第2章 心力衰竭课件

第二篇循环系统疾病

第二章心力衰竭（HeartFailure）1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用4、掌握急性心功能不全的抢救方法讲授目的和要求

定义

心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现临床特点：呼吸困难体力活动受限水肿分类：按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性CHF的病因和发病机制

各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全（ChronicHeartFailure,CHF）高血压、冠心病多见1.心肌病变心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌舒张功能障碍:心肌肥厚2.负荷过重压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢→心力衰竭的基本病因诱因感染：呼吸道感染、感染性心内膜炎心律失常：房颤最多见水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快过度劳累环境、气候急剧变化治疗不当：洋地黄用量不足高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞原有心脏病加重病理生理一、代偿机制1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）心的定律回心血量↑，心室扩张，舒张末压力↑，心房压，静脉压↑2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心腔压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强：NE↑→心肌收缩力↑，周围血管收缩→HR↑NE直接对心肌有毒性作用，促进其凋亡，参与心脏重塑（2）肾素－血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压水钠潴留

二、心力衰竭时各种体液因子的变化1.心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）ANP心房，BNP心室肌扩张血管，增加排钠。心衰时增加评定心衰进程和判断预后的指标重组人BNP2.精氨酸加压素（AVP）垂体分泌，抗利尿，周围血管收缩，维持血浆渗透压3.内皮素（endothelin）血管内皮释放，收缩血管作用强，参与心脏重塑内皮素受体拮抗剂

三、舒张功能不全1.主动舒张功能不全Ca2+不能及时被肌浆网回摄及泵出胞外冠心病2.心室肌顺应性减退及充盈障碍心室肥厚：高血压、肥厚性心肌病四、心肌损害和心室重塑（remodeling）心室重塑：在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等发生相应变化心衰发生的基本机制：心室重塑心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标临床表现肺淤血、心输出量1.症状呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿

肺循环血压为体循环的1/10咳嗽、咳痰、咯血：白色浆液性泡沫状痰疲劳、乏力、头晕、心慌、神志异常脑血流量占心输出量15%少尿、肾功能损害左心衰竭

2.体征：两肺湿啰音（下垂部位）、哮鸣音原心脏病体征心脏扩大舒张期奔马律肺动脉瓣区P2

右心衰竭

体循环淤血1.症状消化道：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸劳力性呼吸困难2.体征水肿：首先出现在身体最低垂的部位，对称性可凹陷性下肢、全身、胸水、腹水颈静脉：充盈，肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大心脏体征：基础疾病体征三尖瓣关闭不全的反流性杂音

全心衰竭右心衰继发于左心衰肺淤血症状减轻心排血量减少的症状和体征

实验室检查胸片：心脏大小、形态异常肺淤血（KerleyB线）心电图：左、右心室肥厚超声心动图：心腔大小及瓣膜情况心脏功能：收缩功能左室射血分数LVEF>50%舒张功能E/A≧1.2放射性核素检查心-肺吸氧运动试验血流动力学：心脏指数(CI)>2.5L/(min·m2)肺小动脉楔压PCWP<12mmHg诊断标准首先有明确器质性心脏病的诊断。结合病因、病史、症状、体征及客观检查慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全收缩性、舒张性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分级主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（NYHA）客观评定：A、B、C、D期病因诊断

心功能分级及客观评价分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状

II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状

III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状

IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭

鉴别诊断急性支气管哮喘：

右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别左心衰竭引起的喘息样呼吸困难支气管哮喘病史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见有过敏史症状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X线检查心脏大肺淤血心脏正常，肺气肿征治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素治疗治疗目的

缓解症状----纠正血流动力学改善生活质量----提高运动耐量延长寿命----防止心肌损害加重治疗方法病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水基础治疗：强心、利尿、扩血管治疗进展：ACEI（ARB）、-阻滞剂醛固酮受体拮抗剂三腔起搏器、心脏移植1.利尿剂

机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗原则：小剂量开始，逐渐增加，体重每日减轻0.5-1kg为宜长期小剂量维持不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活低血压、氮质血症①排钾利尿剂：氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，较缓和适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或静脉注射，20mg，2～3次/d，快速、强效用于急性和重度心功能不全注意低钾、低血压②保钾利尿剂：螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服，20mg，3次/d，更缓慢注意高钾利尿剂分类药物起始剂量（日）

最大剂量（日）

作用时间袢利尿剂

丁尿酸

速尿

托塞米0.5-1mg,1-2次

20-40mg,1-2次

10-20mg,1次10mg

600mg

20mg4-6h

6-8h

12-16h噻嗪类利尿剂

氯噻嗪

氯噻酮

氢氯噻嗪

吲哒帕胺

美托拉宗250-500mg,1-2次

12.5-25mg,1次

25mg,

1-2次

2.5mg,

1次

2.5mg,

1次

1000mg

100mg

200mg

5mg

20mg

6-12h

24-72h

6-12h

36h

12-24h保钾利尿剂

阿米洛利

螺内酯

氨苯喋啶5mg,

1次

12.5-25mg,

1次

50-75mg,

2次20mg

50mg

200mg24h

2-3天

7-9h序列肾单位阻断剂

美托拉宗

氢氯噻嗪

氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,加袢利尿剂

25-100mg,

1-2次,加袢利尿剂

500-1000mg,1次,加袢利尿剂

慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂摘自《2005年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》

卡托普利、贝那普利注意事项：心衰治疗的基石可明显降低死亡率，改善预后适用于心功能A（多种危险因素）BCD期小剂量开始，逐渐增加剂量通常与β-受体阻滞剂合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB

副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿禁忌证：CRF（肌酐>225μmol/L）、妊娠、高钾（>5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄2.ACE抑制剂——拮抗神经体液机制，抑制心室重塑血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）机制：阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用禁止ARBs+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用氯沙坦、缬沙坦常见副作用：低血压、高钾、BUN3.醛固酮受体拮抗剂

机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐不能与ACEI、ARBs联合应用基础血钾>5.0mmol/L禁用副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时常用药：螺内酯起始剂量一般为20mg，1～2次/日4.-阻滞剂

机制：抑制交感神经过度兴奋注意事项：由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞临床试验证实有效的-阻滞剂

：美托洛尔，比索洛尔（1选择性）卡维地洛（β、α受体阻滞剂）5.强心剂洋地黄类非洋地黄类：

多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压多巴酚丁胺：作用于受体米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰正性肌力药物--多巴胺及多巴酚丁胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血流量利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血压患者受体增加心肌收缩力（强心）3-5μg/(kg·min)、受体收缩血管（升压）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时主要用于AHF伴有低血压、尿少时正性肌力药物--洋地黄机制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换增加，强心兴奋迷走神经减慢心率负性传导适应证—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证---预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒制剂适应证给药途径作用开始时间峰效时间半衰期用法排泄地高辛慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋K花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用6.扩管剂机制-----扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型：

扩张静脉：硝酸酯类扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：

血容量不足，低血压、肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂慢性心力衰竭ACEI为基础不主张常规应用ACEI以外的扩管剂，更不能取代ACEIACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗硝苯地平、尼群地平等特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平扩管剂适应证扩管剂适应证急性心力衰竭血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠ACE抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才可逐渐加量不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂（如尼卡地平）常用扩管剂药物扩管剂机制适应证剂量副作用其他硝酸甘油5-单硝酸酯静脉扩张剂为主AHF，血压正常时20μg/min，可增至200μg/min低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝酸异山梨酯静脉扩张剂为主AHF，血压正常时1mg/h增加至10mg/h低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝普钠动静脉扩张剂高血压危象,心源性休克联合使用正性肌力药物0.3-5μg/kg/min低血压，异氰酸盐中毒需避光摘自《2005年ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南》预防心律失常和猝死1.药物-阻滞剂：可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死胺碘酮：

频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效其它抗心律失常药：不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少ICD放电时才考虑应用2.ICD（植入性复律除颤器）猝死的二级预防（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低EF慢性心衰者）：临床状态及预后良好，建议植入心衰进展持续恶化者，不建议植入ICD猝死的一级预防（无自发/诱发室速）：可应用于EF＜30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者预防心律失常和猝死慢性收缩性心衰治疗小结

按心衰分期A期：积极治疗高血压、糖尿病等高危因素B期：有适应症的用ACE抑制剂或-阻滞剂C期、D期：按NYHA分级进行相应治疗

按心功能NYHA分级I级：控制危险因素；ACE抑制剂II级：ACE抑制剂；利尿剂；-阻滞剂；用或不用地高辛III级：ACE抑制剂；利尿剂；-阻滞剂；地高辛IV级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后，谨慎用-阻滞剂慢性收缩性心衰治疗小结舒张性心衰的治疗去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律:终止心动过速，房颤窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、-阻滞剂、ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂顽固性心衰及不可逆心衰寻找病因纠正调整心衰用药血液滤过或超滤心脏再同步化治疗，三腔心脏起搏器心脏移植心脏起搏器再同步化治疗——双腔、三腔起搏器、四腔起搏器

适应证：接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者（QRS间期>120ms）非药物治疗非药物治疗

心脏移植

绝对适应症：心衰引起的血流动力学障碍•难治性心源性休克•明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注•峰耗氧量低于10mL/(kg•min)达到无氧代谢

持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI所有治疗无效的反复发作的室性心律失常急性心力衰竭（AHF)定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰，肺梗死病因：

急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常

病理生理心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流

心排血量急剧减少左室舒张末压迅速升高肺静脉回流不畅，压力快速升高急性肺水肿临床表现肺水肿：突发严重呼吸困难，R30-40次/分，端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、发绀、烦躁、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰、神志模糊血压先升后降、心尖部第一心音减弱、心动过速、奔马律、两肺满布湿啰音、哮鸣音诊断症状和体征胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）PCWP：>30mmHg（正常PCWP<12mmHg）需与支气管哮喘鉴别

Killip分级I级：无AHFI