围手术期处理课件

围手术期处理

手术成功的主要因素一、手术决策与手术技巧

例：一例原因为肠道肿瘤的肠梗阻病人需要手术治疗，而另一例为单纯性粘连性肠梗阻的病人则应首选中西医结合保守治疗。二、围手术期处理也是手术成功的重要方面

例：营养不良的病人，如果术前未经纠正，其手术危险性与并发症的发生率要明显高于已经改善身体素质的患者。（虚虚实实）围手术期处理与手术分类有关

手术分类：

①急症手术：病情十分急迫，需迅速实施手术。例如外伤性肠破裂、呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等。

②限期手术：例如各种恶性肿瘤根除术，胃十二指肠溃疡并发幽门梗阻的手术等。应在尽可能短是间内作好术前准备。③择期手术：例如胃、十二指肠溃疡的胃大部切除术及腹股沟疝修补术等，可以在充分的术前准备后进行手术。手术是中医“扶正祛邪”的重要手段

汉唐时代,中医外科走在世界前列:

汉代华佗，创制“麻沸散”用于麻醉，施行死骨剔除术和剖腹术。

隋·巢元方的《诸病源候论》“金疮肠断候”中介绍腹部外科手术的经验，并首次记载了人工流产和肠吻合以及血管结扎、拔牙等手术疗法。围手术期研究是中西医最佳结合点

手术是现代外科水平的标志

围手术期处理是手术成功的重要环节

具有五千年文明实践的中医中药所建立起来的整体调节与辨证论治的独特疗法，可以广泛地应用于外科病人的术前准备和术后康复。在改善全身情况，改善肠道功能，防治并发症等方面发挥积极作用。术前准备

目的：采取各种可能的措施，提高病人身心素质，以最佳状态迎接手术。

《内经》：“正气存内，邪不可干”。一、整体准备明确诊断，确定手术适应症排除手术禁忌症制订手术方案1.明确诊断，确定手术适应症例:1.一腹痛病人，未能确定是否有腹膜炎或急腹症。不能急诊剖腹探查。

2.一肾积液病人，未能确定梗阻的原因，不能决定手术方式。2.排除手术禁忌症完善有关检查，判断重要器官功能和评价病人对手术的耐受力特殊准备的病人，应及时作出相关处理，使病人以最佳状态迎接手术。

3.制订手术方案，供患者与家属选择

将其所患病情、各种治疗方案（包括手术）的利弊；手术治疗可能取得的效果、危险性及可能发生的并发症，手术费用和预后等，向病人及家属作出恰当的解释，取得他们的理解和支持-----签署手术同意书

以病人为中心，提供最佳治疗方案

（尊重病人的知情权和选择权！）二、具体准备①耐受力良好-----病人的全身情况较好，重要器官无器质性病变------一般性准备。（需要时间短）②耐受力不良-----病人的全身情况欠佳；或重要器官有器质性病变，濒于或已有失代偿的表现-----是否需要特殊准备，待全身情况改善后，方可施行手术。（需要时间长）虚则补之中药、中成药、静脉补液、饮食疗法、锻炼、血浆白蛋白（低于30g／L，则需输入血浆、人体白蛋白制剂等才能在较短的时间内纠正）。2、高血压血压过高（>160／100

mmHg(21．3／13．3kPa)，麻醉和手术应激有并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险。-----中医辨证多属阴阳失调，阴虚阳亢。多以滋阴潜阳，调整阴阳为治法。

3、心脏病心脏病人施行手术的死亡率是非心脏病者的2～3倍。急性心梗病人发病后6个月内，不宜施行择期手术；心衰病人，最好在心衰控制3～4周后，再施行手术。CRIS分级1级：0～5分2级：6～2分3级：13～25分4级：>26分（禁忌手术）4、呼吸功能障碍凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查。5、肝脏疾病

一般病人，中医辨证，饮食疗法，注意休息，适当锻炼，改善整体情况。

肝功能损害较严重或濒于失代偿者(B级)，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术。

肝功能有严重损害（C级），表现有明显营养不良、腹水、黄疸者；或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。

Child肝功能分级

A级B级C级血清胆红素（umol/L）34.234.2～51.3>51.3血浆白蛋白(g/L)>3530～35<30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重\昏迷营养状态优良差\消耗性

A级、B级和C级病人的手术死亡率分别为0～5%、10%～15%和超过25%。

6、肾脏疾病

轻、中度肾功能损害，中西医结合处理，包括内服药物和外用灌肠等，改善病情才考虑手术；重度损害者，需要在有效的透析疗法处理后，才能实施手术。肾功能评估分级测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率51～8021～50＜20血尿素氮（mmol/L）7．5～14．314．6～25．025．3～35．77、糖尿病

控制血糖，改善营养，预防感染。手术前，血糖控制在5．6～11．2mmol／L较为适宜，此时尿糖+～++。如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，术前均应改用胰岛素皮下注射。（二）一般准备

适应性训练（卧床排便练习、正确咳嗽咯痰的方法、戒烟）备血和补液预防感染

体质与营养（增强正气）胃肠道准备其他（睡眠等整体护理；月经、发热、腹泻等特殊情况；备皮，尿管，胃管，取下义齿或贵重物品。）三、手术前准备的中医辨证论治原则

（一）针对患者现有的症状或不适进行辨证论治的原则。例：已确定手术治疗的肿瘤患者，不宜拘泥于解毒散结的治法，应针对目前临床表现----如“咳嗽”、“不寐”、“发热”、“郁证”、“虚证”等进行辨证论治。（二）努力增强患者体质、以提高其对手术耐受力为目的的原则。

例：对无明显不适、择期手术的患者----应以增强生理素质和心理素质进行辨证，分别采用调补气血、调理脏腑、解郁安神或健脾开胃等治则。小结术前准备整体准备具体准备明确诊断，确定手术适应症；排除手术禁忌症；制订手术方案。特殊准备重要器官功能异常一般准备｛｛｛复习思考题1．营养不良、高血压、糖尿病及心、肺、肝、肾等重要器官病变的术前需要作什么特殊准备，有关安全指标是什么？2．术前的中医辨证论治原则3．围手术期术前处理的主要目的是什么？Anyquestion?那我们进入下一部分内容的学习！术前——手术——术后手术后处理手术后的围手术期处理，主要是采取各种措施，减少并发症，提高生命质量，促使病人尽快康复。

一般处理护送病人安返病房妥善固定引流生命监测开出医嘱特别交代一、卧位二、活动和起床三、饮食和输液四、缝线拆除切口分类①清洁切口(Ⅰ类切口)，指缝合的无菌切口，如甲状腺大部分切除术等。②可能污染切(Ⅱ类切口)，指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。③污染切口(Ⅲ类切口)，指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如阑尾穿孔的切除术、肠梗阻坏死的手术等。切口愈合分级①甲级愈合，用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应。②乙级愈合，用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。③丙级愈合，用“丙”字代表，指切口化脓，需要作切开引流等处理。应用上述分类分级的方法，观察切口愈合情况并作出记录。如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“Ⅰ／甲”；胃大部切除术后切口血肿，则记以“Ⅱ／乙”，余类推。引流物的处理

1、注意引流管的固定与通畅

2、注意引流物的数量、颜色与性质例：一胆总管切开T管引流病人术后3天T管脱出一结肠癌梗阻病人术后3天发现引流管引出水样液体700多ml

一胃切除术后病人发现胃管引出多量血性液体，血色素持续下降

----如何处理？各种不适的处理1、疼痛2、发热3、恶心，呕吐4、腹胀5、呃逆

处理的关键在于判断导致各种不适的原因例：一手术后5天病人伤口疼痛、发热加重

----如何处理？术后并发症的处理一、术后出血二、尿潴留与尿路感染三、切口感染四、切口裂开五、肺不张与肺部感染六、下肢深静脉血栓形成处理的关键在于预防！

例：

1、无菌操作、按层次缝合严密不留死腔、保持引流通畅、伤口护理-----防止切口感染

2、防止着凉、鼓励深呼吸、咯痰、早期活动----预防肺部感染

3、术后早期下肢活动----预防下肢深静脉血栓形成手术后的中医辨证论治原则1、证候特点术后早期（1～3天）：手术创伤、焦虑忧郁----气滞血瘀、发热津伤----“发热”、“郁证”、“瘀证”、“不寐”、“淋证”等实证较为多见----祛邪为主。术后3～5天后：体温下降，病邪渐退----以“虚证”、“不寐”等为主要矛盾-----以益气养阴、解郁安神、健脾开胃等为正治。

2、已经去除病灶（不能切除肿瘤的病例除外）-----术后应按当时症候论治（辨证论治）。

3、“扶正祛邪”的概念包括应用补液、输血、手术、引流、抗生素等手段。4、中医综合治疗优势除口服药物外，中药外敷外洗外熨、针灸、推拿按摩、理疗、贴穴、灌肠、饮食疗法、心理治疗和指导锻炼等。常用于静脉滴注的中成药①清热解毒（如清开灵、醒脑静、川参通、双黄连、鱼腥草注射液）②补益气血（参麦液、参附针、复方北芪注射液）③活血祛瘀（丹参注射液、葛根素、川芎嗪注射液）④抗肿瘤药（华蟾素、康莱特、榄香烯乳注射液、爱迪注射液、鸦胆子乳）等。

5、术后合并症根据具体情况辨证论治。例：术后伤口感染，应分为初期、中期和潰后期，按中医外科消、托、补的治疗原则指导用药，并结合外治法。围手术期处理课程小结