临床带教糖尿病急慢性并发症课件

糖尿病急慢性并发症

2014.8.14糖尿病急慢性并发症1第一课时：糖尿病急性并发症第一课时：2糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗透压综合征（HHS）乳酸酸中毒糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒3CaseHistoryA19-year-oldfemalepatientwasbroughtintothecasualtydepartmentinanirritableandsemicomatosestate.ShehadnoimportantpastmedicalhistorybutherparentsstatedthatshehadbeentreatedbyherGPforaurinaryinfectionwithantibioticssomefivedaysearlier.Sincethen,shehadbecomeprogressivelyworse.Shehadbeengoingtothetoiletfrequently(whichhadbeenputdowntotheurinaryinfection)andhadbeenfeverishandanorexic.Inthepast24hoursshehadbegunvomitingandcomplainedofquitesevereabdominalpain.ShehadbecomeprogressivelymoredrowsyandwhenreviewedbyherGPwassentintohospitaldirectly.CaseHistoryA19-year-oldfema4PhysicalExaminationShewasindeedinasemiconsciousandratherirritablestate.Shewasflushedwithwarmperipheries,andherpulsewas110beats/mininsinusrhythmwithgoodvolume.Temperaturewas37.5℃,bloodpressure95/70mmHgandrespiratoryrate30/min.Shewasratherdehydratedandgrimacedwhenherabdomenwaspalpated,althoughtherewasnoguardingorreboundtenderness,andbowelsoundswerepresentnormally.PhysicalExaminationShewasin5ResultsSodium:128mmol/l,Potassium:5.9mmol/l,Chloride:91mmol/l,PlasmaCO2content:8mmol/lUrea:11.3mmol/l,Creatinine:286umol/l,Bloodglucose:36.3mmol/l,Serumamylase:530u/lHaemoglobin:15.6g/dl,HCT:52.2%,WCC:16.3*103/mm3PH:7.02,pO2:16.5kPa(123mmHg),pCO2:1.9kPa(14mmHg),Baseexcess:-17mmol/l,ActualHCO3:9mmol/l,StandardHCO3:11mmol/l

ResultsSodium:128mmol/l,6Questions

Whatisthediagnosisand,briefly,whyhasitoccurred?Couldthediagnosishavebeenmadewithoutthelaboratorytests,andifsohow?Explainthereasonsforalltheabnormalitiesintheresultsquoted.Questions

Whatisthediagnosi7糖尿病酮症酸中毒

（Diabeticketoacidosis,DKA)是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一；可作为糖尿病的首发表现；常见于急诊和门诊，是内科重要急症之一；要求迅速、合理的治疗，误诊误治会导致较高的死亡率。；糖尿病酮症酸中毒

（Diabeticketoacidosi8定义

为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。定义9概述酮症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒昏迷概述酮症10发病率及死亡率多为年轻的1型糖尿病患者发达国家中总体死亡率为2－10％年轻人的死亡率为2－4％，大于64岁的患者，死亡率达20％过去20年内DKA的死亡率有所下降，但是在发展中国家依然很高，尤其是非住院的患者。发病率及死亡率11DKA发病基本环节胰岛素↓↓↓胰岛素反调节激素↑脂肪分解↑↑DKA发病基本环节12酮体的生成正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂肪分解产生的游离脂肪酸，分两路行进:

一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量；

另一路进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸、ß-羟丁酸和丙酮，三者合称酮体。乙酰乙酸和ß-羟丁酸是有机酸，丙酮为中性。酮体的生成正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂13酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用提供能量。肝外组织对酮体氧化供能的利用率有一定的限度，当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏继续产生酮体，则酮体从尿中排出。正常血浆中酮体的含量为0.3~5mg/dl，其中乙酰乙酸与ß-羟丁酸比例大约为1：1，丙酮极少量。DKA时，酮体的三个成分均升高，但ß-羟丁酸水平升高显著，与乙酰乙酸的比例达10：1。酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用提供能量。肝外14胰岛素缺乏绝对或相对蛋白质分解氨基酸氮丢失脂肪分解甘油游离脂肪酸葡萄糖摄取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖异生酮体生成电解质丢失脱水酸中毒酮血症酮尿症渗透性利尿水分丢失糖尿病酮症酸中毒的病理生理胰岛素缺乏蛋白质分解氨基酸氮丢失脂肪分解甘油游离脂肪酸葡萄糖15糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾前性氮质血症，一般是可逆的。个别病例会发展成急性肾小管坏死。典型表现为入院时血尿素氮、肌酐、总蛋白、尿酸、红细胞压积和血红蛋白增高，反映出细胞外液体积减少，但随着水和电解质的补充可迅速降至正常。糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾前性氮质血症，一般是可逆的16病理生理中枢神经功能障碍严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧，可出现不同程度的意识障碍、嗜睡、反应迟钝以至昏迷病理生理中枢神经功能障碍17糖尿病酮症酸中毒的常见诱因

诱因大约百分比感染30-40中断胰岛素治疗15-20新发现的糖尿病20-25心肌梗死胰腺炎休克和低血容量10-15中风其他疾病无诱因20-25糖尿病酮症酸中毒的常见诱因诱因18临床表现（1）酮症酸中毒开始时，糖尿病的症状加重，明显地多尿、多饮、疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐。有的病人伴有剧烈腹痛，腹肌紧张，无反跳痛，酷似急腹症。临床表现（1）酮症酸中毒开始时，糖尿病的症状19（2）病情继续发展，血浆pH降低至7.2或更低，出现深而快的Kussmal呼吸，呼气中带有丙酮味。病人的神智状态由淡漠、嗜睡，乃至昏迷。（2）病情继续发展，血浆pH降低至7.2或20(3)明显的脱水体征，皮肤失去弹性，眼眶凹陷，舌面干红，尿量减少，这时失水约为体重的5%。继续脱水，如达到体重的10%以上，则血容量减少，心率增快，四肢厥冷，血压下降，呈休克状态。(3)明显的脱水体征，皮肤失去弹性，眼眶21(4)部分少年儿童发病的1型糖尿病人，无糖尿病史，酮症酸中毒为首发症状。病人出现多尿、多饮，未能引起家长的注意：表现恶心、呕吐，精神萎靡，易被误诊为胃肠炎；神智不清，血压下降，易被误诊为感染性休克。(4)部分少年儿童发病的1型糖尿病人，无22化验检查(1)血糖血糖升高，一般均超过17mmol/L（300mg/dl）；若脱水严重，肾功能减退，血糖可高达56mmol/L(1000mg/dl)。化验检查(1)血糖23(2）血酮/尿酮

血酮阳性酮症酸中毒病人，尿糖阳性，尿酮体阳性。

(2）血酮/尿酮24（3）血液气体分析反映酸中毒的程度，一般的血pH低于7.35，严重者血PH值在7.0以下；碱剩余（BE）及实际重碳酸盐（AB）降低。阴离子间隙（AG）增宽，高于17mEq/L（3）血液气体分析25(4)低血钾

酮症酸中毒时，尿糖与尿酮体从尿中排出，渗透性利尿，带走大量钾离子，恶心呕吐等胃肠症状使钾的摄入不足，因而总体钾丢失很多。脱水、血容量不足、细胞外液量减少、酸中毒钾从细胞内转移到细胞外，的情况下，测定血清中的钾离子可能正常或增高。(4)低血钾26(5)血浆渗透压直接测定渗透压或计算获得渗透压值，均显示血浆渗透压升高。计算公式：血浆渗透压=2[Na++K+]+葡萄糖mmol/L+BUNmmol/L

血浆渗透压正常值280-310mOsm/L(毫渗压/升）(5)血浆渗透压27（6）血钠

血钠可降低或正常。纠正血钠=实测血Na+1.6×（BG×18－100）/100（6）血钠28DKA的特殊表现血淀粉酶升高：约10%~15%的患者可能合并急性胰腺炎，但淀粉酶升高胰腺炎诊断未必成立。约16%~25%的DKA患者血淀粉酶非特异性升高，甚至可能达到正常值的3倍以上。白细胞数↑DKA本身即可引起,不一定说明存在感染体温下降酸中毒引起周围血管扩张及进行性血压降低可引起体温下降,可能掩盖感染的征象DKA的特殊表现血淀粉酶升高：约10%~15%的患者可能合并29诊断临床表现：对昏迷、酸中毒、失水、休克患者，均应考虑到DKA，对可疑患者及早行相关检查实验室检查

D血糖>16.7mmol/L(300mg/dl)K酮症尿酮和/或血酮阳性A酸中毒pH<7.35HCO3-<20mmol/L

诊断临床表现：对昏迷、酸中毒、失水、休克患者，均应考虑到DK30鉴别诊断高渗性非酮症糖尿病昏迷（Hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma）多见于中老年2型糖尿病有神志障碍、意识模糊血Na>155mmol/L,BS>33.3mmol/L,血渗>350mmol/L酮体阴性或弱阳性

鉴别诊断高渗性非酮症糖尿病昏迷（Hyperosmolarn31鉴别诊断低血糖昏迷

(hypoglycemia)注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状BS<2.8mmol/L鉴别诊断低血糖昏迷(hypoglycemia)32鉴别诊断乳酸酸中毒（diabeticlacticacidosis)肝肾功能不全、低血容量性休克、服用二甲双胍类药物病史厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状血乳酸显著升高，PH<7.35血糖正常或增高鉴别诊断乳酸酸中毒（diabeticlacticacid33鉴别诊断其它原因酮症酸中毒酒精性alcoholicketoaciosis饥饿性尿毒症uremia中毒certainpoisonings卒中stroke急腹症鉴别诊断其它原因酮症酸中毒34防治(Treatmentandprevention)补液小剂量胰岛素纠正电解质及酸碱平衡紊乱去除诱因防治并发症监测与护理“一巴掌疗法”防治(Treatmentandprevention)补液35输液方法

输什么如何输参考指标： --年龄 --生命体征 --心肾功能 --有无休克 --每小时尿量 --CVP输液方法

输什么36补液（首要的关键措施）补液量:可按体重10%估计,一般3-5L速度:0~2小时1000~2000ml2~6小时1000~2000ml0~24小时3000~5000ml方式静脉经口:清醒口服;昏迷可置胃管种类:先盐后糖,血糖降至13.9mmol/L(250mg/L)后一定要给糖意义:纠正脱水,恢复有效血容量改善循环,重建器官有效灌注更好发挥胰岛素治疗作用有利于降低血糖、血酮浓度降低INS对抗激素浓度补液（首要的关键措施）补液量:意义:37Insulin小剂量胰岛素疗法剂量：0.1U/kg/h约4~6U/h，可使胰岛素浓度达到100-200uU/ml，此浓度可产生抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，降糖效应强，且促进钾离子转运的作用较弱方法：皮下、肌肉、静脉以静脉为常用目的：降糖、消酮，避免低血糖、低血钾Insulin小剂量胰岛素疗法38Insulin注意几个问题要用短效胰岛素降糖速度,一般不超过5~6mmol/L/h,初始血糖越高,降糖可越快根据血糖结果调整胰岛素用量,注意个体化血糖降至13.9mmol/L,按一定比例给胰岛素和糖一般胰岛素：糖=1：2~4注意停止输液后及时给予皮下胰岛素，由于血糖下降一般在血酮之前，在酮症消除前胰岛素不能停。静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的，只要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰乙酸和ß-羟丁酸的酶类活性还没有降低，仍需要胰岛素治疗。一般来说血糖降至250-300mg/dl（13.9-16.7mmol/L)需要4-5h，而酮体的消失大约需要12-24h。Insulin注意几个问题39纠正电解质和酸碱平衡紊乱补钾

DKA往往整体是缺钾的，特别是随着酸中毒的纠正，血钾会降低，应当及时补钾应根据血钾、尿量、肾功情况适当补钾血钾低/血钾正常且有尿者立即补钾血钾高/无尿者暂缓补钾配合口服补钾，持续5~7天纠正电解质和酸碱平衡紊乱补钾40纠正酸中毒(1)

酸中毒对机体的影响： (1)血pH〈7.0，抑制心肌收缩力 引起心律失常; (2)血pH与通气功能关系 pH< 7.2通气功能↑，酸中毒大呼吸 pH< 7.0 抑制呼吸中枢; (3)胰岛素敏感性下降纠正酸中毒(1)

酸中毒对机体的影响：41纠正酸中毒(2)纠正酸中毒，补碱要慎重轻症患者经输液和胰岛素治疗后，酸中毒可逐渐纠正，不必补碱补碱指征要严格：

pH<7.1； HCO3-<5mmol/L； CO2结合力<6mmol/L 出现以上情况时，可考虑输少量等渗碳酸氢钠(1.25%) 纠正pH至7.2或CO2结合力至13.5mmol/L即可WHY纠正酸中毒(2)纠正酸中毒，补碱要慎重WHY42补碱过早、过多、过浓的不良后果快速补碱后，血pH↑，脑脊液中pH仍低，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷补碱过多、过快，不利于氧合血红蛋白 释放氧，导致组织缺氧；快速补碱后，易引起低钙血症、低钾血症补碱过早、过多、过浓的不良后果快速补碱后，血pH↑，脑脊液中43去除诱因防治并发症积极处理诱发因素，如抗感染等防治并发症休克心衰肾衰脑水肿去除诱因防治并发症积极处理诱发因素，如抗感染等44监护生命体征神经科查体-q30-60minutes体重–bid尿量实验室检查血糖血生化、酮体尿酮监护生命体征45预防控制良好的血糖水平避免随意的改变胰岛素治疗恰当处理感染等各种应激状态预防控制良好的血糖水平46糖尿病酮症酸中毒的并发症成人呼吸窘迫综合症：发病急，多无特异性胸部指征，患者出现呼吸困难、呼吸急促、中央性紫绀。治疗为间歇性正压通气以及避免液体过量血栓形成性疾病：在发生糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者中，血栓形成性并发症是引起患者死亡的重要原因之一，此多由脱水、血液黏度升高、高凝状态所造成的横纹肌溶解症：在患者发生酮症酸中毒时，往往出现血浆肌球蛋白及肌酸激酶浓度的升高，表明患者存在有横纹肌的溶解

。此情况易引起患者发生肾功能不全。

糖尿病酮症酸中毒的并发症成人呼吸窘迫综合症：发病急，多无特异47高血糖高渗透压综合征（HHS）多见于老年2型糖尿病患者以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征死亡率为DKA的10倍以上48高血糖高渗透压综合征（HHS）多见于老年2型糖尿病患者4848494949糖尿病乳酸性酸中毒发生率较低，但死亡率很高大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者大多数有服用双胍类药物史，尤其见于服用苯乙双胍者二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍50糖尿病乳酸性酸中毒发生率较低，但死亡率很高5050515151第二课时：糖尿病慢性并发症第二课时：52糖尿病肾病：实习医师汇报病例、讨论诊断、介绍此并发症。教师点评其他慢性并发症糖尿病肾病：实习医师汇报病例、讨论诊断、介绍此并发症。53糖尿病各种并发症的危害54糖尿病各种并发症的危害5454一、糖尿病肾病变是导致肾功能衰竭的常见原因微量白蛋白尿是心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展55一、糖尿病肾病变是导致肾功能衰竭的常见原因55552007年美国肾脏病基金会（NKF）建议：采用糖尿病肾脏疾病（Diabetickidneydisease，DKD)替代

糖尿病肾病(Diabeticnephropathy)这一专业术语。DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变。糖尿病肾脏疾病的概念更新AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol49,No2,Suppl2,2007:ppS13-S19糖尿病肾脏疾病的概念更新AmericanJournalo56糖尿病肾病的筛查57糖尿病肾病的筛查5757

糖尿病肾脏疾病筛查的注意事项代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白定量推荐以3次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自晨尿糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生

糖尿病肾脏疾病筛查的注意事项代谢紊乱（酮症、高血糖）和58糖尿病肾病的诊断59糖尿病肾病的诊断5959鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别606060鉴别诊断原发性肾小球疾病：糖尿病患者，如遇到下列情况，宜行肾活检排除原发性肾脏疾病：(1)血尿（畸形红细胞尿或红细胞管型尿）；(2)既往有肾脏病史；(3)有尿检异常但无视网膜病变。鉴别诊断原发性肾小球疾病：糖尿病患者，如遇到下列情况，宜行肾61鉴别诊断高血压肾损害：糖尿病患者常常合并高血压，高血压可以引起蛋白尿，但尿蛋白量比较少，很少出现肾病综合征样的大量蛋白尿，早期以肾小管功能损害、夜尿增多为主，眼底改变主要为高血压和动脉硬化，而非糖尿病视网膜病变。鉴别诊断高血压肾损害：糖尿病患者常常合并高血压，高血压可以引62鉴别诊断肾淀粉样变性：表现为大量蛋白尿，即使肾功能不全肾脏也不一定缩小，常规试纸法检测尿白蛋白较少，24小时尿蛋白定量较多，眼底检查无糖尿病视网膜病变，部分病人有多发性骨髓瘤、类风湿性关节炎或慢性感染的全身表现。鉴别诊断肾淀粉样变性：表现为大量蛋白尿，即使肾功能不全肾脏也63鉴别诊断肥胖相关性肾病：主要表现为肥胖、代谢综合征、轻微蛋白尿、肾小球肥大、局灶节段性肾小球硬化等，如果同时合并糖尿病，与糖尿病肾病有时很难鉴别。但是，肥胖相关性肾病的蛋白尿在减肥后可以减轻或消失，不合并糖尿病的视网膜病变和周围神经病变，没有糖尿病肾病的渗出性病变和结节性病理改变。明确的糖尿病罹病时间短，对鉴别诊断具有重要的价值。鉴别诊断肥胖相关性肾病：主要表现为肥胖、代谢综合征、轻微蛋白64鉴别诊断尿路感染：糖尿病患者常常合并尿路感染，包括尿道炎、膀胱炎及肾盂肾炎。慢性或严重的尿路感染可有蛋白尿，但常伴有白细胞尿、红细胞尿以及不同程度的尿频、尿急、尿痛、排尿不适等尿路刺激症状，清洁中段尿培养可培养出致病菌，正确使用抗生素有效，感染控制后尿检异常消失或明显减轻。鉴别诊断尿路感染：糖尿病患者常常合并尿路感染，包括尿道炎、膀65Ccr计算公式Cockcroft-Gault公式

Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)

（女性×0.85）正常范围：80-120ml/min代偿期80-51ml/min

失代偿期（氮质血症）50-20ml/min

衰竭期10-19ml/min尿毒症期<10ml/minCcr反映肾小球损害：Ccr降至50ml/min,GFR降至正常的50%左右。Ccr计算公式Cockcroft-Gault公式代偿期66糖尿病肾病的治疗67糖尿病肾病的治疗6767糖尿病肾病的治疗68糖尿病肾病的治疗6868二、视网膜病变和失明糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准69二、视网膜病变和失明糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准6969正常视网膜眼底表现70正常视网膜眼底表现7070轻度非增殖期71轻度非增殖期7171中度非增殖期72中度非增殖期7272重度非增殖期73重度非增殖期7373增殖期74增殖期7474糖尿病性黄斑水肿分级75糖尿病性黄斑水肿分级7575糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议76糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗糖尿病患者接受眼科检查的首诊76随访主要观察指标77随访主要观察指标7777三.糖尿病神经病变78三.糖尿病神经病变7878诊断糖尿病远端对称性多发性神经病变糖尿病病史诊断糖尿病时或之后出现的神经病变临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符以下4项检查中如果任1项异常踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)针刺痛觉异常振动觉异常压力觉异常排除其他病因引起的神经病变79诊断糖尿病远端对称性多发性神经病变7979糖尿病远端对称性多发性神经病变

临床实用筛查和诊断流程80糖尿病远端对称性多发性神经病变

临床实用筛查和诊断流程8080糖尿病自主神经病变：尚无统一诊断标准81糖尿病自主神经病变：尚无统一诊断标准8181糖尿病神经病变的预防一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常定期进行筛查及病情评价在诊断糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3～6个月进行复查加强足部护理足部护理的教育82糖尿病神经病变的预防一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常882糖尿病神经病变的治疗对因治疗积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定神经修复：甲钴胺等抗氧化应激：α-硫辛酸等改善微循环：前列腺素类似物（前列腺素E1和贝前列素钠）、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制其他：神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等83糖尿病神经病变的治疗对因治疗8383糖尿病神经病变的治疗对症治疗：按顺序治疗疼痛症状甲钴胺和α-硫辛酸传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)度洛西汀三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等)84糖尿病神经病变的治疗对症治疗：按顺序治疗疼痛症状8484四、下肢血管病变主要是指下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件大多数无症状：仅10%～20%有间歇性跛行85四、下肢血管病变主要是指下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或85低诊断率50岁以上人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%～33.9%低治疗率（使用率）抗血小板药物（59.3%）、他汀类药物（20.3%）、硝酸盐类（24.1%）、ACEI或ARB类药物（41.3%）高致残率和死亡率导致下肢缺血性溃疡和截肢确诊1年后心血管事件发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当86低诊断率8686周围动脉疾病筛查路径ABI：anklebrachialindex,踝肱指数；TBI：toebrachialindex，趾肱指数；PAD：peripheralarterialdisease，周围动脉疾病87周围动脉疾病筛查路径ABI：anklebrachiali87诊断88诊断8888PAD的诊断89PAD的诊断8989PAD的分级90PAD的分级9090PAD的治疗91PAD的治疗9191治疗方法92治疗方法9292五.糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍大约85%的截肢是由于足溃疡引发的15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率93五.糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一93发病因素神经病变：感觉减退的末梢神经病变血管病变：缺血加重足病变感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染94发病因素9494糖尿病足的危险因素病史以往有过足溃疡或截肢独居的社会状态经济条件差不能享受医疗保险赤足行走视力差弯腰困难老年合并肾病变95糖尿病足的危险因素病史9595糖尿病足的危险因素神经病变有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛血管状态间歇性跛行静息痛足背动脉搏动明显减弱或消失与体位有关的皮肤呈暗红色96糖尿病足的危险因素神经病变9696糖尿病足的危险因素97糖尿病足的危险因素9797糖尿病足的筛查98糖尿病足的筛查989810g尼龙丝检查不要让病人看见检查过程每支脚上检查三个部位大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感分别记录双脚各测试点的结果9910g尼龙丝检查999910g尼龙丝检查将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面用力使尼龙丝弯曲整个过程应大约持续2秒种10010g尼龙丝检查将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面100100128Hz音叉检查震动觉患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分垂直使用音叉，持续给予压力重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉如果患者正确回答三次中的两次为阳性，均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险)如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆)101128Hz音叉检查震动觉患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉101糖尿病足的预防糖尿病足治疗困难，但预防十分有效102糖尿病足的预防糖尿病足治疗困难，但预防十分有效102102103103103糖尿病足溃疡的治疗104糖尿病足溃疡的治疗104104糖尿病足溃疡的治疗105糖尿病足溃疡的治疗105105

糖尿病急慢性并发症

2014.8.14糖尿病急慢性并发症106第一课时：糖尿病急性并发症第一课时：107糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗透压综合征（HHS）乳酸酸中毒糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒108CaseHistoryA19-year-oldfemalepatientwasbroughtintothecasualtydepartmentinanirritableandsemicomatosestate.ShehadnoimportantpastmedicalhistorybutherparentsstatedthatshehadbeentreatedbyherGPforaurinaryinfectionwithantibioticssomefivedaysearlier.Sincethen,shehadbecomeprogressivelyworse.Shehadbeengoingtothetoiletfrequently(whichhadbeenputdowntotheurinaryinfection)andhadbeenfeverishandanorexic.Inthepast24hoursshehadbegunvomitingandcomplainedofquitesevereabdominalpain.ShehadbecomeprogressivelymoredrowsyandwhenreviewedbyherGPwassentintohospitaldirectly.CaseHistoryA19-year-oldfema109PhysicalExaminationShewasindeedinasemiconsciousandratherirritablestate.Shewasflushedwithwarmperipheries,andherpulsewas110beats/mininsinusrhythmwithgoodvolume.Temperaturewas37.5℃,bloodpressure95/70mmHgandrespiratoryrate30/min.Shewasratherdehydratedandgrimacedwhenherabdomenwaspalpated,althoughtherewasnoguardingorreboundtenderness,andbowelsoundswerepresentnormally.PhysicalExaminationShewasin110ResultsSodium:128mmol/l,Potassium:5.9mmol/l,Chloride:91mmol/l,PlasmaCO2content:8mmol/lUrea:11.3mmol/l,Creatinine:286umol/l,Bloodglucose:36.3mmol/l,Serumamylase:530u/lHaemoglobin:15.6g/dl,HCT:52.2%,WCC:16.3*103/mm3PH:7.02,pO2:16.5kPa(123mmHg),pCO2:1.9kPa(14mmHg),Baseexcess:-17mmol/l,ActualHCO3:9mmol/l,StandardHCO3:11mmol/l

ResultsSodium:128mmol/l,111Questions

Whatisthediagnosisand,briefly,whyhasitoccurred?Couldthediagnosishavebeenmadewithoutthelaboratorytests,andifsohow?Explainthereasonsforalltheabnormalitiesintheresultsquoted.Questions

Whatisthediagnosi112糖尿病酮症酸中毒

（Diabeticketoacidosis,DKA)是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一；可作为糖尿病的首发表现；常见于急诊和门诊，是内科重要急症之一；要求迅速、合理的治疗，误诊误治会导致较高的死亡率。；糖尿病酮症酸中毒

（Diabeticketoacidosi113定义

为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。定义114概述酮症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒昏迷概述酮症115发病率及死亡率多为年轻的1型糖尿病患者发达国家中总体死亡率为2－10％年轻人的死亡率为2－4％，大于64岁的患者，死亡率达20％过去20年内DKA的死亡率有所下降，但是在发展中国家依然很高，尤其是非住院的患者。发病率及死亡率116DKA发病基本环节胰岛素↓↓↓胰岛素反调节激素↑脂肪分解↑↑DKA发病基本环节117酮体的生成正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂肪分解产生的游离脂肪酸，分两路行进:

一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量；

另一路进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸、ß-羟丁酸和丙酮，三者合称酮体。乙酰乙酸和ß-羟丁酸是有机酸，丙酮为中性。酮体的生成正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂118酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用提供能量。肝外组织对酮体氧化供能的利用率有一定的限度，当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏继续产生酮体，则酮体从尿中排出。正常血浆中酮体的含量为0.3~5mg/dl，其中乙酰乙酸与ß-羟丁酸比例大约为1：1，丙酮极少量。DKA时，酮体的三个成分均升高，但ß-羟丁酸水平升高显著，与乙酰乙酸的比例达10：1。酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用提供能量。肝外119胰岛素缺乏绝对或相对蛋白质分解氨基酸氮丢失脂肪分解甘油游离脂肪酸葡萄糖摄取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖异生酮体生成电解质丢失脱水酸中毒酮血症酮尿症渗透性利尿水分丢失糖尿病酮症酸中毒的病理生理胰岛素缺乏蛋白质分解氨基酸氮丢失脂肪分解甘油游离脂肪酸葡萄糖120糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾前性氮质血症，一般是可逆的。个别病例会发展成急性肾小管坏死。典型表现为入院时血尿素氮、肌酐、总蛋白、尿酸、红细胞压积和血红蛋白增高，反映出细胞外液体积减少，但随着水和电解质的补充可迅速降至正常。糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾前性氮质血症，一般是可逆的121病理生理中枢神经功能障碍严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧，可出现不同程度的意识障碍、嗜睡、反应迟钝以至昏迷病理生理中枢神经功能障碍122糖尿病酮症酸中毒的常见诱因

诱因大约百分比感染30-40中断胰岛素治疗15-20新发现的糖尿病20-25心肌梗死胰腺炎休克和低血容量10-15中风其他疾病无诱因20-25糖尿病酮症酸中毒的常见诱因诱因123临床表现（1）酮症酸中毒开始时，糖尿病的症状加重，明显地多尿、多饮、疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐。有的病人伴有剧烈腹痛，腹肌紧张，无反跳痛，酷似急腹症。临床表现（1）酮症酸中毒开始时，糖尿病的症状124（2）病情继续发展，血浆pH降低至7.2或更低，出现深而快的Kussmal呼吸，呼气中带有丙酮味。病人的神智状态由淡漠、嗜睡，乃至昏迷。（2）病情继续发展，血浆pH降低至7.2或125(3)明显的脱水体征，皮肤失去弹性，眼眶凹陷，舌面干红，尿量减少，这时失水约为体重的5%。继续脱水，如达到体重的10%以上，则血容量减少，心率增快，四肢厥冷，血压下降，呈休克状态。(3)明显的脱水体征，皮肤失去弹性，眼眶126(4)部分少年儿童发病的1型糖尿病人，无糖尿病史，酮症酸中毒为首发症状。病人出现多尿、多饮，未能引起家长的注意：表现恶心、呕吐，精神萎靡，易被误诊为胃肠炎；神智不清，血压下降，易被误诊为感染性休克。(4)部分少年儿童发病的1型糖尿病人，无127化验检查(1)血糖血糖升高，一般均超过17mmol/L（300mg/dl）；若脱水严重，肾功能减退，血糖可高达56mmol/L(1000mg/dl)。化验检查(1)血糖128(2）血酮/尿酮

血酮阳性酮症酸中毒病人，尿糖阳性，尿酮体阳性。

(2）血酮/尿酮129（3）血液气体分析反映酸中毒的程度，一般的血pH低于7.35，严重者血PH值在7.0以下；碱剩余（BE）及实际重碳酸盐（AB）降低。阴离子间隙（AG）增宽，高于17mEq/L（3）血液气体分析130(4)低血钾

酮症酸中毒时，尿糖与尿酮体从尿中排出，渗透性利尿，带走大量钾离子，恶心呕吐等胃肠症状使钾的摄入不足，因而总体钾丢失很多。脱水、血容量不足、细胞外液量减少、酸中毒钾从细胞内转移到细胞外，的情况下，测定血清中的钾离子可能正常或增高。(4)低血钾131(5)血浆渗透压直接测定渗透压或计算获得渗透压值，均显示血浆渗透压升高。计算公式：血浆渗透压=2[Na++K+]+葡萄糖mmol/L+BUNmmol/L

血浆渗透压正常值280-310mOsm/L(毫渗压/升）(5)血浆渗透压132（6）血钠

血钠可降低或正常。纠正血钠=实测血Na+1.6×（BG×18－100）/100（6）血钠133DKA的特殊表现血淀粉酶升高：约10%~15%的患者可能合并急性胰腺炎，但淀粉酶升高胰腺炎诊断未必成立。约16%~25%的DKA患者血淀粉酶非特异性升高，甚至可能达到正常值的3倍以上。白细胞数↑DKA本身即可引起,不一定说明存在感染体温下降酸中毒引起周围血管扩张及进行性血压降低可引起体温下降,可能掩盖感染的征象DKA的特殊表现血淀粉酶升高：约10%~15%的患者可能合并134诊断临床表现：对昏迷、酸中毒、失水、休克患者，均应考虑到DKA，对可疑患者及早行相关检查实验室检查

D血糖>16.7mmol/L(300mg/dl)K酮症尿酮和/或血酮阳性A酸中毒pH<7.35HCO3-<20mmol/L

诊断临床表现：对昏迷、酸中毒、失水、休克患者，均应考虑到DK135鉴别诊断高渗性非酮症糖尿病昏迷（Hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma）多见于中老年2型糖尿病有神志障碍、意识模糊血Na>155mmol/L,BS>33.3mmol/L,血渗>350mmol/L酮体阴性或弱阳性

鉴别诊断高渗性非酮症糖尿病昏迷（Hyperosmolarn136鉴别诊断低血糖昏迷

(hypoglycemia)注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状BS<2.8mmol/L鉴别诊断低血糖昏迷(hypoglycemia)137鉴别诊断乳酸酸中毒（diabeticlacticacidosis)肝肾功能不全、低血容量性休克、服用二甲双胍类药物病史厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状血乳酸显著升高，PH<7.35血糖正常或增高鉴别诊断乳酸酸中毒（diabeticlacticacid138鉴别诊断其它原因酮症酸中毒酒精性alcoholicketoaciosis饥饿性尿毒症uremia中毒certainpoisonings卒中stroke急腹症鉴别诊断其它原因酮症酸中毒139防治(Treatmentandprevention)补液小剂量胰岛素纠正电解质及酸碱平衡紊乱去除诱因防治并发症监测与护理“一巴掌疗法”防治(Treatmentandprevention)补液140输液方法

输什么如何输参考指标： --年龄 --生命体征 --心肾功能 --有无休克 --每小时尿量 --CVP输液方法

输什么141补液（首要的关键措施）补液量:可按体重10%估计,一般3-5L速度:0~2小时1000~2000ml2~6小时1000~2000ml0~24小时3000~5000ml方式静脉经口:清醒口服;昏迷可置胃管种类:先盐后糖,血糖降至13.9mmol/L(250mg/L)后一定要给糖意义:纠正脱水,恢复有效血容量改善循环,重建器官有效灌注更好发挥胰岛素治疗作用有利于降低血糖、血酮浓度降低INS对抗激素浓度补液（首要的关键措施）补液量:意义:142Insulin小剂量胰岛素疗法剂量：0.1U/kg/h约4~6U/h，可使胰岛素浓度达到100-200uU/ml，此浓度可产生抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，降糖效应强，且促进钾离子转运的作用较弱方法：皮下、肌肉、静脉以静脉为常用目的：降糖、消酮，避免低血糖、低血钾Insulin小剂量胰岛素疗法143Insulin注意几个问题要用短效胰岛素降糖速度,一般不超过5~6mmol/L/h,初始血糖越高,降糖可越快根据血糖结果调整胰岛素用量,注意个体化血糖降至13.9mmol/L,按一定比例给胰岛素和糖一般胰岛素：糖=1：2~4注意停止输液后及时给予皮下胰岛素，由于血糖下降一般在血酮之前，在酮症消除前胰岛素不能停。静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的，只要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰乙酸和ß-羟丁酸的酶类活性还没有降低，仍需要胰岛素治疗。一般来说血糖降至250-300mg/dl（13.9-16.7mmol/L)需要4-5h，而酮体的消失大约需要12-24h。Insulin注意几个问题144纠正电解质和酸碱平衡紊乱补钾

DKA往往整体是缺钾的，特别是随着酸中毒的纠正，血钾会降低，应当及时补钾应根据血钾、尿量、肾功情况适当补钾血钾低/血钾正常且有尿者立即补钾血钾高/无尿者暂缓补钾配合口服补钾，持续5~7天纠正电解质和酸碱平衡紊乱补钾145纠正酸中毒(1)

酸中毒对机体的影响： (1)血pH〈7.0，抑制心肌收缩力 引起心律失常; (2)血pH与通气功能关系 pH< 7.2通气功能↑，酸中毒大呼吸 pH< 7.0 抑制呼吸中枢; (3)胰岛素敏感性下降纠正酸中毒(1)

酸中毒对机体的影响：146纠正酸中毒(2)纠正酸中毒，补碱要慎重轻症患者经输液和胰岛素治疗后，酸中毒可逐渐纠正，不必补碱补碱指征要严格：

pH<7.1； HCO3-<5mmol/L； CO2结合力<6mmol/L 出现以上情况时，可考虑输少量等渗碳酸氢钠(1.25%) 纠正pH至7.2或CO2结合力至13.5mmol/L即可WHY纠正酸中毒(2)纠正酸中毒，补碱要慎重WHY147补碱过早、过多、过浓的不良后果快速补碱后，血pH↑，脑脊液中pH仍低，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷补碱过多、过快，不利于氧合血红蛋白 释放氧，导致组织缺氧；快速补碱后，易引起低钙血症、低钾血症补碱过早、过多、过浓的不良后果快速补碱后，血pH↑，脑脊液中148去除诱因防治并发症积极处理诱发因素，如抗感染等防治并发症休克心衰肾衰脑水肿去除诱因防治并发症积极处理诱发因素，如抗感染等149监护生命体征神经科查体-q30-60minutes体重–bid尿量实验室检查血糖血生化、酮体尿酮监护生命体征150预防控制良好的血糖水平避免随意的改变胰岛素治疗恰当处理感染等各种应激状态预防控制良好的血糖水平151糖尿病酮症酸中毒的并发症成人呼吸窘迫综合症：发病急，多无特异性胸部指征，患者出现呼吸困难、呼吸急促、中央性紫绀。治疗为间歇性正压通气以及避免液体过量血栓形成性疾病：在发生糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者中，血栓形成性并发症是引起患者死亡的重要原因之一，此多由脱水、血液黏度升高、高凝状态所造成的横纹肌溶解症：在患者发生酮症酸中毒时，往往出现血浆肌球蛋白及肌酸激酶浓度的升高，表明患者存在有横纹肌的溶解

。此情况易引起患者发生肾功能不全。

糖尿病酮症酸中毒的并发症成人呼吸窘迫综合症：发病急，多无特异152高血糖高渗透压综合征（HHS）多见于老年2型糖尿病患者以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征死亡率为DKA的10倍以上153高血糖高渗透压综合征（HHS）多见于老年2型糖尿病患者4815315449154糖尿病乳酸性酸中毒发生率较低，但死亡率很高大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者大多数有服用双胍类药物史，尤其见于服用苯乙双胍者二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍155糖尿病乳酸性酸中毒发生率较低，但死亡率很高5015515651156第二课时：糖尿病慢性并发症第二课时：157糖尿病肾病：实习医师汇报病例、讨论诊断、介绍此并发症。教师点评其他慢性并发症糖尿病肾病：实习医师汇报病例、讨论诊断、介绍此并发症。158糖尿病各种并发症的危害159糖尿病各种并发症的危害54159一、糖尿病肾病变是导致肾功能衰竭的常见原因微量白蛋白尿是心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展160一、糖尿病肾病变是导致肾功能衰竭的常见原因551602007年美国肾脏病基金会（NKF）建议：采用糖尿病肾脏疾病（Diabetickidneydisease，DKD)替代

糖尿病肾病(Diabeticnephropathy)这一专业术语。DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变。糖尿病肾脏疾病的概念更新AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol49,No2,Suppl2,2007:ppS13-S19糖尿病肾脏疾病的概念更新AmericanJournalo161糖尿病肾病的筛查162糖尿病肾病的筛查57162

糖尿病肾脏疾病筛查的注意事项代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白定量推荐以3次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自晨尿糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生

糖尿病肾脏疾病筛查的注意事项代谢紊乱（酮症、高血糖）和163糖尿病肾病的诊断164糖尿病肾病的诊断59164鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别16560165鉴别诊断原发性肾小球疾病：糖尿病患者，如遇到下列情况，宜行肾活检排除原发性肾脏疾病：(1)血尿（畸形红细胞尿或红细胞管型尿）；(2)既往有肾脏病史；(3)有尿检异常但无视网膜病变。鉴别诊断原发性肾小球疾病：糖尿病患者，如遇到下列情况，宜行肾166鉴别诊断高血压肾损害：糖尿病患者常常合并高血压，高血压可以引起蛋白尿，但尿蛋白量比较少，很少出现肾病综合征样的大量蛋白尿，早期以肾小管功能损害、夜尿增多为主，眼底改变主要为高血压和动脉硬化，而非糖尿病视网膜病变。鉴别诊断高血压肾损害：糖尿病患者常常合并高血压，高血压可以引167鉴别诊断肾淀粉样变性：表现为大量蛋白尿，即使肾功能不全肾脏也不一定缩小，常规试纸法检测尿白蛋白较少，24小时尿蛋白定量较多，眼底检查无糖尿病视网膜病变，部分病人有多发性骨髓瘤、类风湿性关节炎或慢性感染的全身表现。鉴别诊断肾淀粉样变性：表现为大量蛋白尿，即使肾功能不全肾脏也168鉴别诊断肥胖相关性肾病：主要表现为肥胖、代谢综合征、轻微蛋白尿、肾小球肥大、局灶节段性肾小球硬化等，如果同时合并糖尿病，与糖尿病肾病有时很难鉴别。但是，肥胖相关性肾病的蛋白尿在减肥后可以减轻或消失，不合并糖尿病的视网膜病变和周围神经病变，没有糖尿病肾病的渗出性病变和结节性病理改变。明确的糖尿病罹病时间短，对鉴别诊断具有重要的价值。鉴别诊断肥胖相关性肾病：主要表现为肥胖、代谢综合征、轻微蛋白169鉴别诊断尿路感染：糖尿病患者常常合并尿路感染，包括尿道炎、膀胱炎及肾盂肾炎。慢性或严重的尿路感染可有蛋白尿，但常伴有白细胞尿、红细胞尿以及不同程度的尿频、尿急、尿痛、排尿不适等尿路刺激症状，清洁中段尿培养可培养出致病菌，正确使用抗生素有效，感染控制后尿检异常消失或明显减轻。鉴别诊断尿路感染：糖尿病患者常常合并尿路感染，包括尿道炎、膀170Ccr计算公式Cockcroft-Gault公式

Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)

（女性×0.85）正常范围：80-120ml/min代偿期80-51ml/min

失代偿期（氮质血症）50-20ml/min

衰竭期10-19ml/min尿毒症期<10ml/minCcr反映肾小球损害：Ccr降至50ml/min,GFR降至正常的50%左右。Ccr计算公式Cockcroft-Gault公式代偿期171糖尿病肾病的治疗172糖尿病肾病的治疗67172糖尿病肾病的治疗173糖尿病肾病的治疗68173二、视网膜病变和失明糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准174二、视网膜病变和失明糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准69174正常视网膜眼底表现175正常视网膜眼底表现70175轻度非增殖期176轻度非增殖期71176中度非增殖期177中度非增殖期72177重度非增殖期17