肺动脉高压的分型及诊断贵州博士论坛

肺动脉高压的临床分型与诊断

肺动脉高压—迅猛发展的医学领域对发病机制的认识不断深入新型靶向治疗药物不断开发大量的循证医学研究不断开展诊治指南、推荐意见不断推出1998-2013年WHO召开五届WHO肺动脉高压会议，发表更新的肺动脉高压内科治疗指南需要澄清的问题Pulmonaryhypertension的中文译名肺高压？肺高血压？肺循环高压？关于肺动脉高压的中文译名pulmonaryhypertension肺动脉高压pulmonaryarterialhypertension动脉性肺动脉高压基本概念肺动脉高压（pulmonaryhypertension,PH）是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理综合征，存在肺循环障碍与右心高负荷，可导致右心衰竭甚至死亡。肺动脉高压在临床常见，是严重危害人民健康的医疗保健问题。血流动力学诊断标准在海平面、静息状态下，平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg右心导管检查为测定肺动脉压力的参比指标（“金标准”），是临床诊断肺动脉高压的确诊依据绝大多数多普勒超声心动图估测三尖瓣峰流速>3.4m/s或肺动脉收缩压>50mmHg的患者最终可确诊为PH诊断标准动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压（PAH）是指病变直接累及肺动脉并引起肺动脉结构和功能异常的肺动脉高压血流动力学诊断标准：mPAP≥25mmHg，PAWP≤15mmHg，心输出量正常或降低特发性肺动脉高压（IPAH）是指原因不明的PAH，过去被称为原发性肺动脉高压（PPH）需要澄清的问题

肺动脉高压是少见病？肺动脉高压是肺血管的癌症，生存期仅2.8年？肺动脉高压的临床分类（Danapoint,2008）1.1特发性肺动脉高压

1.2遗传性肺动脉高压

BMPR2

ALK1,endoglin

unknown1.3药物或毒素相关性肺动脉高压1.4疾病相关性肺动脉高压

–

结缔组织疾病

–HIV感染

–

门脉高压

–

先天性心脏病

–

血吸虫病

–

慢性溶血性贫血1.5新生儿持续性肺动脉高压收缩功能不全舒张功能不全瓣膜疾病

慢性阻塞性肺疾病

间质性肺病

睡眠呼吸障碍

肺泡低通气综合征

长期居住高原环境肺部发育异常血液系统疾病：骨髓增生异常、脾切除系统性疾病

结节病、肺组织细胞增多症X，肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎

代谢性疾病

糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病

其他：肿瘤阻塞、纤维纵隔炎、慢性肾功能衰竭透析治疗1.动脉性肺动脉高压1’.肺静脉闭塞病、肺毛细血管瘤样增生症2.左心疾病相关性肺动脉高压3.肺部疾病和/或低氧相关性肺动脉高压4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压5.其他肺动脉高压的分类（DanaPoint,2008）肺动脉高压的新分类（2013年，尼斯）动脉性肺动脉高压1.1特发性肺动脉高压

1.2遗传性肺动脉高压

BMPR2

ALK1,ENG，SMAD9，CAV1，KCNK3

unknown1.3药物或毒素相关性肺动脉高压1.4疾病相关性肺动脉高压

结缔组织疾病

HIV感染

门脉高压

先天性心脏病

血吸虫病1’肺静脉闭塞病、肺毛细血管瘤样增生症1〞新生儿持续性肺动脉高压肺动脉高压的新分类（2013年，尼斯）左心疾病相关性收缩功能不全舒张功能不全瓣膜疾病先天性/获得性左室流入/流出道梗阻肺部疾病和/或低氧相关性慢性阻塞性肺疾病

间质性肺病

睡眠呼吸障碍

肺泡低通气综合征

长期居住高原环境发育性肺部疾病先天性膈疝支气管肺发育不良肺动脉高压的新分类（2013年，尼斯）其他未明或多种机制导致血液系统疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增生异常、脾切除系统性疾病

结节病、肺组织细胞增多症X，肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎代谢性疾病

糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病其他：肿瘤阻塞、纤维纵隔炎、慢性肾功能衰竭透析治疗段性PH肺动脉高压的分类

——与治疗选择密切关联肺动脉高压的症状肺动脉高压的共同症状呼吸困难(最常见的症状，劳力性）其它症状：胸痛晕厥疲乏咯血声嘶致肺动脉高压的疾病症状先天性心脏病：自幼心脏杂音易感冒差异性紫绀蹲踞现象等结缔组织病：皮肤粘膜关节骨骼等异常栓塞性疾病：静脉血栓的相关表现呼吸系统疾病：职业史慢性咳、痰、喘病史肺动脉高压的体征呼吸频率增快、脉搏频速、细小右心衰竭时可见颈静脉充盈胸骨左下缘有抬举性搏动，反映右心室增大P2亢进、分裂、左侧第二肋间可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音胸骨左缘第4-5肋间可闻及三尖瓣全收缩期反流性杂音肺动脉高压的体征重视致肺动脉高压疾病体征的检查肺部听诊、睡眠呼吸异常等先心病和瓣膜病心脏杂音听诊肝掌、蜘蛛痣杵状指（趾）、鼻出血等皮肤、关节、粘膜、骨骼的变化应重视肺动脉高压的早期诊断法国注册研究资料显示从出现症状到确诊，平均27m75%以上患者诊断时为NYHA3或4级1年生存率仅88.4%HumbertM,etal.AmJRespirCritCareMed.2006,173:1023–30.SitbonO,etal.JAmCollCardiol2002;40:780–788.McLaughlinVV,etal.Circulation2002;106:1477–1482.肺动脉高压的早期诊断如何早期诊断是临床医师面临的一个挑战！加强高危患者的筛查家族肺动脉高压病史结缔组织疾病16%（4.9%-38%）的系统性硬皮病患者合并PHSLE：4.3%-43%的患者合并PH先天性心脏病门脉高压:1%-6%的门脉高压患者合并PH应用减肥药物史HumbertM,etal.AmJRespirCritCareMed.2006,173:1023–30RollaG,etal.JRheumatol2000;27:1693–1698WinslowTM,AmHeartJ1993;125:1117–1122肺动脉高压的早期诊断增强诊断意识，重视非特异性检查的提示诊断价值（症状、体征、心电图、胸片）症状：NIH注册研究资料：活动后呼吸困难是最常见症状，见于60%的PPH患者心绞痛样胸痛：40%晕厥：40%活动后呼吸困难，尤其是没有明显的心肺疾病征象，或不能完全用基础心肺疾病解释；乏力体征：P2增强，三尖瓣区全收缩期杂音；颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿等；PAH患者，肺部听诊常正常。肺动脉高压的早期诊断仔细查体，识别有鉴别诊断意义的体征：心脏杂音——提示先天性心脏病相关肺动脉高压、左心疾病相关肺动脉高压？皮疹、关节炎、指端硬化、雷诺现象——结缔组织疾病相关肺动脉高压？肺血管杂音——CTEPH？动脉炎？脾大、黄疸、蜘蛛痣——门脉高压相关性肺动脉高压？肺动脉高压的早期诊断心电图：反映：右心室肥大或负荷增加，右房扩大；对于重度PH，其敏感性55%，特异性70%；AhearnGS,etal.Chest2002;122:524–7.肺动脉高压的早期诊断胸片：肺动脉主干增宽，右心增大等征象；鉴别并存的其他或基础疾病肺动脉高压的诊断

诊断步骤肺动脉高压的筛查

病因诊断血流动力学诊断

严重程度评估

肺动脉高压的诊断

肺动脉高压的筛查——心脏超声

影像：右心房和右心室扩大，肺动脉内径增宽和顺应性下降，三尖瓣反流，室间隔平直或反常运动，心包积液，卵圆孔重新开放等心脏声学造影:对先心病、卵圆孔重新开放具诊断价值三尖瓣反流速度<2.8m/s或sPAP<36mmHg，可排除PH三尖瓣反流速度>3.4m/s或sPAP>50mmHg，可诊断PH当三尖瓣反流速度在2.8～3.4m/s或sPAP介于36～50mmHg之间时，需进行右心导管检查肺动脉高压的诊断

肺动脉高压的病因诊断血液学及免疫学检查血常规血沉CRP动脉血气分析凝血功能血清自身抗体甲状腺功能肝肾功能肝炎标记物HIV抗体肺功能除外肺病病变所致肺动脉高压PAH患者一般呈轻度限制性通气功能障碍和弥散功能障碍肺动脉高压的诊断

肺动脉高压的病因诊断肺灌注/通气显像呈肺段分布的灌注缺损与通气显像不匹配，提示CTEPH完全正常可除外CTEPH亚段分布或“斑片状”灌注缺损或完全正常应考虑PAH注意假阳性表现肺动脉肉瘤、大动脉炎（肺型）、肺静脉闭塞病和血管外压等同样可见肺灌注/通气不匹配的现象，需要进一步鉴别肺动脉高压的诊断

肺动脉高压的病因诊断

CT检查

HRCT对肺部疾病的诊断价值间质性肺病、肺气肿，淋巴结疾病、胸膜阴影、胸腔积液对肿瘤、纤维素性纵隔炎等引起的PH也有较高的诊断价值CTPA对肺动脉高压的诊断价值可观察到肺动脉内的栓子情况及病变程度可提示PH的存在肺动脉高压的诊断

肺动脉高压的病因诊断

核磁共振检查（MRI）评价心肺循环的病理和功能改变，评价疾病严重程度肺动脉造影鉴别肺血管肿瘤、肺血管炎和肺动静脉畸形CTEPH常规术前检查多导睡眠呼吸监测明确是否存在睡眠呼吸障碍腹部超声除外肝硬化和/或门静脉高压肺动脉高压的诊断

肺动脉高压的血流动力学检查检查目的明确诊断和量化PH，评价患者的严重程度，考虑使用PAH靶向药物治疗或评价药物治疗效果先天性心脏病术前检查和评估进行急性血管药物反应试验右心导管检查需要监测的参数包括心率、血压RAPPAP（收缩压、舒张压、平均压）PAWPCO（热稀释法或Fick法）肺循环和体循环血管阻力动脉和混合静脉血氧饱和度经典

Swan-Ganz导管（四腔）右心导管检查的常用路径PH的血流动力学诊断定义特点临床分型PHmPAP≥25mmHgall毛细血管前PHmPAP≥25mmHgPAWP≤15mmHgCO正常或减低1.PAH3.肺部疾病致PH4.CTEPH5.多种因素或不明原因PH毛细血管后PHmPAP≥25mmHgPAWP>15mmHgCO正常或减低2.左心疾病致PH急性血管反应试验试验目的评价肺血管的可扩张性筛选对CCB可能有效的PH患者试验药物McGoonM,etal.Chest.2004,126:14-34体循环影响小半衰期短给药方便易于控制剂量效果确切理想的试验药物急性血管反应试验药物吸入装置和浓度检测装置复杂吸入给药安全耐受性好需要配合滴定静脉泵入不良反应多静脉泵入国内未上市NO

依前列醇腺苷

伊洛前列环素?

指南公认急性血管反应试验患者选择PAH患者，主要是IPAH、FPAH患者疾病或危险因素相关性PAH患者？不能手术的CTEPH患者？试验方法右心漂浮导管检查监测心率、体循环血压、氧合、PAP、RAP、CO等参数，记录用药前后变化McGoonM,etal.Chest.2004,126:14-34SitbonO,etal.Circulation,2005,111(23):3105-3111急性血管反应试验阳性标准临床资料显示只有少数IPAH、FPAH患者为急性血管反应试验阳性，<20%疾病或危险因素相关性肺动脉高压患者（APAH）阳性率更低肺动脉高压的诊断

PAH严重程度评估

WHO功能分级分级

描述Ⅰ级日常活动不受限。一般体力活动不会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥前兆。Ⅱ级日常活动轻度受限。休息时无不适，但一般体力活动会导致呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥前兆。Ⅲ级体力活动明显受限。休息时无不适，但轻微活动即可加重呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥。Ⅳ级不能进行任何体力活动，即使在休息时也会出现右心衰竭的征象。肺动脉高压的诊断

PAH严重程度评估

6分钟步行试验（6MWT）通常与Borg呼吸困难评分联合应用主要用于PAH患者活动能力和预后的评价MiyamotoS,etal.AmJRespirCritCareMed2000;161:487–92.肺动脉高压的诊断

6MWD缺点：受主观因素影响HRR1（1分钟后心率恢复次数）与BNP及6WMD相比，HRR1＜16更易于发现功能分级2级或3级中出现临床加重的患者提示HRR1可以用来预测无症状或症状轻微的PAH患者预后情况肺动脉高压的诊断

PAH严重程度评估

心肺运动试验（CPET）不受主观因素的影响，对患者的功能状态评价更为客观目前更多地用于临床研究