烧伤多媒体授课徐建军

烧伤

温州医学院附属第一医院烧伤科徐建军x.wn08@163.com138683094731讲授内容概述病因伤情判断与分类烧伤病理生理和临床分期烧伤休克(补液治疗原则和计算是重点)烧伤感染烧伤创面(原则)烧伤并发症（水电解质及酸碱平衡紊乱、创面感染、重要脏器功能不全或MODS等）特殊烧伤（电烧伤、化学烧伤）诊疗处理原则总结2BURNS烧伤治疗概述烧伤（治疗）包括维持内环境稳定和创面修复两个方面，维持内环境稳定是为了保证机体在良好条件下进行创面修复。完成创面修复，重建或恢复皮肤屏障是烧伤治疗的最终目标。烧伤死亡前三位原因：感染、吸入性损伤、MOF3烧伤病因定义：由热力（干热和湿热）所引起的皮肤组织损伤统称为烧伤（BURNS）。局部主要表现：烧伤创面。

机体局部组织遭受热力或某些非热力因素(电、化学物质、放射线等)损伤所造成的创面。本质：遵循能量转换定律（特殊性+一般性）热烧伤(开水、火焰、热液、热蒸汽、热金属)热力电击伤热力化学烧伤热力放射线热力4伤情判断与分类伤情判断

关键因素：烧伤面积(Extent)烧伤深度（Depth）容易遗忘的因素：兼顾呼吸道损伤程度5伤情判断与分类烧伤面积的估算RuleofNinesRuleofPalmPatient’spalmequals1%ofhisbodysurfacearea6烧伤面积九分法AdultRuleofNines□PediatricRuleofNines9992323113,Front13,BackHead:9+(12-years)Foreachyearover1yearofage,subtract1%fromhead,addequallytolegs.Legs:9*5+1-(12-years)7烧伤深度经典分类烧伤深度分类采用三度四分法I。Superficial浅II。PartialThickness深II。III。FullThickness浅度烧伤深度烧伤8I。烧伤深度特点FirstDegree(Superficial)InvolvesonlyepidermisRedPainfulTenderBlanchesunderpressurePossibleswelling,noblistersHealin~5daysNoScarAfterhealing9II。烧伤深度特点SecondDegree(PartialThickness)ExtendsthroughepidermisintodermisSalmonpinkMoist,shinyPainfulBlistersmaybepresentHealin~7to21days10II。烧伤伤深深度度特特点点Burnsthatblisterareseconddegree.Butallseconddegreeburnsdon’’tblister.11III。烧伤伤深深度度特特点点ThirdDegree(FullThickness)Throughepidermis,dermisintounderlyingstructuresThick,dryPearlygrayorcharredblackMaybleedfromvesseldamagePainlessRequiregraftingScarAfterhealing12BurnDepthOftencannotbeaccuratelydeterminedinacutestageInfectionmayconverttohigherdegreeWhenindoubt,over-estimate13烧伤伤严严重重程程度度分分类类烧伤伤严严重重程程度度分分类类轻度烧烧伤：：2ndDegree<9%中度烧烧伤:2ndDegree10to29%；；3ndDegree<10%重度烧烧伤：：TBSA30-49%；；3ndDegree＞10%特重烧烧伤：：TBSA＞50%；3ndDegree＞20%Face,Feet,Hands,PerineumAirway/RespiratoryInvolvementAssociatedTraumaAssociatedMedicalDiseaseElectricalBurnsDeepChemicalBurns14烧伤病病理生生理和和临床床分期期15Pathophysiology病程大大致分分为三三个期期急性体体液渗渗出期期（休休克期期）：：大面积积深度度烧伤伤引起起明显显内环环境紊紊乱，，急剧剧易发发生休休克。。烧伤后后体液液渗出出立即即开始始，一一般持持续时时间36-48h。。伤后2-3h深深处最最为剧剧烈，，8h达高高峰，，然后后开始始减缓缓，48h渐恢恢复。。48h后深深处到到第三三间隙隙的液液体开开始回回吸收收。提示：：临床床一般感染期:烧伤水肿回吸收一开始，感染就上升为主要矛盾。烧伤创面的持续存在是感染的根源。由于休克期、营养、机体抵抗力的打击，对病原菌的易感性升高，是早期烧伤感染的一大原因；2-3周，痂皮/焦痂的自溶，全身感染的第二次高峰发生。临床表现创面晦暗、糟烂、凹陷、坏死斑。（创面脓毒症）体温修复期浅度烧伤通常非手术自行愈合；深II度靠残余的皮肤附件愈合。III度手术封闭创面愈合。16烧伤休休克烧伤休休克特特殊性性本质烧伤病病人休休克特特点烧伤病病人休休克诊诊断烧伤休休克补补液公公式复苏补补液原原则和和策略略烧伤休休克补补液17烧伤休休克特特殊性性烧伤休休克＆.外外伤性性低血血容量量休克克18烧伤休休克本质质和和根根本本原原因因：微循循环环障障碍碍1.烧烧伤伤局局部部微微循循环环的的改改变变2.全全身身微微循循环环的的改改变变毛细细血血管管通通透透性性升升高高烧伤伤后后体体液液变变化化的的4个个重重要要特特点点：：烧伤伤后后毛毛细细血血管管通通透透性性升升高高，，烧烧伤伤和和非非烧烧伤伤组组织织区区组组织织的的循循环环液液渗渗至至细细胞胞间间质质内内；；烧伤伤组组织织的的渗渗透透压压增增高高，，加加重重组组织织水水肿肿；；细胞胞膜膜功功能能受受损损；；伤后后低低蛋蛋白白血血症症，，有有利利于于循循环环液液体体渗渗出出至至组组织织间间隙隙中中。。19烧伤伤病病人人休休克克特特点点烧伤伤病病人人休休克克为为低低血血容容量量性性休休克克。。烧伤伤病病人人体体液液渗渗出出大大量量的的蛋蛋白白质质、、电电解解质质、、水水。。早早期期血血浆浆渗渗透透压压改改变变和和电电解解质质紊紊乱乱主主要要表表现现为为血血液液浓浓缩缩和和高高钠钠血血症症。。代谢谢性性酸酸中中毒毒与与呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒并并存存，，并并以以前前者者为为重重。。休克克发发生生的的时时间间和和程程度度与与烧烧伤伤面面积积、、深深度度相相关关。。重重度度休休克克极极易易诱诱发发内内脏脏并并发发症症，，由由功功能能衰衰竭竭、、全全身身侵侵袭袭性性感感染染等等，，预预后后不不佳佳。。20烧伤伤病病人人休休克克诊诊断断（（整整体体观观））脉搏搏增增速速（（有有力力？？细细速速？？触触不不到到脉脉？？））。。大大面面积积烧烧伤伤休休克克期期间间，，心心率率维维持持在在120次次/分分以以下下，，心心音音清清晰晰，，脉脉搏搏有有力力为为复复苏苏满满意意。。尿量量减减少少。。是是烧烧伤伤休休克克早早期期可可靠靠而而直直观观的的指指标标。。（（多多为为肾肾前前性性，，同同时时鉴鉴别别肾肾性性和和肾肾后后性性））口渴渴。。轻轻度度烧烧伤伤经经补补液液后后，，渴渴感感即即可可消消失失，，严严重重烧烧伤伤则则难难完完全全消消除除，，可可持持续续到到水水肿肿回回吸吸收收期期以以后后，，因因并并非非单单纯纯血血容容量量不不足足引引起起，，故故不不宜宜满满足足口口渴渴予予以以无无限限制制饮饮水水，，以以免免水水中中毒毒。。烦躁躁不不安安。。是是脑脑细细胞胞因因血血液液灌灌注注不不足足之之缺缺氧氧的的表表现现，，还还是是反反映映治治疗疗较较敏敏感感的的指指标标。。要要区区别别疼疼痛痛的的原原因因。。恶心心呕呕吐吐。。（（内内容容物物血血/量量大大——急急性性胃胃扩扩张张/麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻））末梢梢循循环环不不良良。。血压压和和脉脉压压的的改改变变。。中心心静静脉脉压压。。组织织氧氧合合情情况况。。水、、电电解解质质、、酸酸碱碱紊紊乱乱。。内脏脏功功能能障障碍碍。。21烧伤伤休休克克补补液液公公式式口服服补补液液：：静公式：国外：EvansBrookeParkland国内：三军医大瑞金304医院国内公认的补液公式：补液量（第一个24小时）=烧伤面积（II+III）×体重（kg）×系数+日需要量22烧伤伤补补液液公公式式中中系系数数表表第一一个个24小小时时第第二二个个24小小时时每1%面面积积、、公斤斤体体重重成人人儿儿童童婴婴儿儿补液液量量1.5ml1.8ml2.0ml第第一一个个24h的的1/2晶体体液液：：胶胶体体液液中重重度度2:1同同上上特重重度度1:1基础础需需水水量量2000-300060-80ml100ml同上上(ml)(ml/kg)(ml/kg)23烧伤伤休休克克补补液液实实例例举例例：：一烧烧伤伤面积积60%体重重50kg病人人因因该该怎样样补补液液？？计划划补补液液量量？？复苏原则则？具体补液液种类？？如何确定定补液合合理？如果少尿尿，如何何处理？？如何判断断输液量量过多或或不足？？24复苏补液液原则和和策略补液原则则开始时机机明确策略略原则上越越早越好好，以便便从伤后后尽早的的时间跟跟上失液液的速度度一般公式式都要求求第一个个24小小时的计计划补液液量的一一般应在在第一个个8小时时内补给给，间接接表明了了伤后早早期血管管通透性性变化快快，液体体渗出丢丢失多强调伤后后2小时时内补液液的重要要性对及早开开始补液液者，原原则上按按公式要要求掌握握；不要机械械人为制制造不利利因素，，如时间间段、输输液速度度；正确的策策略补液液，是紧紧随临床床表现，，调整补补液速度度，即在在起步速速度后，，随临床床指标，，在血管管通透性性增高时时加快补补液，在在伤后12小时时左右，，随血管管通透性性逐步恢恢复而减减慢速度度。值得提出出的是，，按照公公式计算算补液输输注，不不顾液体体回收，，坚持完完成第2个24小时计计划，形形成超负负荷，特特别在回回吸收期期，不加加节制使使循环超超负荷运运转，在在心、肺肺和肾功功能不全全时，易易导致功功能衰竭竭等并发发症。25烧伤休克克补液方方法建立静脉脉通道：：烧伤休克克复苏补补液治疗疗，输液液量大，，持续滴滴注，应应有可靠靠通畅的的静脉通通道作保保证。特特大面积积烧伤，，应该建建立两处处静脉通通道为宜宜。静脉穿刺刺补液静脉切开开插管补液安排排总之，在在掌握补补液的搭搭配和顺顺序的安安排方面面，应首首先着眼眼与血容容量的补补充，原原则上，，以电解解质溶液液起步，，胶体溶溶液后续续，在补补充血容容量的基基础上，，适当掌掌握水分分补充，，以保证证排尿量量。调整补液液依据冲击疗法法滤过功能能（肾小小血管痉痉挛）26烧伤感染染发生、发发展取决决于两个个方面☆.致致病菌，，有毒力力和菌量量的问题题☆.机机体体的防御御功能，，包括局局部和全全身27烧伤感染染感染烧伤感染染的必然然性。烧伤休克克补液治治疗不力力，机体体内环境境发生不不同程度度的紊乱乱，影响响后续病病程。营养支持持和并发发症的防防治。28烧伤感染染诊断感染诊断断体温的骤骤升或骤骤降心率加快快性格改变、幻幻觉呼吸急促创面骤变白细胞变化创面培养、血血培养29烧伤感染的途途径烧伤创面管道肠道细菌移位位感染性的并发发症外源性内源性30烧伤感染治疗疗原则及时积极纠正正休克，维护护机体的防御御功能，保护护肠粘膜的组组织屏障，对对防止感染有有重要意义。。正确处理创面面。抗生素的应用用与选择（细细菌培养+药药敏）。营养支持、水水电解质紊乱乱的纠正、脏脏器的维护。。31烧伤创面处理特殊性和和处理原则32皮肤组织正常常解剖TwolayersEpidermisDermis33EpidermisOuterlayerTop(stratumcorneum)consistsofdead,hardenedcellsLowerepidermallayersformstratumcorneumandcontainingprotectivepigments34DermisElasticconnectivetissueContainsspecializedstructuresNerveendingsBloodvesselsSweatglandsSebaceous(oil)glandsHairfollicles35烧伤深度鉴别深度损伤深度外观及体征感觉拔毛温度转归I。伤及表皮层、生发层健在红斑、无水疱、轻度肿胀痛明显刺痛痛增高3-5d痊愈脱屑无瘢痕浅II。伤及真皮乳头层水泡、基底红润、渗出多、水肿重弹性佳剧痛痛增高1-2周色素沉着、数月可退、不留斑痕深II。伤及真皮层水泡、基底白、创面微潮、水肿较重、红白相见弹性欠佳微痛微痛略低3-5周瘢痕较重III。伤及皮肤全层，甚至脂肪、肌肉、骨骼皮革样、肿胀不明显、栓塞血管网弹性差痛觉消失不痛，易剔除发凉植皮36烧伤创面特殊殊性早在1953年，Jackson根根据烧伤创面面病理生理变变化的特点将将其由内向外外分为3个区区域：凝固区，瘀滞滞区和充血区区(图1-1)。其中瘀滞区在在伤后48小小时内有可能能发生进一步步损害而转变变为凝固坏死死区，临床表表现为创面的的加深和扩大大。烧伤创面的凝凝固性坏死组组织不能逆转转。这种病理生理理变化在深二二度烧伤创面面表现较明显显，伤后判断断较浅的深二二度烧伤创面面往往在伤后后3天时见到到加深，较深深的深二度烧烧伤创面有可可能变为全层层皮肤毁损。。有作者认为这这种伤后早期期组织损害可可经过细致的的创面处理得得以改善。但但有些作者认认为创面伤后后早期的进行行性损害有重重要的病理生生理基础，37创面处理早期清创（不不主张彻底清清创）治疗方法非手术：暴露露、半暴露、、包扎、浸泡泡、湿敷手术12深II度：削削痂术（至基基底健康组织织）III度：切切痂术（（至筋膜层））38概念：吸入热热和有毒烟雾雾或化学物质质所致的化学学性气管炎，，支气管炎，，严重者可损损伤肺实质。。损伤机制：1.热损伤2.窒息3.吸入毒毒性化学物质质程度分类：1.轻度2.中中度3.重度（肺肺实质）诊断：1.密闭环环境受伤2.吸入刺刺激性气体等等3.吸入大量量烟雾4.意识改变变症状与体征：：1.面颈胸胸部深度烧伤伤2.鼻毛烧焦焦，口腔粘膜膜烧伤3.声音嘶哑哑4.炭沫痰5.呼吸困难难6.双肺听诊诊可及啰音吸入性损伤39电击伤进进行性坏死跳跳跃性损伤伤创口小小基底深而广广泛夹心性性坏死袖套套式坏死化学烧伤（酸酸碱等）早早期处处理流动的的清水持续冲冲洗咬蛰伤冻伤特殊烧伤40总结结41休克感染创面处理疤痕整复烧伤根本问题题42烧伤治疗的总总结结论结论“创面处理是烧烧伤治疗的关关键和核心””43Thankyou！44烧伤休克补补液●Evans：◆晶体和和胶体溶液液公式。实为电解质质溶液和胶胶体溶液以以及水分组组成的计算算公式。◆公式中将电电解质和胶胶体的比例例安排为1：1，适适应了渗出出液的特点点。该公式式要求II度和III度面面积以50%为限，，超过50%一律按按50%计计。◆其限制制是以避免免过量输液液的危险是是值得注意意，但不顾顾一切限制制过死是不不全面，片片面的。●Brooke:◆在Evans的的基础上，，进行改良良，主要表表现在交替替的用量大大。●Parkland:◆平衡盐盐溶液复苏苏补液公式式。主要用用乳酸钠林林格溶液。。◆特点为单单一溶液使使用方便，，为等渗；；含钠130mmol/L。。每升溶液液相当于绝绝大部分的的等渗平衡衡盐溶液随随带80-100ml水，从从而省去了了单独补水水。◆从血流动动力学证实实单独使用用平衡盐溶溶液复苏休休克有效。。45Jackson著名烧伤皮皮肤三带理理论46皮肤各度烧烧伤深度示示意图47burn48495051529、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。1月-231月-23Friday,January6,202310、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。02:26:5402:26:5402:261/6/20232:26:54AM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。1月月-2302:26:5402:26Jan-2306-Jan-2312、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。02:26:5402:26:5402:26Friday,January6,202313、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。1月-231月-2302:26:5402:26:54January6,202314、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。06一一月月20232:26:54上上午午02:26:541月月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。一月232:26上午午1月-2302:26January6,202316、行动出成果果，工作出财财富。。2023/1/62:26:5402:26:5406January202317、做做前前，，能能够够环环视视四四周周；；做做时时，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿着着以以脚脚为为起起点点的的射射线线向向前前。。。。2:26:54上上午午2:26上上午午02:26:541月月-239、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。1月-231月-23Friday,January6,202310、很多事情情努力了未未必有结果果，但是不不努力却什什么改变也也没有。。。02:26:5402:26:5402:261/6/20232:26:54AM11、成功功就是是日复复一日日那一一点点点小小小努力力的积积累。。。1月-2302:26:5402:26Jan-2306-Jan-2312、世间成事事，不求其其绝对圆满满，留一份份不足，可可得无限完完美。。02:26:5402:26:5402:26Friday,January6,202313、不知香积寺寺，数里入云云峰。。1月-231月-2302:26:5402:26:54January6,202314、意意志志坚坚强强的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥块块一一样样任任意意揉揉捏捏。。06一一月月20232:26:54上上午午02:26:541月月-2315、楚塞三湘湘接，荆门门九派通。。。。一月232: