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附件1天津市安全生产专项资金项目申请表（ 类）项目名称：项目申报单位名称： （盖章）法定代表人： （签章）开户名称开户行 银行账号联系人： 联系电话：项目申报单位所在地：天津市 区填 报 日 期： 年 月 日天津市应急管理局天津市财政局2020年1月制-1-项目名称项目建设地点项目实施单位名称项目建设参与单位项目申报单位名称项目申报单位地址申报单位性质项目实施单位负责人姓名项目财务负责人姓名建设背景及依据项目建设必要性、建设内容、建设目标

联系负责人电话联系职务电话联系职务电话-2-项目开工时间项目投资 自有资金总额（万元） 财政资金主要建设内容（项目）合 计具体投资构成及投资计划申请安全生产项目理由与方向预期安全效益和社会效益

项目完工时间银行贷款申请市级安全其他资金生产专项资金总投资完成已完成计划其中：市金额（万本年度级专项时间投资额元）投资资金3申请单位承 诺

我单位郑重承诺：1.所有申报材料真实、准确，无虚报；2.项目建设确保按计划内容实施，实行专账核算，确保真实、全面地反映投资情况；3.专项资金获批后，将严格按规定和申报内容使用，如有违规，我单位愿承担相应责任。法定代表人签字： 单位盖章：年 月 日项目主管部门初审意见： 财政部门初审意见：项目初审项目主管部门（盖章） 财政部门（盖章）年 月 日 年 月 日第三方机构评审意 见市应急管理局审核意见单位盖章：年 月 日填写说明:1.申请表各项内容据实填报 ,逐级申报并加盖公章。2.项目主管部门是指市政府有关行业主管部门、区将应急管理局。属行业主管部门审查的项目，无需加盖财政部门公章。3.申请表一式 4

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