结石年会-专家讲座龙

2016年9月输尿管软镜术安全性的探讨邵阳市中心医院泌尿外科龙永福

一、背景

一、背景资料

近年来，逆行输尿管软镜术（RIRS）以其微创、成功率高、应用范围广、预后良好和治疗时间短等优势，受到各地区泌尿外科医患的重视。但是随着软镜手术开展的普及，一些并发症的凸显，也给广大泌尿外科医患群体带来困扰。一、背景一、背景RIRS术主要适用于以下范围：

诊断：1、不明原因的上尿路来源血尿2、影像学上的充盈缺损3、尿道膀胱镜检发现单侧或双侧上尿量血尿同时尿细胞学检查异常4、不明原因的输尿管或漏斗部狭窄[1]。

[1]杨嗣星,熊云鹤.软性输尿管镜术在上尿路来源血尿诊断和治疗中的意义[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志,2016,02:65-67.一、背景RIRS术主要适用于以下范围：治疗：1、输尿管软镜碎石术（f-URL）：1、输尿管上段结石2cm以下的肾结石标准治疗方式之一：对于<2cm肾结石，f-URL的结石清除率仅略低于标准PCNL，但高于mini-PCNL和micro-PCNL，而且手术并发症明显低于PCNL[2]。对PCNL术后残石，及软镜联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石，f-URL也是可选择方式之一。

对于肾结石直径>2.0cm的特殊病例，f-URL可作为一种替代治疗，推荐分期手术[3]。[2]DeSB,AutorinoR,KimFJ,etal.Percutaneousnephrolithotomyversusretrogradeintrarenalsurgery:asystematicreviewandmeta-analysis[J].EurUrol,2015,67(1):125-137.[3]BaderMJ,GratzkeC,WaltherS,etal.Efficacyofretrogradeureteropyeloscopicholmiumlaserlithotripsyforintrarenalcalculi>2cm[J].UrolRes,2010,38(5):397-402.

一、背景RIRS术主要适用于以下范围：治疗：2、软镜钬激光内切开引流治疗肾盂旁囊肿

3、软镜治疗输尿管、肾内狭窄4、对于低风险的上尿路上皮癌如单发、表浅，<1cm的肿瘤可行软镜钬激光肿瘤融蚀术[4]

[4]YakoubiR,AutorinoR,LaydnerH,etal.Initiallaboratoryexperiencewithanovelultrasoundprobeforstandardandsingle-portrobotickidneysurgery:increasingconsolesurgeonautonomyandminimizinginstrumentclashing.[J].InternationalJournalofMedicalRobotics&ComputerAssistedSurgery,2012,8(2):201-5.一、背景任何手术方式安全只是相对的RIRS主要的并发症：术后感染：3.4～10%（尿源性脓毒症:0～4.5%）[5]输尿管肌层损伤：13.3％[6]输尿管狭窄：1.4%[6]术中术后大出血：<1%术中水中毒术后输尿管石街，肾周血肿、积液脓毒血症为严重手术并发症之一，一旦发展到严重脓毒血症或感染性休克死亡率可以高达20%以上。出血丢肾、感染要命！

[5]delaRosetteJ，DenstedtJ，GeavleteP，etal．Theclinicalresearchofficeoftheendourologicalsocietyureteroscopyglobalstudy:indications，complications，andesin11885patients［J］．JEndourol，2014，28:131－139．[6]TaieK,JasemiM,KhazaeliD,FatholahiA.Prevalenceandmanagementofcomplicationsofureteroscopy:Asevenyearexperiencewithintroductionofanewmaneuvertopreventureteralavulsion[J].UrolJ,2012,9:356-360.二、影响安全因素

二、影响安全因素术前病例选择病人准备术中上鞘、上镜术中操作术后常规处理针对性处理二、影响安全因素三、策略

三、策略三、策略

1、术前准备术前患者评估：鉴别高危人群、提前干预女性、老年人、糖尿病患者、免疫力低下患者及长期使用激素的患者均是尿路感染及腔内手术术后感染的高危人群[7]。病史采集：患侧泌尿系结石手术史、术前有无双J管留置、近期因结石发热病史。有无肾脏解剖畸形、结石最大直径及位置、肾下盏结石IPA夹角，结石硬度（CT值）。[7]MartovA,GravasS,RadfarMH,etal.Post-operativeinfectionratesinpatientswithanegativebaselineurinecultureundergoingureteroscopicstoneremoval:amatchedcasecontrolanalysisonantibioticprophylaxisfromtheCROESURSglobalstudy.JournalofEndourology.2014三、策略

1、术前准备术前准备：

常规完善中段尿培养检查，对于使用抗生素后留置的尿标本，可将1ml尿液在血培养瓶内“养”48小时再送检，可明显提高阳性检出率尿培养阳性患者，选用敏感抗生素治疗，直至尿培养阴性。尿培养阴性患者，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。

结石梗阻致肾功能不全、尿源性感染患者，术前留置DJ管，待肾功能好转、感染控制后再行手术。三、策略

1、术前准备术前准备：

2014年EAU指南并不提倡对每位行RIRS的患者术前常规留置双Ｊ管[9]。研究显示8%～10%患者在RIRS术中会由于输尿管开口较小导致UAS置入失败或输尿管镜进镜失败，这类患者通常需留置一段时间双J管后择期再行RIRS处理结石。可见大多数患者通过一期RIRS是可以成功处理结石的，而术前常规留置双J管的做法，可能带给约90%患者因支架管引起相关下尿路不适症状、感染的风险，延长治疗过程。术前是否留置DJ管，要视情况而定，对于早期开展RIRS术者，还是建议术前留置DJ管2周，能明显提高置鞘成功率，减少并发症[10]。[9]TurkC,KnollT,PetrikA,etal.Guidelinesonurolithiasis.EAUguidelines.2014[10]曾国华,朱玮,钟文.浅谈关于输尿管软镜术几个有争议的问题[J].临床泌尿外科杂志,2014,12:1041-1044三、策略

2、术中操作上鞘

输尿管鞘的选择：输尿管软镜术并非必需放置通道鞘，但通道鞘使软镜进人输尿管变得方便，增加手术的成功率，减少并发症。同时也有助于更好地维持肾盂内的灌注压。术中要根据患者本身输尿管的粗细和患者的身高（输尿管的长度）来选择合适的通道鞘。临床上我们最常用的是：

成年男性：长45cm，F12-14

成年女性：长35cm，F12-14三、策略

2、术中操作上鞘及上镜

上鞘前行输尿管硬镜检查，了解膀胱内有无病变、输尿管开口喷尿情况、及有无输尿管狭窄、严重扭曲、新生物等情况。

留置导丝，沿导丝同轴进鞘，进鞘误深，以免内芯损伤肾实质。忌强行进鞘。推荐在X线监视下放置UAS[11]。鞘的前端距UPJ1-2CM

输尿管直径纤细的患者，如结石体积较小或仅行软镜镜检，也可裸镜上镜[11]。

对输尿管狭窄无法置入UAS者，应留置DJ管2周以上被动扩张，或行球囊主动扩张后，再手术。[11]中华医学会泌尿外科分会，中华泌尿结石联盟.软性输尿管软镜中国专家共识[J],中华泌尿外科杂志,2016.08:561-565三、策略

2、术中操作术中检查

：

进镜后检查肾盂及肾内各盏，不遗漏结石及其他病变。见脓就停[12]

肾盂尿浑浊、结石附着“脓苔”、结石呈“鸟粪样”等术中有感染迹象者，及早控制手术时间并及时加强抗感染治疗[12]。

对于需要行软镜镜检的患者，应注重“零干扰”技术。即输尿管硬镜直视下将导丝盘区在肾盂内，防止导丝引发血尿；控制UAS深度；若输尿管直径较细，无法置入UAS，可尝试裸镜镜检，以避免被动扩张后DJ管对肾盂壁的刺激，干扰诊断。[12]高小峰,张威,彭泳涵,李凌,施晓磊,刘敏,孙颖浩.输尿管软镜碎石术后SIRS发生的高危因素分析[J].泌尿外科杂志(电子版),2014,04:5-9.三、策略

2、术中操作术中碎石、取石碎石是手段，无石是目的，碎石时间尽量控制在90分钟内[11]。

钬激光能量设置：通过高能量、低频率的激光功率设置（如1.0~1.5J，5~10Hz）可将结石切割成碎块，有利于取石篮抓取结石；通过低能量、高频率的激光功率设置（如0.3~0.6J，20~30Hz），可以将结石粉末化，有利于自行排石。对于孤立肾、大体积结石，推荐套石篮尽量多取出结石，必要时分期手术，减少排石负荷。

碎石时可采取头低脚高截石位，对于下盏结石，可采用套石篮移位后再行碎石，提高结石清石率，减少手术时间。[11]中华医学会泌尿外科分会，中华泌尿结石联盟.软性输尿管软镜中国专家共识[J],中华泌尿外科杂志,2016.08:561-565[10]曾国华,朱玮,钟文.浅谈关于输尿管软镜术几个有争议的问题[J].临床泌尿外科杂志,2014,12:1041-1044三、策略

2、术中操作术中灌注

术中低压、低流量灌注，保证视野清楚即可。

常用的灌注方法：

恒流灌注泵或手推注射器灌注，灌注流量控制在25-30ml/min，推荐手推注射器灌注，人工灌注不仅可维持视野清晰，也可同时抽吸用于清除血凝块，产生的瞬间高压也可用于术中改变结石的位置方便碎石[13]。[13]何朝辉,曾国华.输尿管软镜术[J].微创泌尿外科杂志,2013,02:142-145三、策略

2、术中操作肾盂旁囊肿处理囊肿定位：术前完善CTU、或者IVU+增强CT，术中可配合超声定位寻找囊肿。部分囊肿镜下呈“淡蓝色”改变，可帮助定位[11]。

开窗：面积应尽可能大，术毕应将DJ管一端置入囊内。防止术后因引流不畅导致手术效果不佳。[11]中华医学会泌尿外科分会，中华泌尿结石联盟.软性输尿管软镜中国专家共识[J],中华泌尿外科杂志,2016.08:561-565三、策略

2、术中操作上尿路上皮肿瘤处理RIRS术完成上尿路镜检发现尿路上皮肿瘤后，若为单发、表浅、

直径<1cm，且术前检查未发现肿瘤浸润，可行钬激光融蚀术。

钬激光对肿瘤的基底和周围的黏膜进行烧灼，彻底止血以避免术后出血。Wilson[14]认为较高的灌注压力可以破坏粘膜上皮的生物学屏障，并且增加了血液循环系统对灌注液的吸收，从而也增加了肿瘤细胞播散的风险，因此多采用人工灌注，且水压控制在75mmHg以下或流量小于20ml/min。[14]WilsonDJ,ShattuckMC,CookWA.Pyelovenouslymphaticmigrationoftransitionalcellcarcinomafollowingflexibleureterorenoscopy.TheJournalofUrology.2003三、策略

3、术后处理常规处理：

术中留置肾盂尿、结石碎块，常规行细菌培养，有条件可行结石成分分析，指导术后抗生素使用，对预防术后结石复发提供指导。

术后监测BR、PCT等炎症指标，尽早发现术后感染征象，足量、敏感使用抗生素治疗。（术后3小时内白细胞下降，应足够重视，警惕尿源性脓毒症）

术后留置DJ管2周，术后4-12周复查CT、KUB，了解术后效果、DJ管位置、手术清石率，必要时二期碎石。

f-URL患者术后有残石的，1周后开始配合使用物理排石治疗。三、策略

3、术后处理针对性处理：

输尿管损伤：

穿孔、假道：可留置DJ管保守治疗。

黏膜撕脱、套叠：小的撕脱（<0.5cm）可先做保守治疗，较长的撕脱、套叠，甚至输尿管全程断裂，需立刻开放手术处理，视损伤部位、长度采取相应的方法修复[14]。

输尿管狭窄、闭锁：钬激光直接作用于输尿管的黏膜会导致管壁的缺血纤维化引起管壁狭窄甚至闭锁，所以对继发于结石的息肉不要轻易采用激光烧灼。[14]Increasingnumbersofuretericinjuriesaftertheintroductionoflaparoscopicsurgery[J].ScandinavianJournalofUrologyandNephrology.2008(5)

三、策略

3、术后处理针对性处理：

出血：RIRS引起的出血一般都由于导管、导丝和辅助工具损伤黏膜所致，保守治疗多能自行解决。

软镜手术并发大出血的原因主要有：

患者肾脏本身存在基础病变,或曾经手术，或经过多次体外碎石

术中UAS或输尿管镜损伤。

术中灌注压过高。

另外与患者的年龄和相关疾病有关，如高血压，糖尿病，凝血功能障碍，使用抗血小板活性药物等[15]。[15]王洛夫,孙中义,葛成国,万江华,兰卫华,靳风烁.输尿管镜碎石术后肾包膜下血肿危险因素分析[J].临床泌尿外科杂志,2010,03:185-188+191.

三、策略

3、术后处理针对性处理：

出血：术后包膜下血肿形成：出血难以控制可行介入治疗，对于包膜下血肿以保守治疗为主，3-12月内可吸收好转(血肿是细菌良好的培养基，应加强抗感染治疗)。

对已无继续出血，但腰部胀痛不缓解者，血肿难以吸收者，推荐血肿穿刺引流[16]。

[16]JangYB,KangKP,LeeS,etal.Treatmentofsubcapsularhaematoma,acomplicationofextracorporealshockwavelithotripsy(ESWL),bypercutaneousdrainage.NephrologyDialysisTransplantation.2006

三、策略

3、术后处理针对性处理：

尿源性脓毒症：

预警机制：1、术后1小时血单核细胞降低，3小时白细胞下降（钻石时间）。2、术后6小时PCT升高。

三、策略

3、术后处理针对性处理：

尿源性脓毒症：

预警机制：1、术后1小时血单核细胞降低，3小时白细胞下降（钻石时间）。2、术后6小时PCT升高。

三、策略

Sepsis1.0脓毒症：感染+SIRS≥2严重脓毒症：脓毒症合并器官功能障碍感染性休克：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无法逆转的持续低血压SIRS:1.体温>38摄氏度或<36摄氏度2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分或过度通气,PaCO2<32mmHg4.血白细胞计数>12*10~9/L或<4*10~9/L（>12000/μl或<4000/μl或未成熟粒细胞>10%）

。3、术后处理三、策略

Sepsis2.0：Sepsis1.0基础上