立体定向活检术

颅内病变立体定向活检术

安徽省立体定向神经外科研究所安徽省立医院神经外科魏祥品概述

1921年Clarke就提出应用立体定向原理来治疗肿瘤。1949年Comway、Rand等人报道利用立体定向术治疗垂体瘤，同时行肿瘤活检的初步经验。1953年Talairach在为颅内肿瘤置入放射源的同时行肿瘤立体定向活检。1973年Comway报道对31例脑深部肿瘤施行立体定向活检。1976年Bergstorm将CT应用于立体定向手术的影像定位。概述目前立体定向活检的定位精确度提高至1mm范围内，而且活检器械可以安全到达颅内任何部位，大大提高了活检的阳性率，减少了并发症。对于颅内肿瘤，立体定向活检诊断的准确率达95%以上，而对于一些特殊性质的病变如炎症、脱髓鞘疾病、AIDS等，活检诊断的准确率也可达85%以上，而且这一诊断往往是决定性的。

普通活检针：由直径1.5~2.5mm的不锈钢管制成，远端平齐，边缘稍锐利。针芯略长于活检针，远端圆钝。手术时，由导向器将带针芯的活检针送至靶点，取出针芯，连接注射器，在持续负压吸引下缓慢退出活检针，即可获得组织标本。但这种活检针对于组织结构比较致密的病变，阳性率低，目前已很少应用。活检针Backlund螺旋型活检针：在普通活检针的基础上增加了一根带螺旋的针芯。即在针芯的远端连接一段长10mm的钢丝螺旋，约含10个螺纹，间距1mm。手术时，先将带普通针芯的活检针导入距靶点3~5mm的位置，拔出普通针芯，插入螺旋针芯。当螺旋尖端与活检针远端开口处平齐时，按螺旋的方向缓慢旋转针芯，直至螺旋全部进行靶区组织内，此时螺旋位于以活检靶点为中心的上、下5mm范围。固定针芯，将活检针管向反方向旋转推进10mm，同时拔出针管和针芯。此时，螺旋内已嵌入活检组织。取出针芯，按螺旋反方向旋转，可取下直径1mm、长10mm的组织。活检针Gildenberg活检钳：外套管直径2~4mm，其内可置入特制活检钳。活检钳钳口大小有1×2mm和2×2mm两种，活检钳的手柄侧有刻度显示以便了解活检钳在套管中的位置，手术时，经导向器将套管置入靶点，先行抽吸，如获取足够的组织标本，则不需要使用活检钳，否则，将套管针后退10mm，再经套管内腔导入活检钳，当活检钳导入至第一刻度时，活检钳顶端正好到达套管远端。继续深入至第二刻度，钳口即可张开，此时活检钳尖端位于套管远端下5mm。活检钳口完全张开后继续深入5mm，关闭钳口，即可获取活检组织标本。每次可获取1~2mm3的组织块。旋转活检钳改变开口方向，可在同一靶点的不同方向进行活检，并可通过套管进行冲洗、抽吸、止血等操作。活检针Sedan侧方开口活检针：外套管直径2mm，其内为一中空针芯，套管和针芯的尖端均封闭圆钝，侧方有一10mm的开口。手术时将套管和针芯开口交叉封闭，延导向器一起置入靶点，将开口重叠，此时开口中心位于活检靶点处，连接注射器进行负压抽吸并反向旋转外套管，即可取出1.5×1.5×10mm3的组织块。在一个靶点上，可分别在前后左右四个方向取出四块组织标本。活检可同时进行抽吸、冲洗、注入药物等操作。活检针影像定位技术

Gildenberg建议对于微小病变，应该至少有3个相邻层面显示出病灶。目前临床采用的定向仪大多为直角坐标系定向仪，在CT定位中，扫描的层厚对Z坐标精度有影响，而X、Y坐标的误差与像素大小有关。对于CT增强扫描无明显强化者，Blatte建议注射增强剂后延迟1小时行CT定位扫描，可望获得更多的病变部位的影像信息。影像定位技术MRI定位有高分辨率、多层次、多方位及对重要结构和后颅凹结构的清晰显示等特点。MRI定位造成误差的原因为磁场的不均一性和非线性的梯度关系。MRI定位减小误差的方法：MRI扫描基线与定向仪框架平行；预定靶点尽量靠近扫描区域中心；综合三维成像资料以获得更多的信息。（1）病灶有血管性病变可能；（2）病变毗邻重要血管结构，如松果体区肿瘤；（3）病灶包绕重要血管或位于血管丛中。

立体定向血管造影检查许多中心还采用PET、磁源性成像（magneticsourceimaging,MSI）、功能性磁共振成像（functionalMRI）和术中磁共振实时成像（intraoperativeMRI）等用于立体定向活检的影像定位。影像定位适应证

（1）常规开颅手术难以达到的脑深部病变，或由于各种原因不能耐受开颅手术而又必须明确病变性质者。（2）病变呈双侧生长或多发性生长者。（3）病变位于脑重要功能区，预计开颅手术将导致严重神经功能缺失者。（4）疑为炎性病灶或全身性疾病造成的脑内病变。（5）病变呈弥漫性生长而CT、MRI没有明确边界者。适应证（6）肿瘤复发与放射性坏死间需做出鉴别诊断者。（7）准备接受间质内放疗、立体定向放射外科治疗或化疗，必须得出病理诊断者。（8）浸袭性病灶无明显占位效应和明确神经症状，开颅手术可能会加重症状。（9）经各种影像检查仍未能明确病变性质者。禁忌证（1）开颅手术易切除的病变。（2）CT、MRI影像学检查没有可见的目标。（3）脑室内病变。（4）呈弥漫性生长的低位脑干病变。（5）疑为血管性病变者。（6）凝血功能严重障碍者。

活检针的选择

术者可根据病变的影像特征选择不同的活检器械。对于乏血管区病灶和质地较硬的实质性病灶，采用Backlund螺旋型活检针或Gildenberg活检钳；Sedan侧方开口活检针可用于大多数性质病灶的活检，尤其适用于质地软的病灶。靶点选择

靶点一般选择在病灶的边缘或强化明显部位的边缘。因为该部位是病变组织细胞分化生长活跃区，而病变中心多为坏死区，活检阳性率低，强化最明显部位则为多血管区，活检易导致出血。也有作者主张延病变长轴进行贯穿取材，理由是比单一靶点更全面地了解病变病理特征。活检轨迹及入颅点首先要注意避开皮层及脑内的主要血管和重要功能区。其次应考虑到一次取材不能得出正确病理诊断时，可在一个活检轨迹上进行多靶点活检，减少脑组织损伤。病理检查包括快速冰冻切片、常规病理检查、特殊染色和免疫标记分析等。术者应与病理科医师密切合作，确定一定的病理评价程序。如果首次获取组织被怀疑无代表性，应继续在不同深度取样。并发症

定向活检的主要并发症包括出血、癫痫发作、新的神经功能损害和感染。除术后感染外，其它并发症大多发生于术中或术后24小时内。其中出血是定向活检的最主要并发症。出血原因有：（1）活检针穿刺时损伤皮层静脉或脑内血管。（2）恶性肿瘤或血供丰富的肿瘤，内含丰富的毛细血管网和异常血管结构，活检时极易受损。一旦出血，应将活检针留置靶点内，取出针芯观察，一般均可自行停止，必要时可注入0.5ml凝血酶或将细长明胶海棉通过外套管推送至靶点压迫止血，也可以使用射频热凝方法止血。出血量大造成脑压迫症状者，应行开颅血肿清除。并发症阳