肾脏替代治疗ICU复习课程

肾脏替代治疗ICU肾脏替代治疗:

（renalreplacementtherapyRRT）血液净化:

腹膜透析、血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、CRRT等肾脏移植腹膜透析

腹膜的半透膜特性，通过在腹腔内不断更换透析液，在腹膜血管内血浆与腹透液成分之间建立一定的浓度和渗透梯度,依赖透析弥散和超滤的作用，达到血液净化的目的。适用于几乎所有急、慢性肾衰竭，容量负荷过多，电解质和酸碱平衡紊乱，急、慢性肝功能衰竭、药物和毒物中毒等疾病患者。并可进行腹腔给药、补充营养等治疗血液透析

（hemodialysisHD）

通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分。血液滤过

（hemofiltration，HF）

以血液滤过机驱动，将患者的血液引入具有良好相容性的半透膜的滤器中，当血液通过滤器时，血浆内除大部分蛋白质、细胞以外的溶质及大量的水分被滤出，再用置换液补充。从而以对流的方式清除了血中代谢废物及过多的水分。有利于中分子的清除，对心血管功能不稳定的病人更佳。血液灌流

（hemoperfusion，HP）

血液借助体外循环，引入装有固体吸附剂的容器中，以吸附清除某些内源性和外源性的毒物，达到血液净化的目的。如抢救急性毒、药物中毒。血浆置换

（plasmaexchange，PE）

将患者的血液经血泵引出，经血浆分离器，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，把细胞成分及所需补充的白蛋白、新鲜血浆及平衡液等输入体内，达到清除致病物质的目的。

免疫吸附

（immunoadsorptionIA）

是指联结抗原（或抗体）基质从溶液中吸附并祛除内源性或外源性致病因子，净化血液从而达到治病的目的。用于重症免疫性疾病如急进性肾炎、重症狼疮、肾移植超急性排异及神经系统疾病等。

肾脏移植

（renaltransplantation，RT）

替代肾脏的排泄及内分泌功能，是最理想的肾脏替代治疗。连续肾脏替代疗法

（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）

通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及电解质的一种血液净化治疗技术，以替代肾脏功能。CRRT治疗目的1.维持水电解质、酸碱和溶质的平衡2.防止肾脏进一步损伤3.支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏的恢复4.为其他支持疗法创造条件CRRT应用指征应用指征肾脏疾病指征非肾脏疾病指征急性肾损害是CRRT的最重要的指征一般认为，在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。CRRT对于中毒、心衰、ARDS及儿童心脏手术后、败血症及全身性炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温>39.5℃）也可考虑进行CRRT治疗。ICU病患何时可以开始“CRRT”1.少尿(U/O<200ml/12hr)2.无尿(U/O<50ml/12hr)3.高血钾([K+]>6.5mEq/L)4.严重酸血症(pH<7.1)5.氮血症(BUN>~84mq/dL)6.器官水肿(特别是「肺」)7.

严重钠离子不平衡([Na+]>160or<115mEq/L)8.

体温过高9.

药物中毒(可透析出的药物)CRRT优点维持稳定的体重和循环血容量，从而避免发生低血压和心排血量降低维持肾灌注量促进肾功能恢复稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋白转换的生理调节，有利于防止脑水肿连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室模型转为单室模型代谢废物的清除量明显增加营养补充

CRRT的缺点

需要连续抗凝（血小板减少、纤维蛋白溶解降低、DIC可不用抗凝）间断性治疗会降低疗效；滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；乳酸盐对肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白结合率低的药物；费用较高CRRT的观察及护理心理护理严密观察病情变化血管通路的护理液体管理机器运行状态的观察及护理心理护理

在治疗前患者及家属进行耐心细致的解释工作，让其了解CRRT治疗过程在严密的监测系统下完成，以减轻其思想负担，积极配合治疗。严密观察病情变化

生命体征的监测

常见并发症的观察严密观察病情变化

方法

采用24h小时心电监护监测血压、脉搏、呼吸、心率、氧饱和度等，每小时记录一次。密切观察患者神志、意识、体温的变化。处理

当显示的参数发生变化时，应立即对患者的病情进行重新评估，并及时通知医师对治疗方案加以调整。生命体征的监测严密观察病情变化出血凝血感染常见并发症的观察出血的观察及处理主要原因体外循环中抗凝剂的应用观察内容加强各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察预防及早发现出血并发症，通知医生及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法凝血的监测及预防

保持合适的静脉壶平面对预防体外循环的凝血有一定的作用，建议静脉壶平面保持2/3水平

如发现动静脉压高、跨膜压高、滤器颜色变黑或变深时，提示凝血的可能，可追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗透析器或泵前滴注小剂量肝素

因血流量低易凝血

及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会保持合适的静脉壶血液平面避免空气进入循环管路及早发现凝血的征兆保持血流量的稳定预防感染危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理和CRRT过程中的无菌技术是预防感染的重要环节每日局部换药敷料潮湿或被污染时及时更换CRRT暂时中断时注意封管，减少导管口的暴露严格执行无菌操作加强留置导管的护理监测体温变化血管通路的护理

操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口

治疗期间妥善固定，注意血路管连接的安全，防止导管及穿刺针的脱落，造成出血

每日消毒置管口，用无菌敷料覆盖，胶布固定，防止扭曲、污染、渗血

保持置管的局部清洁干燥，减少感染机会液体管理¤补偿液体，增加有效循环血量，但不影响肾小球滤过¤清除液体，但不影响心输出量目标¤超滤量¤置换液和透析液¤病人的出入液量内容详细记录出入液量，保持出入量平衡在CRRT的治疗中至关重要CRRT治疗液体出入量统计表（12小时）入量治疗量饮食总入量400004000ml出量尿量大便引流量不显性失水总出量200ml200ml4005001300ml超滤计划4000ml－1300ml=2700ml机器运行状态的观察及护理Prisma系统具有自动的液体平衡系统、超滤系统、漏血系统、各种压力监测、跨膜压的自动计算和显示及报警。了解并掌握机器常见报警识别、预防和排除对CRRT治疗的持续进行非常重要机器运行状态的观察及护理当机器出现报警时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转每1h认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种压力数据等由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立压力监测——实时监测的压力动脉压-50to–150滤器前压+100to250废液压>+50to-150静脉压+50to150压力监测——实时监测的压力动脉压（PA）静脉压（PV）滤器前压（PBF）废液压（PF）跨膜压（TMP）机器上显示的英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定义血泵前的压力血液流回体内的压力滤器前体外循环最高处的压力超滤液泵所产生的压力滤器完成目前设定超滤率的压力监测意义各监测值不在正常范围内时需要进行干预机器运行状态的观察及护理当机器出现报警时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转每1h认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种压力数据等由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立机器运行状态的显示绿灯亮

机器处于正常运行状态红灯亮液体泵的停止而血泵继续运转治疗的中断另一种会引起血泵及液体泵的停止体外循环的中断这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血!黄灯亮CRRT治疗中常见机器报警及原因常见机器报警有：空气报警动脉压报警滤器前压报警静脉压高报警静脉压低报警跨膜压报警漏血报警平衡报警CRRT治疗中常见机器报警及原因报警原因处理空气报警1、管路安装不妥，各连接处不紧密2、静脉壶液面过低、滤网漂浮3、静脉壶内有气泡4、血流量不足1、检查管路安装及各连接2、调整液面或更换管路

3、用注射器抽去气泡4、检查血管通路，监测血压CRRT治疗中常见机器报警及原因报警原因处理动脉压报警1、血流量不足2、动脉管受压、扭曲3、患者低血容量状态1、检查血管通路2、解除管路受压、扭曲状态3、监测患者血压CRRT治疗中常见机器报警及原因报警原因处理滤器前压力报警1、提示滤器阻力增大，滤器凝血1、更换滤器CRRT治疗中常见机器报警及原因报警原因处理静脉压力高报警1、患者体位改变2、静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭曲3、管路内有血凝块1、变换体位2、解除管路受压、扭曲的状态3、消除血凝块或更换管路CRRT治疗中常见机器报警及原因报警原因处理静脉压力低报警1、管路断开或有裂缝2、血泵速度太慢或压力报警限太高3、压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞1、更换管路2、改变泵速，调整压力报警限3、更换压力传感器CRRT治疗中常见机器报警及原因报警原因处理跨膜压报警1、滤器凝血2、滤液管扭曲或处于夹闭状态3、设置的超滤量过大4、血流量过低1、更换滤器2、解除滤液管扭曲或夹闭状态3、设置合适的超滤量4、提高血流量CRRT治疗中常见机器报警及原因报警原因处理漏血报警1、滤器破膜2、血滤器与管道连接不紧密3、漏血探测器有脏物沉积4、探测器故障1、更换滤器，更换管路

2、正确连接管路，连接紧密3、用酒精擦拭壶表面及探测器4、更换探测器

CRRT治疗中常见机器报警及原因报警原因处理平衡报警1、置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏夜2、置换液/废液袋体积过大触及机器周围部位3、插入滤液袋的针头根部打折、扭曲1、正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液2、检查是否触及机器周围部位3、解除连接滤液袋的管路打折、扭曲状态

报警解除的三个原则阅读屏幕上的提示1

遵循提示2按照操作手册，规范解除报警3更