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乙型肝炎的防与治

首都医科大学附属北京佑安医院王曙照

病毒性肝炎现状我国乙肝病毒感染者逾1.2亿

10%乙型肝炎患者近3千万每年近30万人死于肝炎或肝癌北京市人口7％为慢性HBV感染病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高世界上20亿人感染过HBV约4亿慢性HBV感染者75%为亚洲人25-33%患肝硬化或肝癌每年约100万人死于HBV感染

其中50-85%为中国人

HBV感染的严重性

人类死亡原因的第9位乙肝●介绍三个概念①“两对半”乙肝五项HBVm②血清抗原—抗体转换率：HBeAg抗-HBe③大三阳，小三阳常用转阴指标：血清HBeAg抗原—抗体转换率HBVDNA阴转率

e血清转换是HBV感染的转换点.

表明由免疫耐受转为免疫激活;由病毒复制趋于复制静止;由病变活动趋于稳定。

HBeAg－/抗HBe－慢乙肝的感染状态:

可为病毒清除但无抗HBe应答;或病毒一时减少,e抗原可再现;前C变异不合成HBeAg.乙型肝炎病毒的抗原抗体系统1.HBsAg---表面抗原2.HBsAb---表面抗体3.HBeAg---e抗原4.HBeAb---e抗体5.HBcAb---核心抗体俗称两对半或乙肝五项大、小三阳是按数字顺序而定澳抗慢性HBV感染血清学变化

HBeAg＋

＋

－

－

－

抗HBe－

－＋

＋

＋

HBVDNA＋

＋

＋，变异

－

免疫状态

耐受

活动

活动

静止

传染性

高

中

中

低

乙肝临床特点1.潜伏期：1～6个月慢性携带者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

静止性肝硬化

2.临床类型：慢性乙肝肝硬化急性肝炎肝癌死亡乙肝预后●婴幼儿期感染：近90%转为慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝癌>10%10%“三部曲”HBVDNA载量促进HCC的发生血清HBVDNA

(copies/mL)感染者数随访人年发生HCC数发生率(/100,000)调整HR*

(95%CI)<300(LOQ)87310,154111081.0300–9.9x103116113,518151111.1(0.5–2.3)1.0–9.9x1046437404222972.3(1.1–4.9)†1.0–9.9x1053493845379626.6(3.3-13.1)‡≥1.0x10662768587911526.1(2.9-12.7)‡*根据性别，年龄，饮酒和吸烟的嗜好†P=0.02‡P<0.001P<0.001ChenCJetal.JAMA2006;295(1):65-73.影响肝硬化或肝细胞肝癌的危险因素临床肝硬化HCV共感染宿主因素年龄>40岁男性家族史病毒因素HBVDNA高载量HBeAg阳性基因型C其他嗜酒肥胖,糖尿病McCluneAC,etal.ClinLiverDis.2010;14:461-476.五型肝炎病毒简要对照

HAVHBVHCVHDVHEV基因组RNADNARNARNARNA传播途径消化道血液/体液血液/体液血液/体液消化道慢性化否否是是是否血清学抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

检测抗HAV-IgG抗HDV-IgM

抗HDV-IgG病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三阳小三阳“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性肝炎早期，传染性强“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性现症感染，传染性强。“大三阳”“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有无传染性应结合HBVDNA检测结果“小三阳”“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBVDAN结果“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过慢性乙型肝炎治疗的总体目标

最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。HBV传播方式HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）母婴及性接触传播[14]。血和血制品传播：由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。经破损的皮肤粘膜传播：主要由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等。中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中国病毒病杂志,2011,1:9-23母婴传播：主要发生在围生(产)期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播(Ⅰ)，随着乙肝疫苗或和HBIG联合应用，母婴传播已大为减少[18]。性接触传播：与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高(Ⅰ)。

其他：如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播(Ⅲ)。中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中国病毒病杂志,2011,1:9-23HBV传播方式HBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播未被证实[19]。中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中国病毒病杂志,2011,1:9-23HBV传播方式乙肝预防措施包括

乙型肝炎疫苗预防

切断传播途径

意外暴露HBV后预防

对患者和携带者的管理中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中国病毒病杂志,2011,1:9-23生产单位疫苗名称(种类)剂型国内大连汉信重组乙肝苗（汉逊酵母）10μg/0.5ml/支天坛生物重组乙肝苗（酿酒酵母）5μg/0.5ml/支10μg/1.0ml/支华药金坦重组乙肝苗（CHO）10μg/0.5ml/支20μg/1.0ml/支深圳康