宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断课件

宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断

宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断

一般将QRS波间期≥0.12s、频率＞100bpm的心动过速称之为宽QRS波心动过速〔wideQRSwavetachycardia〕,它是临床上最常见的心血管急症，可由不同原因引起：1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎；2.药物中毒、电解质紊乱等；3.也可见于正常人。WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不同，诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中约10%是室上性。一般将QRS波间期≥0.12s、频率＞100bpm的心动过诊断与鉴别诊断步骤和方法〔一〕病史及临床表现1.既往无器质性心脏病史而反复发作的WRT，特别是年轻人多提示为SVT〔室上性心动过速〕或预激；有器质性心脏病史，特别是OMI〔陈旧性心肌堵塞〕患者应首先考虑VT〔室性心动过速〕。值得提出的是VT可见于正常人。诊断与鉴别诊断步骤和方法〔一〕病史及临床表现诊断与鉴别诊断步骤和方法〔一〕病史及临床表现2.WRT发作时临床表现好对血流动力学影响小者支持SVT;个别SVT也可有严重血流动力学障碍，但极少引起意识丧失。反之假设发作时有严重血流动力学障碍、血压下降明显、甚至发生意识障碍者多为VT。诊断与鉴别诊断步骤和方法〔一〕病史及临床表现诊断与鉴别诊断步骤和方法〔一〕病史及临床表现3.SVT听诊心音常是恒定的；VT第一、第二心音强度均可有变化，并可有心音分裂。系房室别离所致。诊断与鉴别诊断步骤和方法〔一〕病史及临床表现宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断课件图一腺苷或ATP对WQRST的鉴别WQRST腺苷或ATP静注

心动过速终止 暂时性房室阻滞无反响

AVRT AFAf VTAVNRT自律性房速SNRTIART自律性房速运动诱发的非器质性VT图一腺苷或ATP对WQRST的鉴别

宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断

〔三〕心电图诊断和鉴别Brugada四步法Antunes三步法Vereckei四步法—2007Vereckei方案2—2021

宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断

〔三〕心电图诊断和鉴别

Brugada四步法Brugada四步法Brugada四步法第一步:观察全部胸前导联的QRS波图形，假设无一个导联呈RS型,判断为室速,否那么进展下一步Brugada四步法第一步:观察全部胸前导联的QRS波图Brugada四步法

第二步:任一胸导RS间距(R波的起点至S波波谷)>100ms者，判为室速，否那么进展下一步Brugada四步法Brugada四步法第三步:有无房室别离，有房室别离者为室速，否那么进展下一步Brugada四步法第三步:有无房室别离，有房室别离者为室速Brugada四步法第四步:V1、V6导QRS形态支持室速，其特征为:

-如呈RBBB，V1呈R,QR,RS型；前耳较大的左兔耳征；V6呈QS、QR或RS型，R/S<1-如呈LBBB，V1或V2的R波时间>30ms；S波前支钝挫，RS间期>60ms;V6呈RS或QR型，R/S<1Brugada四步法第四步:V1、V6导QRS形态支持Brugada四步法注意：Brugada四步法只适用于VT与SVT伴差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于SVT伴旁道前传的鉴别，需要Antunes三步法Brugada四步法注意：

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〔三〕心电图诊断和鉴别Brugada四步法Antunes三步法Vereckei四步法—2007Vereckei方案2—2021

宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断

〔三〕心电图诊断和鉴别室速的诊断和鉴别诊断--Antunes三步法Antunes三步法：室速与室上速伴旁道前传的鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断--Antunes三步法Antunes三

宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断

〔三〕心电图诊断和鉴别Brugada四步法Antunes三步法Vereckei方案1—2007Vereckei方案2—2021#

VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.Applicationofanewalgorithminthedifferential

diagnosisofwideQRScomplextachycardia.EurHeartJ.2007;28:589-600.

宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断

〔三〕心电图诊断和鉴别#室速的诊断和鉴别诊断--Vereckei方案1Vi/Vt：同导联一双相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)的电压变化之比室速的诊断和鉴别诊断--Vereckei方案1Vi/Vt：同Vereckei方案1Vi、Vt的测量：Vi的测量：QRS波起始后40ms做垂线，其与QRS波交点的幅度值〔mv〕为Vi。Vt的测量：QRS波终点倒计40ms做垂线，其与QRS波交点的幅度值〔mv〕为Vt。Vereckei方案1Vi、Vt的测量：Vereckei方案1Vereckei方案1

Vereckei方案1的实际运用未见房室分离，故进入下一步的aVR标准,可见该导起始波形为“R〞波VTVereckei方案1的实际运用未见房室分

Vereckei方案1的实际运用未见房室别离，aVR波起始也非“R〞波,不符合任何BBB表现，故第三步诊断：VTVereckei方案1的实际运用未见房室别离，aVR波起

Vereckei方案1的实际运用按Brugada法,胸导有RS,第二步，V3可见RS>100ms,(110ms),诊为VT。然而，按新四步法，前三步均步支持VT,第四步Vi/Vt>1，诊为SVT。心内电生理证实为SVTVereckei方案1的实际运用按Brugada法,胸导Vereckei方案1和Brugada四步法比较Vereckei方案1和Brugada四步法比较

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〔三〕心电图诊断和鉴别Brugada四步法Antunes三步法Vereckei方案1—2007Vereckei方案2—2021#

VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.HeartRhythm2008;5:89-98

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〔三〕心电图诊断和鉴别#Vereckei方案2—avR单导联诊断aVR导联起始R波起始r波或q波＞40ms起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫Vi/Vt≤1诊断室速诊断室上速否否否是是是否是Vereckei方案2—avR单导联诊断aVR导联起始R波Vereckei方案2第一步QRS波起始波为R波Vereckei方案2第一步QRS波起始波为R波Vereckei方案2第二步：QRS波起始r或q波＞40msVereckei方案2第二步：QRS波起始r或q波＞40msVereckei方案2第三步：QRS波起始部有顿挫Vereckei方案2第三步：QRS波起始部有顿挫Vereckei方案2第四步：Vi/Vt≤1Vereckei方案2第四步：Vi/Vt≤1Vereckei方案2Vereckei方案2室性早搏的定位诊断第一步：定左右

第二步：定上下室性早搏的定位诊断第一步：定左右室性早搏的定位诊断--定左右

右室导联(V1-V3)

QRS(RBBB)

左室

QRS(LBBB)右室室性早搏的定位诊断--定左右右室导联(V1-V3)室性早搏的定位诊断--定上下

下壁导联(II、III、AVF)QRS流出道I心尖部QRSI基底部

QRS流出道与心尖部之间｛室性早搏的定位诊断--定上下下壁导联(II、III、AVF右室流出道室速体表图例如右室流出道室速体表图例如

室速的临床分类

室速的临床分类

治疗一、持续性单形性室速

血流动力学稳定血流动力学不稳定

胺碘酮或利多卡因直流电转复200J无效200J

直流电转复360J配合药物治疗一、持治疗二、特发性室速或短联律间期多形性室速：前者对腺苷、ATP、异搏定有效；后者对异搏定有效。治疗二、特发性室速或短联律间期多形性室速：前者对腺苷、ATP治疗三、双向性室速：多为低钾、洋地黄中毒引起，补钾、纠正洋地黄中毒，可用利多卡因。治疗三、双向性室速：多为低钾、洋地黄中毒引起，补治疗四、尖端扭转室速〔Tdp〕：1.间歇依赖性Tdp：补钾、补镁，静点异丙肾上腺素〔2---10ug/min〕，使心室率维持在100---120次/分。2.肾上腺素依赖性Tdp：首选心得安〔1---3mg〕或倍他乐克〔5--15mg〕静推。治疗四、尖端扭转室速〔Tdp〕：强调1.对无器质性心脏病和血流动力学稳定的WRT可选用普罗帕酮、普鲁卡因胺、索他洛尔。2.对左室功能损害或有心衰征象者，胺碘酮最平安。3.对血流动力学稳定、诊断为室上速者，那么按窄QRS波心动过速处理。强调强调4.经旁道前传的WRT可按室上速处理，但不能使用影响房室结传导的药物。5.对不规那么的WRT〔AF合并预激〕建议电转复。6.无论是室速还是室上速，假设血流动力学不稳定，最有效的治疗方法是电转复。7.钙拮抗剂尤其异搏定较易引起病症性低血压。强调感谢您的关注感谢您的关注宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断

宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断

一般将QRS波间期≥0.12s、频率＞100bpm的心动过速称之为宽QRS波心动过速〔wideQRSwavetachycardia〕,它是临床上最常见的心血管急症，可由不同原因引起：1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎；2.药物中毒、电解质紊乱等；3.也可见于正常人。WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不同，诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中约10%是室上性。一般将QRS波间期≥0.12s、频率＞100bpm的心动过诊断与鉴别诊断步骤和方法〔一〕病史及临床表现1.既往无器质性心脏病史而反复发作的WRT，特别是年轻人多提示为SVT〔室上性心动过速〕或预激；有器质性心脏病史，特别是OMI〔陈旧性心肌堵塞〕患者应首先考虑VT〔室性心动过速〕。值得提出的是VT可见于正常人。诊断与鉴别诊断步骤和方法〔一〕病史及临床表现诊断与鉴别诊断步骤和方法〔一〕病史及临床表现2.WRT发作时临床表现好对血流动力学影响小者支持SVT;个别SVT也可有严重血流动力学障碍，但极少引起意识丧失。反之假设发作时有严重血流动力学障碍、血压下降明显、甚至发生意识障碍者多为VT。诊断与鉴别诊断步骤和方法〔一〕病史及临床表现诊断与鉴别诊断步骤和方法〔一〕病史及临床表现3.SVT听诊心音常是恒定的；VT第一、第二心音强度均可有变化，并可有心音分裂。系房室别离所致。诊断与鉴别诊断步骤和方法〔一〕病史及临床表现宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断课件图一腺苷或ATP对WQRST的鉴别WQRST腺苷或ATP静注

心动过速终止 暂时性房室阻滞无反响

AVRT AFAf VTAVNRT自律性房速SNRTIART自律性房速运动诱发的非器质性VT图一腺苷或ATP对WQRST的鉴别

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〔三〕心电图诊断和鉴别Brugada四步法Antunes三步法Vereckei四步法—2007Vereckei方案2—2021

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〔三〕心电图诊断和鉴别

Brugada四步法Brugada四步法Brugada四步法第一步:观察全部胸前导联的QRS波图形，假设无一个导联呈RS型,判断为室速,否那么进展下一步Brugada四步法第一步:观察全部胸前导联的QRS波图Brugada四步法

第二步:任一胸导RS间距(R波的起点至S波波谷)>100ms者，判为室速，否那么进展下一步Brugada四步法Brugada四步法第三步:有无房室别离，有房室别离者为室速，否那么进展下一步Brugada四步法第三步:有无房室别离，有房室别离者为室速Brugada四步法第四步:V1、V6导QRS形态支持室速，其特征为:

-如呈RBBB，V1呈R,QR,RS型；前耳较大的左兔耳征；V6呈QS、QR或RS型，R/S<1-如呈LBBB，V1或V2的R波时间>30ms；S波前支钝挫，RS间期>60ms;V6呈RS或QR型，R/S<1Brugada四步法第四步:V1、V6导QRS形态支持Brugada四步法注意：Brugada四步法只适用于VT与SVT伴差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于SVT伴旁道前传的鉴别，需要Antunes三步法Brugada四步法注意：

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〔三〕心电图诊断和鉴别Brugada四步法Antunes三步法Vereckei四步法—2007Vereckei方案2—2021

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〔三〕心电图诊断和鉴别室速的诊断和鉴别诊断--Antunes三步法Antunes三步法：室速与室上速伴旁道前传的鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断--Antunes三步法Antunes三

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〔三〕心电图诊断和鉴别Brugada四步法Antunes三步法Vereckei方案1—2007Vereckei方案2—2021#

VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.Applicationofanewalgorithminthedifferential

diagnosisofwideQRScomplextachycardia.EurHeartJ.2007;28:589-600.

宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断

〔三〕心电图诊断和鉴别#室速的诊断和鉴别诊断--Vereckei方案1Vi/Vt：同导联一双相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)的电压变化之比室速的诊断和鉴别诊断--Vereckei方案1Vi/Vt：同Vereckei方案1Vi、Vt的测量：Vi的测量：QRS波起始后40ms做垂线，其与QRS波交点的幅度值〔mv〕为Vi。Vt的测量：QRS波终点倒计40ms做垂线，其与QRS波交点的幅度值〔mv〕为Vt。Vereckei方案1Vi、Vt的测量：Vereckei方案1Vereckei方案1

Vereckei方案1的实际运用未见房室分离，故进入下一步的aVR标准,可见该导起始波形为“R〞波VTVereckei方案1的实际运用未见房室分

Vereckei方案1的实际运用未见房室别离，aVR波起始也非“R〞波,不符合任何BBB表现，故第三步诊断：VTVereckei方案1的实际运用未见房室别离，aVR波起

Vereckei方案1的实际运用按Brugada法,胸导有RS,第二步，V3可见RS>100ms,(110ms),诊为VT。然而，按新四步法，前三步均步支持VT,第四步Vi/Vt>1，诊为SVT。心内电生理证实为SVTVereckei方案1的实际运用按Brugada法,胸导Vereckei方案1和Brugada四步法比较Vereckei方案1和Brugada四步法比较

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〔三〕心电图诊断和鉴别Brugada四步法Antunes三步法Vereckei方案1—2007Vereckei方案2—2021#

VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.HeartRhythm2008;5:89-98

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〔三〕心电图诊断和鉴别#Vereckei方案2—avR单导联诊断aVR导联起始R波起始r波或q波＞40ms起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫Vi/Vt≤1诊断室速诊断室上速否否否是是是否是Vereckei方案2—avR单导联诊断aVR导联起始R波Vereckei方案2第一步QRS波起始波为R波Vereckei方案2第一步QRS波起始波为R波Vereckei方案2第二步：QRS波起始r或q波＞40msVereckei方案2第二步：QRS波起始r或q波＞40msVereckei方案2第三步：QRS波起始部有顿挫Vereckei方案2第三步：QRS波起始部有顿挫Vereckei方案2第四步：Vi/Vt≤1Vereckei方案2第四步：Vi/Vt≤1Vereckei方案2Vereckei方案2室性早搏的定位诊断第一步：定左右

第二步：定上下室性早搏的定位诊断第一步：定左右室性早搏的定位诊断--定左右

右室导联(V1-V3)

QRS(RBBB)

左室

QRS(LBBB)右室室性早搏的定位诊断--定左右右室导联(V1-V3)室性早搏的定位诊断--定上下

下壁导联(II、III、AVF)QRS流出道I心尖部QRSI基底部

QRS流出道与心尖部之间｛室性早搏的定位诊断--定上下下壁导联(II、III、AVF右室流出道室速体表图例如右室流出道室速体表图例如

室速的临床分类

室速的临床分类

治疗一、持续性单形性室速