。在现有PPI中，奥美拉哇对氯毗格雷代谢的影响最大，因此，在推荐PP1的同时，指南强调最好不选用奥美拉哇（pref-erab1ynotomeprazole）.4.为客观分析和评价临床研究结果，规范出血事件的定义，由美国FDA牵头，2010年成立了BARC工作小组。公布了BARC出血标准，该标准分为5型，见下表。5.输血的不良反应应该引起重视，输血可能会导致炎症反应，促使血小板聚集和活化，氧供和NO输送能力失调，血管收缩，增加感染机会，以及诱发加重心功能不全等。对78974例心肌梗死入院的65岁以上患者进行分析，发现输血治疗仅在HCT33%的患者中能够降低30d死亡率，而对HCT>33%的贫血患者30d死亡率没有意义。此外，对入选GUSTOIIb、PURSUIT和PARAGON研究中的241n名ACS患者，荟萃分析结果表明在最低HCT>25%的患者中，输血治疗反而明显增加了30d死亡率。因此，欧洲的NSTE-ACS指南推荐：仅在血流动力学不稳定，或HCT25%,Hb70g/L时才给予输血治疗（I类）。19.患者男，52岁，已婚，商人，因"心烦、忧虑、失眠2年余”就诊。患者于6年前体检时发现血压升高，此后多次在安静状态下测血压，均高于正常，最高160/lOOmmHg,当时无不适，未治疗.49岁时，公司经营不顺利，患者精神压力大，感到前途渺茫，沮丧、心烦，吸烟明显增多，并经常借酒消愁，常出现胸闷、心悸，曾在多家医院就诊。查体：身高178cm,体重86kg。实验室检查：空腹低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L,甘油三酯2.5mmo"L,血糖7.6mmol/L,尿酸460Hmol/L。ECG：左心室高电压，T波倒置。胸部X线片：左心室扩大。（提示：患者上述不适频繁发作，15〜30min后自行消失，理化检查与既往比较未发现明显变化.因患者害怕心脏有问题，担心再次出现不适，反复到各大医院检查，尽管医生未诊断心脏病，但患者症状不缓解。因害怕突发心脏病，不愿单独出门，不愿到人多的场所，不愿乘车旅行等，出门时需要他人陪伴。精神科会诊：惊恐发作，给予抗焦虑抑郁药物。1个月后病情有所改善，3个月后胸闷等症状基本消失，6个月后患者担心药物不良反应自行停药，但仍然有恐惧感、担心疾病复发■）对于该患者下一步诊断和治疗建议为（）A.精神科会诊VB.继续服用抗抑郁和抗焦虑药物VC.系统心理治疗D.继续服用预防心血管病药物VE.告知患者家属病情VF.转精神病院治疗解析：4.康复的核心思想是功能，即患者生活自理、回归社会的功能。针对防治心血管疾病中出现的焦虑抑郁情绪，需要进行科学的功能评定，制订目标，采取多种途径实施康复计划，最终使患者恢复生理一心理一社会认知健康的状态。20.患者男，15岁，因”反复发作性心悸、晕厥2个月"就诊。多在运动时发生，不伴胸闷、气促。平素身体健康状况一般，时有感冒发热，但治疗几天后症状缓解。否认高血压及糖尿病病史，无烟酒嗜好。家族中有一位叔叔及一位哥哥猝死家中。杳体：T36.5C,BP110/70mmHg;皮肤黏膜无黄染及出血点，颈静脉无充盈；双肺呼吸音清，无干、湿啰音；心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线外0.5cm,心界向左扩大，HR90次/分，期前收缩6次/分，剑突部偏左可闻及2/6级收缩期杂音，呈吹风样，柔和，不传导；腹软，无压痛，肝、脾未触及：双下肢无水肿。入院后查血、尿常规、血生化、心肌酶及肌钙蛋白均无异常。（提示：心肌活检：右心室心肌细胞明显减少，而被纤维和脂肪组织代替，残余的心肌呈岛状散在分布于纤维组织和脂肪组织之间，见图15,红色箭头表示纤维组织，黑色箭头表示脂肪组织）；病变的心脏组织中可见成堆的淋巴细胞浸润，见图16。）致心律失常性右心室心肌病的病变部位常好发于（）A.右心室后基底部JB.右心室心尖部VC.右心室漏斗部VD.整个右心室VE.晚期可累及左心室VF.室间隔解析：21.高血压急症时下列哪项药物可以选用A.硝普钠VB.血管紧张素转化酶抑制剂C.硝酸甘油静滴VD.硝苯地平舌下含服VE.以上均不对解析：22.患者男，80岁，因“间断胸痛1年半，喘憋1年，加重1个月”就诊。患者1年半前无明显诱因出现左侧胸痛，与活动、情绪、进食无明显关系，多为左胸部点状刺痛，部位不固定，无放射痛，持续数分钟至1〜2h不等，可自行缓解，未予诊治。1年前"感冒”后出现喘憋，不能平卧就诊，给予利尿、扩血管、强心治疗，并予呼吸机辅助通气，患者症状渐好转，脱离呼吸机。此后患者活动耐量小，轻度活动即出现胸闷、喘憋，休息后好转。1个月前患者喘憋再次加重，活动受限，有时在静息状态发作胸闷、气短，夜间不能平卧，收入院。既往史：发现心尖部病理性杂音50年，慢性阻塞性肺疾病病史30年，血脂异常9年，2型糖尿病病史6年，持续性心房颤动1年半；1年前发现脑卒中，近期间断有头晕症状。查体：T36t,P75次/分，R30次/分，BP90/60mniHg;BMI=16.6kg/m；意识清楚，半卧位；颈静脉充盈；双肺可闻及多量中小湿啰音；心尖部可触及收缩期震颤，心界向左下扩大，HR95次/分，律不齐，第1心音强弱不等，左房室瓣区可闻及4/6级收缩期杂音，性质粗糙，向胸骨旁传导，心尖部收缩期杂音向左腋下传导，性质柔和；肝、脾不大，肝颈静脉回流征"）：双下肢无水肿。患者入院后应常规检查（）A.心电图（ECG）JB.血气分析VC.心肌酶谱JD.超声心动图（UCG）VE.冠状动脉造影F.空腹血糖和糖化血红蛋白VG.血脂VH.心电图运动试验LB型钠尿肽（BNP）VJ.血电解质VK.胸部X线片J解析：4.患者为先天性左房室瓣前叶裂隙并中至重度关闭不全，心功能H1〜IV级，LVEF为50%,存在左房室瓣修补术的适应证。患者存在大面积心肌缺血，冠状动脉造影示3支血管严重病变，应进行血运重建，首选冠状动脉旁路移植术与左房室瓣修补同期手术，而非冠状动脉支架植入治疗。患者存在肾功能不全，双侧肾动脉重度狭窄，应考虑介入治疗放置肾动脉支架。6.在患者及家属拒绝外科手术治疗的前提下，考虑患者心脏杂音已存在50年，近年心功能不全加重可能与冠状动脉病变导致大面积心肌缺血及乳头肌缺血有关。为了减少造影剂对肾及心功能的损害，首先选择进行肾动脉支架植入术，根据手术及造影剂使用情况决定进一步治疗方案，必要时择期再行PCI治疗。由于患者合并心房颤动，有脑卒中病史，应在抗血小板治疗基础上联合华法林抗凝治疗。患者存在器质性心脏病，不考虑行射频消融术。尽管患者存在长间歇（最长3.8s）,未超过5s,且无头晕、黑蒙等症状，无安装永久性心脏起搏器指征。7.老年心房颤动的治疗目标是缓解症状、保护心功能和预防栓塞。首选B受体阻滞药控制心室率，不满意可联用地高辛，目标心室率为110次/分。患者持续性心房颤动1年半，不考虑药物及电复律；心房明显扩大且为心脏瓣膜病患者，不考虑射频消融术。患拧有明确抗凝指征，应在双联抗血小板治疗基础上联合华法林治疗，为减少出血的风险，3个月后可停用氯毗格雷。如患者存在慢快综合征影响使用控制心室率药物时或R-R间期大于5s,须考虑安装永久性起搏器。23.患者男，62岁，经商，因”反复胸闷痛1年，加重1周"就诊。患者1年前无明显原因常突发胸闷痛，位于剑突下，性质难以形容，无放射，持续数分钟后可渐缓解。当地医院多次查心电图、心脏超声、心肌酶等，无明确诊断。近1周活动后症状加重，伴呼吸困难，lOmin后缓解，未服药物，仍可正常工作。既往高血压病史6年，血压最高160/lOOmmHg,不规则服药，血压控制一般.查体：BP142/80mmHg;双肺无干、湿啰音；HR92次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及1/6级舒张期杂音；腹软；双下肢无水肿。实验室检查：cTn12.5ng/ml,D-二聚体0.05ug/L。ECG：II、III、aVF导联ST段抬高0.3mV。该患者诊断考虑为（）A.肺动脉栓塞B,变异型心绞痛C.急性下壁心肌梗死VD.主动脉夹层E.胆石症胆心反射F.反流性食管炎G.原发性高血压VH.肥厚型心肌病I.主动脉瓣关闭不全解析：1.根据患者症状、病史、查体、心电图及肌钙蛋白，可以诊断为：冠心病，急性下壁ST段抬高型心肌梗死；高血压2级。24.患者男，52岁，己婚，商人，因"心烦、忧虑、失眠2年余”就诊。患者于6年前体检时发现血压升高，此后多次在安静状态下测血压，均高于正常，最高160/lOOnunHg,当时无不适，未治疗。49岁时，公司经营不顺利，患者精神压力大，感到前途渺茫，沮丧、心烦，吸烟明显增多，并经常借酒消愁，常出现胸闷、心悸，曾在多家医院就诊。查体：身高178cm,体重86kg。实验室检查：空腹低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L,甘油三酯2.5mmol/L,血糖7.6mmol/L,尿酸460umol/LECG：左心室高电压，T波倒置。胸部X线片：左心室扩大。（提示：2年后，患者突然出现持续剧烈胸部闷痛伴大汗，40min后急诊ECG:V〜V导联ST段抬高，T波高尖。CPK、CK-MB升高。诊断急性前壁心肌梗死，行急诊冠状动脉介入治疗。术后患者时常长吁短叹、失眠，担心再次出现心肌梗死、支架脱落，常感胸闷、胸痛，症状发作时心电图无异常改变。）患者在心脏康复过程中应采取的措施（）A.行冠状动脉造影，确认支架通畅B.健康教育VC.运动锻炼VD.饮食指导VE.心理治疗VF.增加硝酸酯类药物剂量G.坚持冠心病二级预防药物治疗V解析：5.患者术后症状与心理状态有关，应注重心理康复治疗。心脏康复需要从药物、营养、教育、心理、生活方式、社会支持等方面进行综合干预。25.保证心脏骤停患者存活的生命链包括A.尽早呼救VB.尽早心肺复苏VC.尽早除颤-JD.尽早高级生命支持VE.尽早送往医院J解析:26.患者男，80岁，因“间断胸痛1年半，喘憋1年，加重1个月”就诊.患者1年半前无明显诱因出现左侧胸痛，与活动、情绪、进食无明显关系，多为左胸部点状刺痛，部位不固定，无放射痛，持续数分钟至1〜2h不等，可自行缓解，未予诊治。1年前"感冒”后出现喘憋，不能平卧就诊，给予利尿、扩血管、强心治疗，并予呼吸机辅助通气，患者症状渐好转，脱离呼吸机。此后患者活动耐量小，轻度活动即出现胸闷、喘憋，休息后好转。1个月前患者喘憋再次加重，活动受限，有时在静息状态发作胸闷、气短，夜间不能平卧，收入院。既往史：发现心尖部病理性杂音50年，慢性阻塞性肺疾病病史30年，血脂异常9年，2型糖尿病病史6年，持续性心房颤动1年半；1年前发现脑卒中，近期间断有头晕症状。查体：T36-C,P75次/分，R30次/分，BP90/60mmHg;BMI=16.6kg/m；意识清楚，半卧位；颈静脉充盈；双肺可闻及多量中小湿啰音；心尖部可触及收缩期震颤，心界向左下扩大，HR95次/分，律不齐，第1心音强弱不等，左房室瓣区可闻及4/6级收缩期杂音，性质粗糙，向胸骨旁传导，心尖部收缩期杂音向左腋下传导，性质柔和：肝、脾不大，肝颈静脉回流征（-）:双下肢无水肿。（提示：实验室检查：CCR29ml/min.ECG：心房颤动，V〜V导联ST段压低0.1〜0.2mV,II、III、aVF导联ST段压低0.lmV伴T波倒置。动态心电图：心房颤动（39〜159次/分，平均72次/分），大于2s的长间歇70个/23h,最长3.8s（检查过程中无头晕、黑蒙症状）。超声心动图：左房室瓣前叶体部裂隙伴中至重度关闭不全，左房室瓣口轻度关闭不全，左心房、左心室扩大，LVEF=50%.）患者的临床诊断为（）A.急性心肌梗死B.心房颤动JC.C0PD急性加重D.心功能不全V2型糖尿病JF.慢性肾功能不全JG.心脏瓣膜病7H.急性肺栓塞I.房室传导阻滞J.病态窦房节综合征K.肺源性心脏病解析：27.患者男，65岁，以“胸痛1年，再发加重3d”就诊。既往糖尿病病史，皮下注射胰岛素；有陈旧性脑梗死病史。10个月前因黑粪住院，胃镜检查提示"十二指肠球部溃疡、出血”，经治疗后未再发生消化道出血。吸烟史20支/dX20年，已戒烟3年。查体：BP130/70mmHg;体重70kg;双肺未闻及啰音；HR83次/分，心前区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝、脾未触及。实验室检查：Hbl36g/L,HCT39%;粪隐血（-）：cTnl（-）.SCrl43umol/L,CCr45.1ml/min.ECG：未见明显异常。心脏超声：未见明显异常。临床诊断不稳定型心绞痛。给予阿司匹林、氯毗格雷双重抗血小板治疗。关于预防性应用质子泵抑制药（PPI）,叙述正确的有（）A.该患者不应该预防性应用PPIB.如应用，应该首选奥美拉哇C.PPI可以竞争性地抑制细胞色素P450同工旃对氯毗格雷的代谢VD.如应用PPI,应常规监测血小板功能，了解对氯毗格雷药效的影响E.如应用PPI,应常规检测CYP2c19基因COGENT研究结果显示，氯毗格雷联合应用PPI并不显著增加临床心血管事件V解析：28.患者男，62岁，经商，因”反复胸闷痛1年，加重1周"就诊。患者1年前无明显原因常突发胸闷痛，位于剑突下，性质难以形容，无放射，持续数分钟后可渐缓解。当地医院多次查心电图、心脏超声、心肌酶等，无明确诊断。近1周活动后症状加重，伴呼吸困难，lOmin后缓解，未服药物，仍可正常工作。既往高血压病史6年，血压最高160/lOOmmHg,不规则服药，血压控制—■般。查体：BP142/80mmllg;双肺无干、湿啰音；HR92次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及1/6级舒张期杂音；腹软；双下肢无水肿。实验室检查：cTnl2.5ng/ml,D-二聚体0.05ug/LECG：II、III、aVF导联ST段抬高0.3mV。（提示：询问得知，患者喜食肥肉，常饮酒，不喜运动，吸烟史40支/dX35年。）经治疗好转后，除药物治疗外，还应给患者的建议是（）A.绝对卧床休息B.复查心电图、心肌海VC.二维心脏彩色超声VD.冠状动脉造影（CAG）VE.戒烟VF.食盐摄入6g/dVG.少食高胆固醇食物VH.至少每年检查1次血脂VL每天步行、游泳等运动VJ.控制体重V解析：2.患者无心律失常、心力衰竭等并发症，故无须绝对卧床休息。心肌梗死后行CAG可进一步明确冠状动脉的病变，制订治疗方案。吸烟是冠心病的最危险因素之一，有急性冠状动脉综合征病史而仍吸烟者，为高度危险患者，心血管事件发生率高。因此，在冠心病的一级、二级预防中，戒烟是非常重要的措施。心肌梗死患者出院后进行轻、中度的运动有利于心脏康复。29.患者男，68岁，因.活动后胸痛1个月，频发伴大汗2d”就诊。患者每于快步行走及上楼梯时出现胸痛，休息后可缓解。近2d休息时也有胸痛发作，持续lOmin,伴出汗及胸闷，含服硝酸甘油后胸痛可逐渐缓解。既往有吸烟及饮酒史，有糖尿病病史5年，高血压病史3年，平素服用药物治疗。查体：P55次/分，BP138/85mmHg;心、肺无异常。胸痛发作时心电图V〜V导联ST段压低0.2〜0.3mV,胸痛缓解后心电图正常。根据患者目前病情应当给予的治疗包括（）A.双联抗血小板药物VB.血小板糖蛋白IIb/Illa受体拮抗药C.美托洛尔（倍他乐克）D.硝酸酯类药物VE.他汀类药物JF.卧床休息V解析：1.患者窦性心动过缓，是应用B受体阻滞药的禁忌证。该患者目前没有应用血小板糖蛋白Hb/UIa受体拮抗药的适应证。30.患者女，21岁，未婚，汉族，因”反复晕厥3年余，再次晕厥lh”来诊。患者于3年前路边行走时突然遇见车祸而受惊吓，随之自觉头晕口眩，继而晕倒在地，意识丧失数分钟后自行苏醒，醒后感乏力、虚弱、恶心和头痛，约数小时方完全恢复正常。此后，每年均有类似发作1〜2次，多为炎热季节在十分拥挤的情况下购物或是乘坐拥挤而闷热的公共汽车时发作。lh前，骑自行车跌倒，腿部划伤，看到伤口流血后自觉头晕、恶心，继之晕倒，意识丧失数分钟后苏醒，醒后仍觉头痛、头晕、乏力、出虚汗，即来医院就诊。既往无高血压、糖尿病病史，无饮酒嗜好及药物过敏史。家族中无类似疾病史。查体：T36.5C,R18次/分，BP102/64mmHg;身高168cm,体重55kg,略显瘦长；意识清楚，对答如流，四肢活动正常：头颈躯干无外伤，右小腿外侧可见一约2cm长纵行伤口，部分划透真皮层，已结血痂；肺部无异常；心脏不大，HR70次/分，律齐，心音正常，无杂音：腹部无异常：生理反射正常，病理反射未引出。实验室检查：空腹血糖5.Immol/L,三酰甘油1.3mmol/L,总胆固醇4.Tmmol/L,SCr98umol/L,BUN5.8mmol/L„心电图、超声心动图、颈椎X线片、胸部X线片、颅脑CT、颈动脉超声均无异常。血管迷走神经性晕厥的治疗措施有（）A.去除诱发因素VB.加强体育锻炼JC.增加液体和钠盐的摄入VD.B受体阻滞药VE.盐皮质激素Va受体激动药V5-羟色胺抑制药VH.常规使用心脏起搏器解析：5.目前缺乏治疗血管迷走神经性晕厥特效的方法和药物。血管迷走神经性晕厥常由某些因素诱发，应尽量避免这些诱发因素，勿使用可引起体位性低血压的药物。一旦发生晕厥前驱症状时，患者要立刻平躺，既可避免外伤也能防止晕厥的发生。增加液体和钠盐的摄入，也可能有助于预防晕厥发生。临床研究发现，血管迷走神经性晕厥患者每天至少摄入2L液体和7g盐可以升高血压，增加血容量，减少晕厥发生的频率。B受体阻滞药可用于治疗血管迷走神经性晕厥，其可能的机制是：降低左心室机械感受器的敏感性：阻滞肾上腺素的作用（晕厥前机体出现特征性的血浆儿茶酚胺水平升高，儿茶酚胺释放可以矛盾性增加对心动过缓和低血压的敏感性，激活心脏机械感受器）。盐皮质激素可以促使水钠潴留，增加有效循环血量.增加外周血管a受体的敏感性。一项随机的对照研究证实，叙氢可的松与阿替洛尔治疗血管迷走神经性晕厥的疗效相似。米多君（甲氧胺福林）为a受体激动药，可收缩血管而用于治疗体位性低血压，也能用于治疗反复的血管迷走神经性晕厥。随机双盲交叉试验发现，接受米多君（5mg/d,分3次服）治疗的患者，与安慰剂组比，晕厥发作频率减少，生活质量提高。5-羟色胺能调节自主神经系统的活性，因此，选择性5-羟色胺重吸收抑制药可能会减少晕厥的反复发作：研究认为帕罗西汀是有效的。对于其他治疗无效的患者可以植入永久性起搏器，防止晕厥发生•选择频率应答性双腔起搏器比较理想，但由于目前缺乏临床随机试验和充分的证据证实，因此起搏器不作为首选治疗。31.晕厥常见于以下哪些疾病A.扩张型心肌病B.二尖瓣狭窄合并关闭不全C.主动脉瓣狭窄VD.主动脉瓣关闭不全E.梗阻性肥厚型心肌病V解析：32.患者男，62岁，经商，因”反复胸闷痛1年，加重1周"就诊。患者1年前无明显原因常突发胸闷痛，位于剑突下，性质难以形容，无放射，持续数分钟后可渐缓解。当地医院多次查心电图、心脏超声、心肌酶等，无明确诊断。近1周活动后症状加重，伴呼吸困难，lOmin后缓解，未服药物，仍可正常工作。既往高血压病史6年，血压最高160/lOOmmHg,不规则服药，血压控制一般.查体：BP142/80mmHg;双肺无干、湿啰音；HR92次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及1/6级舒张期杂音；腹软；双下肢无水肿。实验室检查：cTn12.5ng/ml,D-二聚体0.05ug/L。ECG：II、III、aVF导联ST段抬高0.3mV。吸烟对健康的危害主要有（）A.增加血液中一氧化碳含量JB.诱发呼吸急促、哮喘恶化VC.慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎、肺气肿）VD.肺癌或其他癌症（喉、咽、食管、膀胱等）VE.促进动脉粥样硬化（冠心病、高血压、脑卒中、下肢动脉闭塞等）VF.不利于怀孕，阳痿JG.被动吸烟增加家人患肺癌和心血管病的概率VH.老年痴呆发病率增高I.肝功能恶化解析：3.烟草和烟雾中含有多种有毒或致癌物质，可引起多个系统疾病。因吸烟致死的前几位疾病分别是慢性阻塞性肺疾病、肺癌、冠心病、脑血管疾病等。吸烟量越大，肺癌发生率越高。吸烟人群比不吸烟人群预期平均寿命缩短10年。老年痴呆、肝功能恶化与吸烟的关系尚无明确的流行病学和实验室资料，故不是正确答案。33.患者男，68岁，因”活动后胸痛1个月，频发伴大汗2d”就诊。患者每于快步行走及上楼梯时出现胸痛，休息后可缓解。近2d休息时也有胸痛发作，持续lOmin,伴出汗及胸闷，含服硝酸甘油后胸痛可逐渐缓解。既往有吸烟及饮酒史，有糖尿病病史5年，高血压病史3年，平素服用药物治疗。查体：P55次/分，BP138/85mmHg;心、肺无异常。胸痛发作时心电图V〜V导联ST段压低0.2〜0.3mV,胸痛缓解后心电图正常。还需要进行的检查及评估包括（）A.肝功能、肾功能VB.血脂、血糖JC.心电图运动试验D.心脏超声VE.冠状动脉造影VF.危险分层V解析：2.需要对患者进行综合评估。已经获得了患者心绞痛发作时的心电图，提示前壁心肌缺血。心电图运动试验是用来判断患者在运动状态下是否有缺血；该患者已经有了心肌缺血的证据，心电图运动试验就不需要了..患者男，15岁，因”反复发作性心悸、晕厥2个月”就诊。多在运动时发生，不伴胸闷、气促。平素身体健康状况一般，时有感冒发热，但治疗几天后症状缓解。否认高血压及糖尿病病史，无烟酒嗜好。家族中有一位叔叔及一位哥哥猝死家中。查体：T36.5C,BP110/70mmHg;皮肤黏膜无黄染及出血点，颈静脉无充盈：双肺呼吸音清，无干、湿啰音；心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线外0.5cm,心界向左扩大，HR90次/分，期前收缩6次/分，剑突部偏左可闻及2/6级收缩期杂音，呈吹风样，柔和，不传导；腹软，无压痛，肝、脾未触及；双下肢无水肿。入院后查血、尿常规、血生化、心肌酶及肌钙蛋白均无异常。应该考虑的疾病有（）A.肥厚型心肌病 VB.扩张型心肌病（右心室受累为主）C.先天性长Q-T间期综合征VD.病毒性心肌炎E.致心律失常性右心室心肌病VF.风湿性心脏病解析：1.青少年男性患者，根据上述病史首先考虑可能因反复发作性恶性室性心律失常(室性心动过速或心室颤动)所致，可能病因为致心律失常性右心室心肌病(arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy/dysplasia,ARVC/D)、肥厚型心肌病、先天性长Q-T间期综合征、扩张型心肌病。患者虽然有心界向左扩大，但不伴有胸闷、气促，心肌酶及肌钙蛋白均无异常，而且患者的感冒发热症状与心悸、晕厥在病程上无显著相关性，故不考虑病毒性心肌炎的诊断。患者的症状和体征也基本排除风湿性心脏病，因为风湿性心脏病主要累及左房室瓣及主动脉瓣，极少单独累及右房室瓣，该患者右房室瓣关闭不全杂音为功能性，而非器质性。此外，风湿性心脏病右房室辗关闭不全发生右侧心力衰竭时可出现食欲减退、腹胀、恶心等消化道淤血症状，一般不会发生晕厥。患者心率90次/分，也基本排除病态窦房综合征或三度房室传导阻滞等缓慢性心律失常。2.通过上述检查能够确定有无心律失常，尤其是室性心动过速(VT)或心室颤动(VF),同时确定心脏结构或心肌组织有无异常，并排除缓慢性心律失常.4.该患者诊断为AVRC/D,临床上有反复心悸、晕厥史2个月，动态心电图提示频发室性期前收缩，短阵室性心动过速。胺碘酮和B受体阻滞药可能减少室性期前收缩及短阵室性心动过速的发生，但它们均不能有效预防AVRC/D患者猝死。虽然导管射频消融术(radiofrequencycatheterablation,RFCA)在短期内有效防止室性心动过速的发生，但复发率很高，1、2及3年复发率分别为54%、75%、91%,这可能与ARVC/D是一个逐渐发展的疾病且病灶并不局限在某一点有关。口前建议明确诊断ARVC/D伴有VT的患者优先选择ICD(implantablecardiacdefibrillator)作为一线治疗方案，因为它能够有效防止猝死。而RFCA仅作为ICD的辅助治疗或减少VT发作的一种姑息性手术，尤其适用于那些使用了1年或1年以上抗心律失常药物而不能阻止VT发作的患者。心脏移植主要作为反复发作性的难治性室性心动过速和顽固性慢性心力衰竭患者的最后选择。基因治疗可以延缓或者终止ARVC/D的自然病程，从本质上根治疾病及改善预后，但其付诸于临床尚为时过早。5.ARVC/D的病理组织特征：不会发生明显心肌组织坏死，其心肌纤维的减少主要由于心肌细胞的凋亡所致；也不会出现显著的心肌细胞肥大；其他4条均符合其病理组织特征。6.在ARVC/D患者中，病变较少或不累及室间隔，故取材室间隔的活检结果阴性尚不能排除ARVC/D。其他5条均符入口。.高血压的非药物治疗方式包括A.每日食盐量不超过2gB.减少脂肪摄入，多吃蔬菜水果JC.限制饮酒VD.减轻体重-JE.以上均是解析：36.患者男，80岁，因”间断胸痛1年半，喘憋1年，加重1个月”就诊.患者1年半前无明显诱因出现左侧胸痛，与活动、情绪、进食无明显关系，多为左胸部点状刺痛，部位不固定，无放射痛，持续数分钟至1〜2h不等，可自行缓解，未予诊治。1年前"感冒”后出现喘憋，不能平卧就诊，给予利尿、扩血管、强心治疗，并予呼吸机辅助通气，患者症状渐好转，脱离呼吸机。此后患者活动耐量小，轻度活动即出现胸闷、喘憋，休息后好转。1个月前患者喘憋再次加重，活动受限，有时在静息状态发作胸闷、气短，夜间不能平卧，收入院。既往史：发现心尖部病理性杂音50年，慢性阻塞性肺疾病病史30年，血脂异常9年，2型糖尿病病史6年，持续性心房颤动1年半；1年前发现脑卒中，近期间断有头晕症状。查体：T36℃,P75次/分，R30次/分，BP90/60mmHg;BMI=16.6kg/m；意识清楚，半卧位；颈静脉充盈；双肺可闻及多量中小湿啰音；心尖部可触及收缩期震颤，心界向左下扩大，HR95次/分，律不齐，第1心音强弱不等，左房室耨区可闻及4/6级收缩期杂音，性质粗糙，向胸骨旁传导，心尖部收缩期杂音向左腋下传导，性质柔和；肝、脾不大，肝颈静脉回流征（-）；双下肢无水肿。（提示：静态心肌显像：左心室下壁和后壁心肌梗死或严重缺血。冠状动脉造影：3支血管病变，左主干开口斑块浸润，前降支（LAD）近段狭窄90%,回旋支的高位钝缘支近段闭塞，右冠状动脉自近段闭塞，可见前降支至右冠状动脉11〜川级侧支循环，见图141〜图143。肾动脉造影：左、右肾动脉开口狭窄均＞80%〜90%,见图144、图145。）下一步推荐治疗方案为（）A.冠状动脉3支血管PCI术B.冠状动脉旁路移植术（CABG）联合左房室瓣修补术VC.PCI联合左房室瓣修补术D.肾动脉旁路移植术E.肾动脉支架植入术VF.继续药物治疗解析：37.患者男，62岁，经商，因”反复胸闷痛1年，加重1周"就诊。患者1年前无明显原因常突发胸闷痛，位于剑突下，性质难以形容，无放射，持续数分钟后可渐缓解。当地医院多次查心电图、心脏超声、心肌酶等，无明确诊断。近1周活动后症状加重，伴呼吸困难，lOmin后缓解，未服药物，仍可正常工作。既往高血压病史6年，血压最高160/lOOmmHg,不规则服药，血压控制一般。查体：BP142/80mmHg;双肺无干、湿啰音；HR92次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及1/6级舒张期杂音；腹软；双下肢无水肿。实验室检查：cTnl2.5ng/ml,D-二聚体0.05ug/L。ECG：II、HI、aVF导联ST段抬高0.3mV。患者1年前曾尝试戒烟2次，均失败。此次住院诊断为心肌梗死后，帮助该患者戒烟的正确措施有（）A.询问了解以往戒烟失败的原因JB.以清晰、强烈、个体化的态度劝说，鼓励戒烟VC.帮助制订戒烟计划，确定目标戒烟日，告知亲朋好友，寻求理解和支持VD.出现戒断症状时给予鼓励，但不辅以戒烟药物E.采用逐渐减少吸烟支数/d,以摆脱烟草依赖F.戒烟后如果体重增加，建议控制饮食，增加运动量，尽可能避免用食物取代对烟草的渴望VG.不断给予鼓励，强调戒烟能获得的好处，同时开合适的药方，或看戒烟门诊专家VH.吸低焦油/低烟碱卷烟或其他形式的烟草，如无烟烟草、雪茄和烟斗I.盐酸安非他酮和烟碱制剂（口否糖、贴片、吸入剂）、可乐定、伐尼克兰等可以减轻戒断症状，增加戒烟成功率V解析：4.吸烟者诊断为心肌梗死住院是极好的戒烟时机，医生应根据患者的具体情况提供恰当的帮助。多数戒烟者仅凭意志力戒烟（干戒）很难克服戒断症状，结果造成复吸，应推荐辅以戒烟药物治疗。采用逐渐减少吸烟支数/d或吸低焦油/低烟碱卷烟等方法，不能提高戒烟成功率。38.患者男，68岁，因”活动后胸痛1个月，频发伴大汗2d”就诊。患者每于快步行走及上楼梯时出现胸痛，休息后可缓解。近2d休息时也有胸痛发作，持续lOmin,伴出汗及胸闷，含服硝酸甘油后胸痛可逐渐缓解。既往有吸烟及饮酒史，有糖尿病病史5年，高血压病史3年，平素服用药物治疗。查体：P55次/分，BP138/85mmHg;心、肺无异常。胸痛发作时心电图V〜V导联ST段压低0.2〜0.3mV,胸痛缓解后心电图正常。（提示：冠状动脉造影：LAD近段狭窄90%,累及LAD开口及LM末端，LCX开口狭窄50%,RCA中段节段性狭窄70%.）下一步选择血运重建治疗策略比较合理的方法是（）A.首先应用IVUS评估病变情况VB.应用SYNTAX评分系统进行危险分层，再决定治疗策略VC.LCX、LAD及LM病变处分别植入支架D.先处理左冠状动脉病变，再处理右冠状动脉病变E.CABGF.药物保守治疗解析：3.造影结果提示左主干分叉病变合并右冠状动脉病变，对于该类患者血运重建治疗策略的选择，应当给予充分评估，包括病变和病情的评估，来合理选择治疗策略。.患者男，15岁，因”反复发作性心悸、晕厥2个月”就诊。多在运动时发生，不伴胸闷、气促。平素身体健康状况一般，时有感冒发热，但治疗几天后症状缓解。否认高血压及糖尿病病史，无烟酒嗜好。家族中有一位叔叔及一位哥哥猝死家中。查体：T36.5D,BP110/70mmHg;皮肤黏膜无黄染及出血点，颈静脉无充盈；双肺呼吸音清，无干、湿啰音；心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线外0.5cm,心界向左扩大，HR90次/分，期前收缩6次/分，剑突部偏左可闻及2/6级收缩期杂音，呈吹风样，柔和，不传导；腹软，无压痛，肝、脾未触及；双下肢无水肿。入院后查血、尿常规、血生化、心肌能及肌钙蛋白均无异常。根据上述病史特点，为进一步确诊，患者须检查（）A.心电图VB.24h动态心电图VC.超声心动图7D.胸部X线片4E.心脏MRIVF.心室晚电位V解析：二、A1/A2题型（总题数：60,分数：60.60）.顽固性高血压是指（）A.联用两种以上降压药正规治疗1个月，血压无明显下降B.联用两种以上降压药正规治疗2个月，血压无明显下降C.联用三种以上降压药正规治疗1个月，血压无明显下降VD.联用三种以上降压药正规治疗2个月，血压无明显下降E.联用三种以上降压药正规治疗3个月，血压无明显下降解析：.关于一般房颤的叙述，下列哪项不正确A.心室率多在350~600次/分VB.心室率快时可伴有脉搏短细C.持久房颤易发生动脉栓塞D.心室搏动快而不规则E.第一心音常强弱不等解析：42.下列哪一项心律失常可作为诊断器质性心脏病的依据A.室性早搏B.房性早搏C.二度I型房室传导阻滞D.不完全右束支传导阻滞E.以上都不是V解析：43.病历摘要：男性，70岁，高血压病史20年，间断头晕10年。查体血压160/80mmHg,听诊主脉瓣区第二音减弱，可闻及3/6级收缩期杂音，稍粗糙，向颈部传导。患者心脏杂音最可能是由于A.风湿性主动脉瓣狭窄B.退行性主动脉瓣狭窄VC.风湿性主动脉瓣关闭不全D.退行性主动脉瓣关闭不全E.梅毒性主动脉瓣狭窄解析：44.病历摘要：男性，35岁，突起心悸、胸闷4小时，焦虑不安，急诊心电图检查示心房颤动。病人心尖区有舒张期隆隆样杂音，心室率明显增快。经超声心动图检杳，病人左心房直径4.7cm。治疗首选方法是A.立即电复律B.控制心室率JC.药物复律D.应用毛花甘丙E.抗凝治疗解析：.病历摘要：一高血压患者，48岁，突起左胸撕裂性剧痛，晕厥，一侧上肢脉搏消失。该病例诊断为A.急性心肌梗死B.脑出血C.主动脉夹层动脉瘤破裂VD.肺栓塞E.高血压危象解析：.患者男，49岁，因"查体发现血糖增高2d”就诊。既往无高血压、冠心病等病史。嗜酒，饮白酒250〜400ml/d。入院后经葡葡糖耐量试验等检查确诊为2型糖尿病，并给予降糖药物治疗。血脂如下：总胆固醇6.9nunol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.Immol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.Immol/L,甘油三酯6.2mmo】/L。针对该患者的血脂异常，除了强化生活方式干预、戒酒之外，还应选用的治疗药物为（）A.暂不应用调脂药物，4周后根据血脂变化情况再决定是否用药B.阿托伐他汀20mg,1次/dC.依折麦布10mg,1次/dD.非诺贝特200mg,1次/dVE.n-3多不饱和脂肪酸500mg,3次/dF.阿托伐他汀20mg,1次/d;依折麦布10mg,1次/d解析：1.虽然该患者低密度脂蛋白胆固醇与甘油三酯均增高，但后者属于严重增高(乞5.65mmol/L),发生急性胰腺炎的风险很高。此时的首要治疗目标是尽快将甘油三酯降低至相对安全的水平之下，故应首选降低甘油三酯作用最强的贝特类药物。.女，26岁，血压220/120mmHg,疑为肾动脉狭窄所致。以下哪项最有助于诊断()A.降压药治疗效果不佳B.眼底检杳示视网膜动脉狭窄C.上腹部听到血管杂音VD.尿蛋白(+++),RBC0~5个/HPE.病情发展快、病程短解析：.亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因是A.脑栓塞B.细菌性动脉瘤破裂C.心力衰竭VD.肾衰竭E.脾破裂解析：49.病历摘要：男性，70岁，高血压病史20年，间断头晕10年。查体血压160/80mmHg,听诊主脉瓣区第二音减弱，可闻及3/6级收缩期杂音，稍粗糙，向颈部传导。患者行超声心动图检查最可能的结果是A.右心房扩大B.左心房扩大C.右心室扩大D.左心室扩大E.左房左室扩大V解析：.病历摘要：男性，35岁，突起心悸、胸闷4小时，焦虑不安，急诊心电图检查示心房颤动。病人心尖区有舒张期隆隆样杂音，心室率明显增快。该病例最可能的病因诊断是A.风湿性心脏病VB.冠心病C.心肌病D.先天性心脏病E.病毒性心肌炎解析：.病历摘要：一高血压患者，48岁，突起左胸撕裂性剧痛，晕厥，一侧上肢脉搏消失。患者血压升高达23.9/16.5kPa(180/124mmHg).以下药物何者最适合A.硝普钠B.利尿剂C.B受体阻滞剂VD.钙拮抗剂E.转换酶抑制剂解析：52.患者男，49岁，因“查体发现血糖增高2d”就诊。既往无高血压、冠心病等病史。嗜酒，饮白酒250〜400ml/do入院后经葡萄糖耐量试验等检查确诊为2型糖尿病，并给予降糖药物治疗。血脂如下：总胆固醇6.9nunol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.Immol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.Immol/L,甘油三酯6.2mmol/L（提示：治疗4周后复查血脂：总胆固醇6.7mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.9mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇/L,甘油三酯3.3mmol/L。）下一步的药物治疗应调整为（）A.暂不调整B.非诺贝特减量至100mg,1次/dC.停非诺贝特，改用阿托伐他汀20mg,1次/dVD.停非诺贝特，改用依折麦布10mg,1次/dE.停非诺贝特，改用烟酸缓释片500mg,1次/dF.阿托伐他汀20mg,1次/d;依折麦布10mg,1次/d解析：2.经过非诺贝特治疗后，该患者甘油三酯显著降低，此时应将治疗重点调整为低密度脂蛋白胆固醇达标，故应启动他汀类药物治疗。53.患者女，21岁，未婚，汉族，因”反复晕厥3年余，再次晕厥lh”来诊。患者于3年前路边行走时突然遇见车祸而受惊吓，随之自觉头晕口眩，继而晕倒在地，意识丧失数分钟后自行苏醒，醒后感乏力、虚弱、恶心和头痛，约数小时方完全恢复正常。此后，每年均有类似发作1〜2次，多为炎热季节在十分拥挤的情况下购物或是乘坐拥挤而闷热的公共汽车时发作。lh前，骑自行车跌倒，腿部划伤，看到伤口流血后自觉头晕、恶心，继之晕倒，意识丧失数分钟后苏醒，醒后仍觉头痛、头晕、乏力、出虚汗，即来医院就诊。既往无高血压、糖尿病病史，无饮酒嗜好及药物过敏史。家族中无类似疾病史。查体：T36.5℃,R18次/分，BP102/64mmHg;身高168cm,体重55kg,略显瘦长；意识清楚，对答如流，四肢活动正常；头颈躯干无外伤，右小腿外侧可见一约2cm长纵行伤口，部分划透真皮层，已结血痂：肺部无异常；心脏不大，HR70次/分，律齐，心音正常，无杂音；腹部无异常；生理反射正常，病理反射未引出。实验室检查：空腹血糖5.Immol/L,三酰甘油1.3mmol/L,总胆固醇4.Immol/L,SCr98umol/L,BUN5.8mmol/L1,心电图、超声心动图、颈椎X线片、胸部X线片、颅脑CT、颈动脉超声均无异常。该患者应该考虑的疾病有（）A.脑出血B.脑挫伤C.脑震荡D.急性心肌梗死E.心搏骤停F.快速性室性心律失常G.颈椎病H.神经介导的反射性晕厥综合征V解析：1.患者年轻女性，近3年来反复发作短暂意识丧失，多在惊恐、闷热拥挤和嘈杂环境下发作，每次发作数分钟即自行苏醒，不伴肢体运动障碍和智力减退。此次发作的情况是，摔倒下肢外伤出血，患者见血后惊恐而发生意识丧失，数分钟后自行恢复。根据以上发作特点，符合晕厥以突然意识丧失，短时间又能自行恢复为主要表现的临床综合征定义。晕厥是临床常见的医学问题，占急诊就诊患者的1%和住院患者的6%。有过1次晕厥者，通常会在今后的数年中反复发作。晕厥的发病机制为短暂而自限性的低血压所导致的大脑皮质低灌注状态。晕厥的常见病因有：①神经介导的反射性晕厥综合征：②直立性晕厥：③心律失常相关性晕厥；④器质性心脏病或肺源性心脏病相关晕厥；⑤脑血管疾病相关晕厥等。54.高血压患者，男，58岁，突起心悸、气促，咳粉红色泡沫痰。查体血压200/124mmHg,心率130次/分,首选下列哪种药物（）A.肾上腺皮质激素B.尼群地平口服筑甲丙脯酸D.含服硝苯地平VE.静滴维拉帕米解析：.以按压颈动脉窦法治疗室上性心动过速，下列哪项不正确A.老年人宜用此法VB.左、右两侧轮流按压C.取胸锁乳突肌前缘平甲状软骨上缘搏动处按压D.每次按压时间不超过10'15秒E.听到心率减慢立即停压解析：.患者女，45岁，胸骨左缘第3肋间闻及舒张期高调叹气样递减型杂音，心尖部闻及舒张中晚期隆隆样杂音。最可能的诊断是A.二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全VE.心房黏液瘤解析：.病历摘要：男性，70岁，高血压病史20年，间断头晕10年。查体血压160/80mniHg,听诊主脉瓣区第二音减弱，可闻及3/6级收缩期杂音，稍粗糙，向颈部传导。此患者合理的治疗是A.洋地黄制剂B.大剂量利尿剂C.预防性应用III类抗心律失常药物P受体阻滞剂VE.镇静剂解析：58.病历摘要：女性，65岁，高血压史8年，因紧张、劳累，出现头痛、焦虑、恶心欲吐、烦躁不安、心悸、多汗、面色苍白、间或潮红、视力模糊，血压260/120mmHg,心率120次/分，两肺底湿性啰音。此时诊断为A.恶性高血压B.高血压危象VC.高血压脑病D.肾性高血压E.老年人高血压解析:59.病历摘要：一高血压患者，48岁，突起左胸撕裂性剧痛，晕厥，一侧上肢脉搏消失。此时行超声心动图检查，肯定会有下列何种异常A.主动脉增宽＞42mmVB.室间隔与左室后壁区对称肥厚C.室壁运动减弱D.二尖瓣开放受限E.左房肿块影解析：60.患者男，49岁，因"查体发现血糖增高2d”就诊。既往无高血压、冠心病等病史。嗜酒，饮白酒250〜400ml/do入院后经葡萄糖耐量试验等检杳确诊为2型糖尿病，并给予降糖药物治疗。血脂如下：总胆固醇6.9mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.Immol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.Immol/L,甘油三酯6.2mmol/L。该患者低密度脂蛋白胆固醇的目标值应为（）4.14mmol/L3.37mmol/L2.59mmol/LV2.07mmol/L1.8mmol/L1.6mmol/L解析：3.该患者诊为2型糖尿病，不伴有其他靶器官损害，故在血脂异常危险分层中属于高危，其低密度脂蛋白胆固醇目标值应为2.59mmol/L.61.患者女，75岁。心悸6年，偶有气短。既往患高血压、糖尿病病史，5年前有消化性溃疡病史。查体：BP150/80mmHg;双肺呼吸音清，无啰音；HR96次/分，律不齐，无杂音。ECG：心房颤动，HR104次/分。UCG:左心房扩大，余房室内径正常，LVEF=60%。（提示：该患者口服华法林治疗中，近期出现晕厥，动态心电图检查，心房颤动合并长间歇5.2s,准备植入心脏起搏器。）该患者在国术期合理的抗栓治疗为（）A.停服华法林1周后行心脏起搏器植入术B.停服华法林，肌内注射维生素K后行心脏起搏器植入术C.不停用华法林，心脏起搏器植入术中注意止血D.停服华法林3〜5d,监测INR1.5,行心脏起搏器植入术VE.停服华法林3〜5d,监测INR1.8,行心脏起搏器植入术F.停服华法林后皮下注射低分子量肝素，行心脏起搏器植入术解析：3.目前ESC指南推荐，外科手术术前INR应低于