呼吸机应用剖析

呼吸机应用基础通过患者身高计算理想公斤体重IBW(kg）

理想体重：kg=（身高cm-70）×0.6

或kg=身高cm-105例：身高170CM男性患者，体重80KG,VT应设置多少？VT=（170-70）×0.6×（7-10ml/1kg

）

呼吸频率f=60/Ti+吸气末暂停+

Te

吸气未停顿(吸气平台)：是在吸气末呼吸机不再供给气流，但呼气活瓣暂时不开放，使气道压在吸气末保持一个平台。在此期间，肺内的气体发生再分布，使不易扩张的肺泡充气。是吸气时间的一部分吸气末暂停：0.1~0.5s，一般不超过吸气时间的15%。各年龄组呼吸频率新生儿30—40次/min＜1岁25—30次/min1—3岁20—25次/min4—6岁18—20次/min7—12岁16—18次/min成人10—15次/min吸/呼比机械通气患者通常设置吸气时间为秒或吸呼比为1：1.5~2.5；控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比，但应注意患者的舒适度、监测PEEPI及对心血管系统的影响。新生儿吸气时间不宜短于0.6秒，否则会影响肺泡充分扩张或气道峰压升高。触发灵敏度一般情况下，压力触发常为-0.5—-1.5cmH2O,流速触发常为1-5L/min,合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调；一些研究表明流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功；若触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的误触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。吸入氧浓度（FiO2）机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO2>90%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、延长吸气时间或加用吸气末停顿，若可以使SaO2>90%，应保持最低的FiO2。如FiO2大于0.7应不超过24小时，容易造成氧中毒。峰流速调节成人VCV时，一般峰值流量可设定在40~60L/min水平，并控制I：E比在1：1.5~1：2范围中。理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速设置在35~40升/分；儿童20~30升/分,根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，流速波形在临床常用减速波或方波。压力控制通气时流速由选择的压力水平、气道阻力及受患者的吸气努力影响呼气末正压（PEEP）1、吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使呼吸道压力高于大气压。2、主要作用：①呼气末正压的托顶作用→呼气末小呼吸道开放→有利于二氧化碳排出②呼气末肺泡膨胀→功能残气量增加→有利于氧合（设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合）3、最初可将PEEP设定在3～5cmH2O，随后根据血气分析和血氧饱和度适当增加，直至能获得较满意的血氧饱和度。原则是达到最好的气体交换和最小的循环影响的最小PEEP.高水平的PEEP应注意监测血液动力学的变化。PEEP的适应症1、适用于左向右分流伴肺动脉高压的先心矫治术后，尤其伴有肺水肿、肺出血、或肺部感染者。2、氧浓度大于60%，PaO2＜60mmHg3、胸片显示多处肺部张存在。4、术后胸内引流多，可采用5-10cmH2O水平的PEEP，增加胸内压有助于控制胸内出血。PEEP的禁忌症1、严重循环功能衰竭2、低血容量3、肺气肿4、气胸和支气管胸膜瘘PEEP使用注意事项最初可将PEEP设定在3～5cmH2O，不可瞬间加大或降低PEEP。最佳的PEEP水平应视术后心功能状况、有效循环血量、平均气道压等；如需要高水平的PEEP，要注意补充有效血容量，应用低剂量的多巴胺可减少PEEP对心排血量的影响血压低要谨慎，1～5cmH2OPEEP对血压无明显影响，＞6cmH2OPEEP对血压有明显影响，＞10cmH2OPEEP对血压有严重影响。呼吸机参数的设置基本通气控制方式：容量控制通气/压力控制通气吸气气流波形：一般有方波、正弦波、加速波和减速波(递减波)四种。其中减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。峰值流速PEAKFLOW：成人35~40升/分；儿童20~30升/分呼吸频率（f）：成人：10~15次/分；1～12岁儿童：16~25次/分；＜1岁25~30次/分；新生儿：30～40次/分潮气量（VT）：7-10ml/kg(IBW)吸气平台时间：0.8～1.2S吸气末暂停：0.1~0.5s吸/呼比（I:E）：1:(1.5~2.5)压力上升时间：50%呼吸机参数的设置吸入氧浓度（FIO2）：机械通气初始阶段，可给高FiO2（60%~

100%），如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。触发灵敏度：压力触发常为-0.5～-2.0cmH2O，流速触发常为1～3L/min

;3L/分(＞24KgIBW);2L/分(＜24KgIBW)呼气末正压(PEEP)：常规用3---5cmH20压力支持（PS）：5-10cmH2O

吸气压力：对无呼吸道疾病病人，其预设峰压常为15--20cmH20。轻度肺顺应性改变时为20---25cmH2O，中度为25-30cmH2O，重度为30cmH20以上。流量加速百分比：FAP％(成人设定50%可适合于多数患者，儿童设定40%)出口处气体温度32~35摄氏度

呼气灵敏度：Esens(多数患者对设定值20%`25%感到舒适)特别策略ARDS1、可采用CPAP、PSV、PSV+PEEP、SIMV+CPAP、SIMV+PSV等通气模式2、施行肺保护措施；选择PCV方式,用低VT（5-7ml/kgBW）3、调氧浓度保持PO2＞80mmHg,（氧浓度调节过高会使肺泡纤维化，加重肺部病变）急性严重哮喘1、最好采用VCV方式，大VT(15-20ml/kgBW)，2、减慢速率（8-12次/分）,延长吸气期,利于气体相肺内均匀分布.4、避免采用PEEP5、PSV压力应较高，可加至15-30cmH20因为一大部分压力要用于克服支气管痉挛上，待病人情况好转，根据血气分析结果再调COPD1、大潮气量、慢速率、减速波、长呼气期（1:2以上）之策略2、可采用2~5cmH20PEEP（低于PEEPi）呼吸机的各种参数的设置是相互关联的，所以我们要知道各种设置的基本含义和正常值范围，才能准确地设置报警参数。成人应用呼吸机的生理指标为：潮气量5～7ml/kg；呼吸频率12～20次/分；气道压30～35cmH2O；每分钟通气量6～10L/min。在呼吸机使用中，报警上下限的设置也非常重要。如果报警设置与病人实际值太接近，就会造成呼吸机经常性的报警；而如果报警设置范围太大，就会失去报警意义。因机型的不同，报警的设置也各不一样报警设置1、

呼吸频率过高报警：依临床情况调节，成人25次/分2、

气道低压报警：调至比气道峰压低5~10cmH2O（>2cmH2O）3、气道高压报警：调至比气道峰压高5~10cmH2O（＜40cmH2O）4、

高潮气量报警：调至比设置潮气量高20%（VT×1.2）5、

低潮气量报警：调至比设置潮气量低20%（VT×0.8）

6、低每分钟通气量报警：比设置分钟通气量低20%(MV×0.8)

分钟通气量(MV)＝呼吸频率×潮气量

气道压报警：上限报警：肺水肿引起弹性降低、肺顺应性降低、通气回路或气管导管曲折、受压、插管过深、呼吸机管道扭曲、叹气或呼吸道分泌物增加、麻醉较浅、人机对抗、潮气量设置过大。处理：将呼吸机管道整理，及时倾倒水杯，吸痰，听诊双肺呼吸音或进行床边拍胸片，检查气管插管的位置及时调整，重新设置各种参数，观察病情，给予镇静或应用肌松剂如万可松。下限报警：一般多为呼吸机管道漏气、脱落、气管插管套囊充气不足、或破裂，潮气量设置较小，气胸。处理：及时检查管道是否漏气、接口衔接不紧，尽快处理。必要时暂时脱离呼吸机，使用简易呼吸器，更换呼吸机管道后检查完好再连接。另外检查气囊的良好充气状态，如果充气不足及时充气，再者重新设置呼吸机各种参数。分钟通气量或潮气量报警上限报警：呼吸机的设置不当报警设置过低、烦躁引起人机对抗，患者过度通气。处理：重新设置潮气量，降低潮气量。减慢呼吸频率，重新设置报警参数。下限报警：呼吸机设置潮气量不足或呼吸频率过低，管道漏气、气管导管气囊充气不足或漏气，自主呼吸过弱，辅助通气不足，烦躁引起人机对抗。处理：增加潮气量及呼吸频率，其余同上（气道过低的处理）。人机对抗的常见原因及处理：常见原因：（1）病人不习惯；（2）呼吸机轻微漏气或压力调节太高；（3）通气量不足；（4）严重缺氧；（5）疼痛；（6）存在其他引起用力呼吸的因素，如气胸、心力衰竭等；（7）气管内有痰液积聚；（8）呼吸参数和通气模式选择不当。（通气不足、压力调得过高）。处理：心理护理，取得病人的合作；调节呼吸机模式和参数使其尽量适应病人；对因处理；给予镇静剂或肌松剂处理。呼吸机的调整呼吸性酸中毒因肺通气不足，二氧化碳排出障碍所致。1、常见原因（1）机械通气时人工设置不当或管道漏气。（2）自主呼吸未完全恢复或呼吸肌无力。（3）肺部并发症：如肺不张、肺水肿、肺部炎症等，影响气体交换。2、治疗原则（1）使用呼吸机时，增加呼吸频率或潮气量。（2）清除呼吸道分泌物。（3）针对肺部并发症积极采取措施，解除病因。呼吸性碱中毒因肺通气过度，二氧化碳排出过多所致。1、常见原因（1）机械通气时人工设置不当，如呼吸频率过快或潮气量过大。（2）脑部并发症引起呼吸中枢功能异常，呼吸过深过快。（3）低氧血症、发热或哭泣等。2、治疗原则（1）使用呼吸机时，减少呼吸频率或潮气量。（2）积极预防和治疗原发病。每次只能同时调节1~2个参数，每次处理后30分钟复查血气分析

PaCO2↑，PaO2↓：提示通气量不足，可通过增加潮气量、呼吸频率、吸气压来增加每分通气量。PaCO2↑，PaO2↑：也提示通气量不足，可通过增加潮气量、呼吸频率、吸气压来增加每分通气量。也可适当减少吸气时间，增加呼气时间，以促进CO2的排出，同时降低吸入氧浓度以防止氧中毒。合适氧浓度=现用氧浓度-（测得PaO2值-理想PaO2值）÷7PaCO2↓，PaO2↓：表示通气过度且气体弥散障碍，应减少潮气量、呼吸频率、吸气压，增加PEEP，延长吸气时间或加用吸气末停顿，促进肺换气功能，提高氧合。PaCO2↓，PaO2↑：提示通气过度，应减少潮气量、呼吸频率、吸气压，同时降低吸入氧浓度以防止氧中毒。呼吸机的调整停机拔