位置性眩晕的诊断与治疗讲课资料

良性阵发性位置性眩晕

的诊断与治疗北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科北京市耳鼻咽喉科研究所

陈秀伍1可引起眩晕的疾病眩晕病因复杂，涉及临床多科，属边缘学科。多数为外周性眩晕，少数为中枢性眩晕。2前庭系统的特点前庭系统包括外周和中枢二部分外周前庭系统包括前庭感受器和初级神经元（前庭神经节）中枢前庭系统为前庭核群及核上各级中枢3

位置性眩晕分类

良性阵发性位置性眩晕中枢性位置性眩晕其他疾病引起的位置性眩晕4良性阵发性位置性眩晕定义：良性阵发性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)是头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点5发病原因BPPV多数病因不详。迷路老化,椭圆囊斑变性而致耳石沉积于半规管或壶腹嵴。6发病原因头部外伤、运动或手术刺激,如镫骨手术等也可因局部压力变化或镫骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脱而致本病发生。乳突炎症、病毒性迷路炎、迷路瘘管或梅尼埃病均可因细胞碎片的凝集或两侧前庭反应不对称而引发本病。7发病原因患BPPV的中老年女性中，骨质疏松症的发病率高达75%正常对照组仅为4%骨质疏松症与BBPV之间可能存在某些特定联系8发病机制1.嵴顶结石症学说（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴顶结石理论变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感头位变化导致位置反应增强，同时伴有朝向壶腹嵴受刺激方向的眼震9发病机制2.管石症学说（canalithiasis）

1952年Dix和Hallpike命名BPPV详细阐述该病的症状和体征，提出诱发试验Hall于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念:变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中碎片移动时推动内淋巴→牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋→引起眩晕发作。10BPPV的的临床床类型型后半规规管BPPV（PC-BPPV））水平半半规管管BPPV（HC-BPPV））上半规规管性性BPPV（SC-BPPV））混合型型BPPV(C-BPPV)11BPPV的的临床床类型型发病率率PC-BPPV,占占28%HC-BPPV,为为21%SC-BPPV,仅仅13%C-BPPV,较较少少见可双侧侧发病病,以以单侧侧多见见12临床表表现及及特征征BPPV好好发于于中年年人，，男女女之比比为1:2平均年年龄54岁岁典型发发作患者在在仰头头或翻翻身时时突然然发作作眩晕晕,瞬瞬间即即消失失重复诱诱发头头位时时眩晕晕可再再度出出现无听力力下降降和前前庭功功能障障碍偶有耳耳鸣13临床常常规检检查病人就就诊后后应进进行详详细的的病史史采集集耳科临临床常常规检检查听力学学检查查位置诱诱发试试验:1.Dix––Hallpike变变位位性眼眼震试试验2.滚转检检查(rollmaneuver)位置性性眼震震检查查是耳耳石器器官的的检查查，变位性性眼震震检查查时有有动态态的因因素存存在，，因此此上是是对半半规管管的检检查。。14位置诱诱发试试验1.Dix––Hallpike变变位位性眼眼震试试验也被称称为Barany试试验验或Nylen-Barany试试验是后或或前半半规管管BPPV诊断断中最最常用用和最重重要的的检查查15Dix––Hallpike变变位位性眼眼震试试验A：患者坐坐于检检查床床上，，检查查者位位于病病人身身旁，，双手手把持持其头头部向向右转转45°B：保持上上述头头位不不变，，同时时将体体位迅迅速改改变为为仰卧卧位，，头向向后悬悬垂于于床外外，与与水平平面呈呈30°注意观观察眼眼震和和眩晕晕情况况。16位置诱诱发试试验2.滚滚转试试验(rollmaneuver)是确定定HC-BPPV最最常用用的检检查取平卧卧位→→头部部及身身体向向左侧侧做90度度桶状状滚动动→平平卧位位→头头部部及身身体向向右侧侧做90度度桶状状滚动动→平平卧卧AB17听力学学测试试多数听听阈正正常,若BPPV缘于于某种种耳病病则可可能听听力减减退。。VNG检查查多数数为正正常,如有内内耳病病史则则可能能呈现现异常常。常用的的检查查18常用的的检查查放射科科影像像学检检查如如怀疑疑颈椎椎病，，可拍拍颈椎椎X片片或或MRI以了了解颈颈椎骨骨质增增生及及脊髓髓受压压的程程度。。经颅超超声多多谱勒勒（TCD）检检查椎椎基底底动脉脉供血血不足足患者者约1/3以阵阵发性性位置置性眩眩晕为为其主主要表表现，，TCD检检查客客观反反映血血管及及血流流情况况可作作为一一项必必要的的辅助助检查查。如发病病前有有中耳耳和镫镫骨手手术史史，则则可加加拍颞颞骨CT以以利利于诊诊断。。192006年年9月月全国国听力力和前前庭医医学专专题学学术会会议讨讨论良性阵发性性位置性眩眩晕的诊断断指南后半规管BPPV的的眼震特点点：受试耳向下下时出现背背地性扭转转性眼震（（以眼球上上极为标志志），回到到坐位时眼眼震方向逆逆转。管结结石症眼震震，持续时时间<1min；嵴嵴帽结石症症持续时间间>1min；水平半规管管BPPV的眼震特特点：双侧变位检检查均可诱诱发向受试试耳的水平平眼震，以以向患侧明明显（管结结石）；双双侧变位检检查均可诱诱发向对侧侧耳的水平平眼震，以以向患侧明明显（嵴帽帽结石），，眼震的持持续时间数数秒～数分分钟不等；；上半规管BPPV的的眼震特点点：患耳向下下时出现垂垂直向地性性扭转性眼眼震，回到到坐位眼震震逆转。管管结石症眼眼震，持续续时间<1min；；嵴帽结石石症持续时时间>1min。20良性阵发性性位置性眩眩晕的诊断断指南诊断依据头部运动到到某一特定定的位置出出现短暂眩眩晕的病史史;变位性眼震震试验显示示上述眼震震特点。疗效评估痊愈：眩晕晕或位置性性眼震完全全消失；有效：眩晕晕或位置性性眼震减轻轻，但未消消失；无效：眩晕晕位置性眼眼震无变化化，加剧或或转为他型型21诊断与鉴别别BPPV是是旋转性眩眩晕最常见见的类型，，临床主要要依靠典型型发病史、、阳性体位位诱发试验验和眼震的的方向来进进行诊断；；不同BPPV可根据据典型表现现和体位试试验明确区区分：22不同BPPV的诊断断与鉴别23病例1（病历号5107））：女，53岁岁右耳2月前前突发聋，，伴耳鸣当时眩晕、、恶心、呕呕吐，卧床床5-6天天现活动时有有摇摆、卧卧位时不敢敢向两侧转转头、耳鸣鸣明显、发发病耳全聋聋诊断：右侧侧水平半规规管嵴顶耳耳石症、左左侧前庭功功能损伤24病例1（病历号5107））：滚转试验：：左翻身及及右翻身均均出现背地地性水平眼眼震25病例1（病历号5107））：变位试验：：左悬头及及右悬头均均出现背地地性眼震，，幅度较低低26病例1（病历号5107））：温度试验：：左侧水平平半规管功功能低下27治疗BPPV的的复位疗法法Dix和Hallpike于于52年首首先详细地地描述了本本病，并提提出体位复复位疗法80年BrandtandDaroff根根据壶腹脊脊顶结石提提出单次手手法复位法法92年Epley根根据管结结石症理论论提出手法法复位法1994年年Vannucchi提出HC-BPPV的复复位手法28治疗随着BPPV的病因因和病理生生理机制的的逐步明确确，相关的的治疗亦有有了长足的的进步，治治疗方法日日趋简便BPPV首首选复位治治疗，辅以以药物治疗疗，久治无无效者可考考虑手术治治疗。29(一)保守治疗BPPV虽虽属自愈愈类疾病，，但病程长短短不一；；部分可持续续数月或数数年，重者者可长期丧丧失工作及及生活自理理能力；早期治疗和和干预有助助于早日康康复。30（二）保守守治疗药物治疗有学者提出出，BPPV治疗时时药物治疗疗不应作为为首选方式式，但酌情情选用抗眩眩晕药物可可以降低前前庭神经的的兴奋性,从而达到到尽快减轻轻眩晕，缓缓解恶心、、呕吐等自自主神经的的症状。常用药物：：①静脉内碳碳酸氢钠；；②钙离子拮拮抗剂：如如西比灵等等;③苯二氮卓卓类药物：：敏使朗；；④中药：眩眩晕宁冲剂剂等。31（三）保守守治疗位置训练（（positionexercises）1.Brandt-Daroff习服服练习本训练方法法较为简单单易学，示示范后患者者可在家中中自行练习习。Soto-Varela报道道以此方法法治疗BPPV35例，经1周和三个个月治疗有有效率分别别为24%和62%。该结果果证实，持持续训练效效果显著。。32Brandt-Daroff习服练习习操作方法：：首先让患者者迅速向患患侧侧卧位位，眩晕消消失后再停停留30秒秒。然后坐坐起再等待待眩晕消失失。患者应应向向对侧侧重复以上上运动，停停留30秒秒，坐起(图)。。整个治疗疗练习重复复10－20遍。每每天3次，，连续2天天无眩晕，，治疗停止止。33耳石复位治治疗1.Epley手法患者取坐位位，向患侧侧转头45度并迅速速变换为仰仰卧位，头头稍伸出床床沿做30度半悬垂垂位，患耳耳向下；然后缓慢向向健侧转头头45度,使健耳耳向下；患者身体由由仰卧位转转换为向健健侧卧位；；缓慢向健侧侧转头45度,保持持此头位回回到坐位，，头转向正正中同时头头前倾30度。34Epley耳石复位位法A:从起起始坐位改改变为平卧卧位B:头伸伸出做悬垂垂位，向患患侧转头45度C:头转转回中线位位，头向健健侧转45度D:身体体转动至健健侧卧位同同时头向下下转与水平平面呈45度E:保持持此头位回回到坐位,含胸低头头30度*上述每个个位置均保保持到眩晕晕和眼震消消失35Epley管结石复复位法KeepheadturnandtosittingTurnforwardchindown20degreesHeadandbodyrotatedto135degreesfromsupineRotate45degreescontralateralReclinedheadhanging45degreeturn36Semontmaneuver管石石复位法BPPV患患者迅速从坐位转到到侧卧位，，头转向健健侧45°°保持一段段时间，然然后起来到到坐位，再再向相反的的方向侧卧卧37耳石复位治治疗3.Lempert翻滚复复位法（本复位方方法适用于于HC-BPPV））患者从仰卧卧位向健侧侧连续翻转转3个90º(见图图)，头头位转换过过程要求迅迅速，变位位后每一头头位保持不不变，直至至眩晕消失失后30s~60s。全部复位过过程反复进进行多次，，任意头位位均无眩晕晕及眼震出出现，即可可认为耳石石颗粒自水水平半规管管内完全排排出，其后后再重复上上述复位程程序1~2次。38Lempert翻滚滚复位法Lempert翻滚滚复位法（（“╳”表示患耳耳）每次均迅速速将头位转转动90ºº，每种体体位保持30s~60s直直至眼震消消失。A起始位位：仰卧；；B头向向健耳侧转转90º；；C保持持头位不变变，身体变变为俯卧位位；D头向健健耳侧转转90º，面面朝下；E头向健健耳侧转90º；F端坐位位39(二)手术术治疗手术治疗适适用于顽固固性BPPV病程在在1年以上上，保守治治疗经久不不愈，生活活和工作受受到严重影影响的患者者。前庭神神经切断手手术和迷路路切除手术术因影响听听力和前庭庭功能，采采用者较少少。目前常常用的治疗疗方式如下下:利多卡因和和链霉素鼓鼓室内注射射。后壶腹神经经切断术和和前庭神经经切断术。。PSG堵塞塞术40中枢性位置置性眩晕发病原因中枢性位置置性眩晕（（centralpositionalvertigo，CPV）可可因中枢神神经系统多多种病变引引发，病变变的损伤部部位为前庭庭核及与其其相关联部部。发病时时多种体位位变化可引引发眼震，，眼震方向向不定，可可为水平型型、垂直型型或斜行型型。发作无无潜伏期，，发作后症症状持续时时间较长。。由于前庭庭和耳蜗神神经在进入入延髓和脑脑桥时是分分开的，因因此发病时时听力多正正常。41中枢枢性性位位置置性性眩眩晕晕-1临床床表表现现及及诊诊断断CPV可可因因多多种种疾疾病病引引起起，，常常见见疾疾病病为为下下列列几几种种。。后循循环环缺缺血血眩晕晕是是椎椎-基基底底动动脉脉缺缺血血性性发发作作及及其其供供应应区区域域脑脑干干梗梗死死的的突突出出症症状状，，中中年年以以上上高高血血压压患患者者突突发发旋旋转转性性、、摆摆动动性性、、站站立立不不稳稳性性眩眩晕晕、、行行走走有有漂漂浮浮感感及及其其他他脑脑干干受受损损症症状状，，如如复复视视、、共共济济失失调调时时应应高高度度怀怀疑疑此此病病。。如如果果眩眩晕晕发发作作时时间间不不长长，，仅仅持持续续数数小小时时至至24小小时时即即恢恢复复，，应应考考虑虑患患短短暂暂性性脑脑缺缺血血发发作作（（TIA））。。42中枢枢性性位位置置性性眩眩晕晕-2第四四脑脑室室肿肿瘤瘤因肿肿瘤瘤压压迫迫第第四四脑脑室室底底部部而而刺刺激激前前庭庭核核及及迷迷走走神神经经背背核核,常常引引发发剧剧烈烈眩眩晕晕伴伴头头痛痛、、恶恶心心、、呕呕吐吐，，被被称称为为布布伦伦斯斯（（Bruns））综综合合征征。。因肿肿物物为为囊囊性性可可活活动动性性肿肿物物，，转转头头时时可可因因脑脑脊脊液液循循环环突突然然堵堵塞塞而而出出现现位位置置性性眩眩晕晕和和眼眼震震；；呈疲疲劳劳型型特特性性，，如如患患者者能能避避免免诱诱发发体体位位可可以以没没有有任任何何不不适适感感觉觉。。由由于于仅仅在在迅迅速速变变换换头头位位时时引引发发眩眩晕晕，，因因此此易易被被误误诊诊为为BPPV。。43中枢枢性性位位置置性性眩眩晕晕-3多发发性性硬硬化化30%有有眩眩晕晕，，症症状状为为逐逐渐渐加加重重的的旋旋转转性性眩眩晕晕，，程程度度较较轻轻，，可可反反复复发发作作伴伴恶恶心心、、呕呕吐吐偶见见耳耳鸣鸣、、耳耳聋聋眼震震为为水水平平或或垂垂直直性性常同同时时存存在在视视神神经经、、脑脑干干、、小小脑脑、、脊脊髓髓、、其其他他脑脑神神经经和和大大脑脑半半球球的的多多处处受受损损病病灶灶头颅颅CT、、MRI异异常常脑脊脊液液中中γγ-球球蛋蛋白白增增高高，，IgG指指数数异异常常。。44中枢枢性性位位置置性性眩眩晕晕-5脑干干肿肿瘤瘤眩晕晕可可呈呈持持续续性性，，因因头头部部转转动动而而加加重重。。发发病病早早期期既既表表现现出出眼眼震震、、脑脑神神经经麻麻痹痹、、交交叉叉性性瘫瘫痪痪等等脑脑干干损损伤伤和和肢肢体体共共济济失失调调体体征征。。凡疑疑诊诊CPV者者，，除除须须详详细细询询问问病病史史并并行行神神经经系系统统及及听听力力学学检检查查之之外外，，头头颅颅CT和和MRI有有助助于于诊诊断断与与鉴鉴别别。。45病例例2（病病历历号号5575））：：女，，48岁岁位置变换换头晕一一周，头头动即晕晕走路右偏偏，Romberg右右倾2周前患患上感听力正常常MRI异异常诊断：脑脑干海绵绵状血管管瘤46病例2（病历号号5575）：：变位试验验:左侧侧及右侧侧垂头仰仰卧及平平卧均记记录到垂垂直向上上眼震47病例2（病历号号5575）：：温度试验验：双侧侧水平半半规管功功能正常常48位置性眩眩晕的诊诊断和鉴鉴别49其他疾病病引起的的位置性性眩晕颈性眩晕晕颅脑外伤伤性眩晕晕恐惧性位位置性眩眩晕50恐惧性位位置性眩眩晕属精神性性眩晕，，是常见见的主观观平衡障障碍性疾疾病，易易误诊为为器质性性眩晕；；据统计发发病约占占眩晕就就诊量的的16%；男女均可可发病；；但以中年年人为主主。51恐惧性位位置性眩眩晕临床诊断断依据在在于以下下几点:尽管一般般平衡检检查正常常，如前前庭脊髓髓反射（（PSG）正常常，Romberg、、Mann征阴阴性，但但患者于于站立或或行走时时有头晕晕和主观观平衡障障碍;短暂的身身体不适适错觉及及持续发发作性起起伏不稳稳感;恐惧感可可自发产产生,任任何不适适刺激和和社会因因素均可可成为诱诱发原因因;眩晕发作作期和或或发作后后有自主主神经症症状和不不同程度度的焦虑虑;情绪不稳稳定,轻轻度抑郁郁,有强强迫观念念和行为为的个性性特征;发作常于于重病初初愈、极极度精神神紧张、、或器质质性前庭庭损伤之后后;常在BPPV或或前庭神神经元炎炎恢复期期发病。52诊断与鉴鉴别外周性眩眩晕与中枢性性眩晕,无论在在主观感感觉上,还是在在客观体体征上都都有着显显著区别别眩晕病人人就诊时时,医生生应首先先详细询询问病史史,经系系统体检检做出诊诊断与鉴鉴别53诊断与鉴鉴别临床可引引起眩晕晕的疾病病众多，，涉及面面较广，，熟悉BPPV的诊治治难点等等相关问问题，将将有助于于提高临临床诊疗疗水平。。BPPV复位法法简单易易行、见见效快、、疗效好好，临床床中应普普遍应用用。54谢谢!559、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。1月-231月-23Saturday,January7,202310、雨雨中中黄黄叶叶树树，，灯灯下下白白头头人人。。。。18:10:0218:10:0218:101/7/20236:10:02PM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。1月-2318:10:0218:10Jan-2307-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。18:10:0218:10:0218:10Saturday,January7,202313、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。1月-231月-2318:10:0218:10:02January7,202314、他乡生白发发，旧国见青青山。。07一月20236:10:02下午18:10:021月-2315、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。一月月236:10下下午午1月月-2318:10January7,202316、行动出出成果，，工作出出财富。。。2023/1/718:10:0218:10:0207January202317、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。6:10:02下下午6:10下下午18:10:021月-239、没有失败，，只有暂时停停止成功！。。1月-231月-23Saturday,January7,202310、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。18:10:0218:10:0218:101/7/20236:10:02PM11、成功就就是日复复一日那那一点点点小小努努力的积积累。。。1月-2318:10:0318:10Jan-2307-Jan-2312、世间成事事，不求其其绝对圆满满，留一份份不足，可可得无限完完美。。18:10:0318:10:0318:10Saturday,January7,202313、不知香香积寺，，数里入入云峰。。。1月-231月-2318:10:0318:10:03January7,202314、意志志坚强强的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥块一一样任任意揉揉捏。。07一一月月20236:10:03下下午18:10:031月-2315、楚塞三湘接接，荆门九