护理规章制度

⑶药物治疗药物治疗物理治疗物理治疗必要时手术修刮、植皮易跌倒/坠床患者评估监控制度1、病人入院后应评估神志、精神状态、年龄，病区环境、有无使用镇静剂等危险因素。2、有易发生跌倒、坠床等危险因素者，应24小时内上报护理部备案，并采取合适的防范措施，必要时启动易跌倒/坠床应急预案。3、向病人介绍病区环境，安全告知制度，请假登记制度，排除不安全环境因素。4、神志不清，有精神障碍者立即通知家属，24小时陪护，家属离开应通知值班护理人员。5、使用镇静药物患者，告知用药后注意事项。跌倒/坠床管理流程一、各病区走廊均有醒目的防滑标识，收治老年及小儿患者的科室均有防范措施：：1、向有跌倒风险的患者、家属或陪护介绍病室环境及安全措施。2、确保行人通道没有障碍物，病室及浴室及灯光明亮、地板干燥，卫生间有扶手。住院患者有跌倒/坠床危险因素，均应填写《跌倒/坠床风险因素评估预报表》，并当日上报护理部。跌倒评分7分以下、坠床评分7分以下应采取防范措施：1、床头挂警示牌并告知患者家属安全措施；2、步态不稳、视力障碍的患者必需专人陪护；3、意识不清者，必要时经家属同意后使用约束带；4、有坠床风险的病人应加床栏，病人常用的物品应放置在患者易取放处。5、使用轮椅时系上安全带，使用平车时系上安全带并加床栏。6.各班次严格认真交接。发生跌倒/坠床者及跌倒评分7分以下、坠床评分7分以下者应采取有效预防跌倒/坠床措施，每日评分并填写《坠床/跌倒高危人群监控表》，患者出院后将《跌倒/坠床高危人群监控表》保存于科内，每年装订成册，若采取有效预防措施后仍发生跌倒/坠床者，24小时内填《住院病人跌倒/坠床报告表》上报护理部。护士长每月对本病区有跌倒/坠床风险已进行预报的人数进行汇总、分析，并提出改进措施。财产管理制度病房财产管理制度一、病房财产的领取和管理由护士长全面负责，并建立帐目，做到帐物相符；二、病房财产要根据物品性能和价格分类，专人保管，定期清点，流动财产要实行每日每班交接班制度；三、因工作不负责任造成物品丢失以及因违反操作规程损坏物品，要严格按医院有关制度进行处理。患者出院时，值班护士应将被服及其它用品当面清点，发现疑问及时查寻。工作人员上班时损坏物品，应如实向护士长说明情况，由护士长酌情赔偿或报损；由于患者人为的原因造成医院财产损坏或遗失，应由患者照价赔偿；四、物品外借须经护士长允许，抢救器材一般不得外借；五、消耗性物品应根据科室需要量，每月定时报送计划到后勤服务中心；六、精密及贵重仪器，要专人管理。定期检查、维修和保养，有故障应及时修理，保持清洁和性能完好，报损时要及时请领补充；七、护士长调动时，要办好交接手续。患者财产管理制度在护士长的领导下，病区护理人员应全面负责患者财产管理，患者的财产包括病历、尸体、财务、活检组织、代煎药品，血、尿、粪标本。一、病区病历管理(一)门诊病历由患者自己保管；(二)住院期间病历一般不得由非本科或其他人员参阅。经管医生、责任护士可根据患者诊疗活动的需要，按有关规定进行管理；(三)严格执行和遵守病案借阅制度和保密制度。无特殊情况或未经有关部门（信息统计室科）同意，外单位一律不得查阅、摘录、复印和拍照本院病案；(四)出院和死亡患者的病历须及时、系统地收集、整理、登记，保证其完整性并交病案室管理。二、尸体管理(一)病区患者死亡后，应放置在单间，如条件不具备，可用屏风隔离；(二)患者死亡后，要及时进行尸体料理，应有明显标识，尸体所有的器官、组织未经许可不得擅自摘取，要确保尸体不被动物及人为损坏，需尸检者应按尸检有关规定执行；(三)尸体应尽快离开病区，移交太平间，做好交接班，并履行签字手续。三、财务管理(一)病区护士原则上不为患者保管现金，应叮嘱患者将现金交住院收费处或自存银行；(二)患者或家属的贵重物品（如首饰、手机、帐本、遗嘱、存折等）应叮嘱患者或家属随身携带。特殊情况下如无家属且患者无保管能力，经两人核对无误后封存保管。四、标本的管理（一）采集病人的标本按照标本采集送检制度执行；（二）活体组织标本见手术室标本管理。五、代煎药品的管理（一）病房护士承担住院患者中药的送发工作；（二）病区护士按时到中药房领回代煎药品，领回后按床号顺序存放，标签明显，字迹清楚；（三）根据医嘱及时将病区的代煎药品送到煎药房，并与煎药人员认真核对煎药证后在煎煮本上登记签字，以供双方备查；（四）遵医嘱按时发放药品到床头，严格执行查对制度，看服到口，防止差错事故的发生。科室药品管理制度（见药品安全管理制度）护理查房制度护理部三级查房制度护理部实行三级查房制度,即护理部主任、科护士长、护士长三级查房。护理部主任查房一、护理部主任行政查房：由护理部主持，科护士长参加，重点了解各科室在工作中存在的难点问题，并给予指导和解决；二、护理部主任业务查房：以检查疑难、危重病人护理措施落实情况及指导新业务、新技术的开展为目的护理查房,结合实际情况进行；三、护理部每季度开展行政或业务查房至少一次。科护士长查房一、参与护理部组织的行政及业务查房；二、组织并参与各大科内的各种行政及业务查房；三、科护士长查房每月一次。护士长查房执行护士长五查房制度,并记录。第一次：(晨会交班前15分钟)查房内容：晨间护理落实的情况；大手术、急危重病人护理落实的情况；术前准备完成的情况；护理记录书写、标本收集、清洁卫生及夜班工作完成等情况；第二次：(9Am-10Am)查房内容：病房环境及各种治疗、护理技术操作及基础护理执行情况；第三次：(l1Am-12N)查房内容:查对及执行医嘱情况,病人生命体征监测及护理记录书写情况,病人饮食的护理落实的情况；第四次：(2Pm-3Pm)查房内容：连班工作完成的情况,体温单绘制及护理文件书写情况；第五次：(4Pm-5:30Pm)查房内容:晚间护理落实情况；大手术及危重病人护理、治疗落实情况,备好仪器、设备、药品、物品等。护士长夜查房制度一、全院护士长轮流参加夜查房，每周二次；二、夜查房护士长按护理部安排的查房时间、地点和内容进行督导及检查；三、夜查房护士长应认真履行夜查房职责,督促夜间护理工作的落实,以保证夜间的护理质量；四、协助处理夜间突发事件、抢救及科室之间的协调工作；五、夜间发生的特殊事件及时与科护士长及护理部主任联系,以便更好地解决问题；六、次日向护理部口头交班,并详细书写查房记录；七、在夜查房中查出的问题，次日由护理部开出质量反馈清单反馈到科室。节假日护理查房制度一、参加节假日查房人员为护理部主任、科护士长；二、查房人员根据护理部安排的查房时间、地点和内容进行督导及检查；三、协助院领导组织并参加突发事件的处理及节假日院内抢救工作；四、负责指导年轻护士工作,解决科室的疑难问题,协调科室之间的工作；五、在查房中查出的严重问题应及时处理或上报，一般问题在节假日后的第一个工作日由护理部反馈到科室。危重病人护理管理制度危重病人抢救管理制度一、病情危重需抢救者安置在抢救病房(室)；二、抢救工作应由科主任、护士长及主要负责人组织和指挥。对重大抢救须根据病情提出抢救方案，并立即报告院领导；凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。医生未到达前，护士应根据病情采取应急措施；三、抢救人员要求有较强的抢救意识，必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法；四、抢救器材及药品必须数量齐全、性能完好，呈备用状态。做到“四定”,即定位安置、定数量品种、定专人管理、定期检查维修及消毒灭菌,用后及时补充。抢救物品一般不外借，以保证应急使用；五、严格查对制度、交接班制度和各项操作规程,遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，需复述医嘱2次无误再执行。保留安瓿至抢救结束,所有药品的空安瓿，须经二人核对后方可弃去；以便查对和补开医嘱；六、抢救完毕，做好抢救记录、登记和消毒。特殊情况应在6小时内补记完毕。对病情变化，抢救经过，各种用药等要详细交接及记录，记录要及时详细，用药处置要准确。危重病人安全管理措施一．危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。二．落实分级护理制度。三．危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。四.遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取一些抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。五.配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。六.对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。七.危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。八.做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。九.护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。十.加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。疑难、危重病人护理讨论制度一、护理部每季度组织一次疑难危重病人的护理讨论,强化临床对疑难危重病人护理工作的重视,解决临床复杂疑难的护理问题,以提高护理质量；二、护士长应根据病人病情的需要,对疑难危重病人组织病例讨论每月不少于一次,通过讨论制订出详细的护理计划,保证疑难危重病人各项护理工作的落实,同时也指导低年资护士对疑难危重病人的护理积累经验；三、危重病人护理病例讨论应有护士长主持，科室全体护理人员参加；四、需讨论的危重病人由管床护士提出申请，讨论前做好充分准备，管床护士负责报告护理病例的主要内容及有关护理措施，主管护师补充；五.讨论的意见、诊断、下一步护理计划及护理措施应认真组织实施；六、讨论结束后应做好记录。护理会诊与查房制度一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，需向对方科室或护理部提出会诊申请。二、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，如为一般会诊则直接通知会诊科室，如为疑难、危重病人会诊或需多科会诊则打电话通知护理部。三、一般会诊要求会诊科室在规定时间内到达申请科室进行会诊，多科会诊由护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。四、会诊地点常规设在申请科室。五、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。六、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。七、一般会诊所填护理会诊单保存于申请科室，多科会诊所填护理会诊单由护理部留档。八、对疑难、危重病人，病情复杂，诊断不明确或护理效果不佳的病人；潜在安全意外的高危病人护理部定期组织全院护理查房，重点讨论解决病人存在的护理问题。急、危、重症患者转入、转出制度一、急诊病人在院内就诊需要外出检查或转入病房时，应根据病情安排专人护送，病情危重者应有医、护人员共同护送，并带齐抢救设备和药品；二、住院病人在院内转科时，需专人负责转运。对于病情危重、随时可能发生危险、需要严密观察病情和生命体征变化的患者，必须由管床护士亲自护送转运；对于病情稳定患者可由转出科室护工护送转运；三、急诊病人转入病房时，必须携带门诊病历，并要求在门诊病历中注明具体转入的科室。住院病人在院内转科时，要求患者病历与患者同时转入接收科室；四、在转运前，转出科室应认真检查转运工具，保证转运工具完好无损，确保转运过程安全快捷有效；五、转出科室在转运病人时，应认真填写并携带危重病人转运登记本、患者的相关物品及必要的急救物品转入科室。转出与转入科室接班护士应对患者病情进行认真交接与核对如：患者生命体征、腕带标示信息、各种管道、皮肤状况、病情及用药等情况，对交接中存在疑问之处，应进行及时核对，并在危重病人转运登记本上签字；六、转入科室护士必须认真填写护理记录单，详细记录病人的神志、生命体征、皮肤、管道、用药等；七、交接完成后及时通知管床医生或值班医生，如需抢救者需立即通知护士长、老总或主任、值班医生。急、危、重症患者转运流程转出科室护送患者至转入科室转入科室准备床单元电话通知转入科室转出科室护送患者至转入科室转入科室准备床单元电话通知转入科室转入科室护士在危重病人转运登记本上签字检查病历双方科室人员进行床边交接转入科室护士在危重病人转运登记本上签字检查病历双方科室人员进行床边交接及时通知管床医生或值班医生，如需抢救者需立即通知护士长、老总或主任、值班医生转入科室护士做好护理记录及时通知管床医生或值班医生，如需抢救者需立即通知护士长、老总或主任、值班医生转入科室护士做好护理记录特殊病人安全防护措施一、对昏迷、瘫痪患者、老人、小儿及有自杀倾向的特殊病人应及时评估加强护理，采取合适的安全防护措施；二、小儿要使用有床档的小儿床；三、昏迷及烦躁患者有专人守护，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止压疮；四、使用约束带固定时，应注意松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化；五、给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪患者用热水袋时，温度在50℃以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤，以防烫伤六、对有自杀倾向的病人，应通知家属，要求24小时陪护，告知家属离开病人时应通知值班的护理人员；七、及时巡视病房，严格交接班。患者身份识别制度一.门急诊患者入院时根据病情及时佩戴腕带或建立床尾（头）卡。二.住院患者必须建立床尾（头）卡、住院病人一览表。三.对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术、分娩、昏迷、神志不清、危重且无自主能力患者和新生儿、无家属陪伴的婴儿、无法正确语言表达且无家属陪伴的住院患儿等）和成批救治的伤员（≥2人时）必须使用腕带标识，作为患者身份识别信息的载体。四.患者身份识别方法有床尾（头）卡核对、双向式核对（开放式询问核对）、腕带核对、病历牌（卡）核对、住院病人一览表核对等。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据）。五.转送、接收患者时，必须认真识别患者身份。六.转床、转科时，必须及时更新腕带和床尾（头）卡、病历牌（卡）、住院病人一览表等信息，并做到二人核对，确保患者身份识别各种信息的一致。腕带标识制度一、作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法，患者需使用腕带标识。特别是手术，昏迷，神志不清，分娩，精神异常，老年痴呆，无自主能力的病危患者。二、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等特殊患者群使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种主要方法。三、腕带上应标明患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等表示患者信息的项目。四、“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。五、患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整、无擦伤、血运良好。六、标识腕带上信息清晰，易于辨认，且只能一次性使用。护理交接班制度晨会制度一、晨会由科主任或病区组长（护士长）主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。二、每日晨会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。三、主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。四、护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。五、传达各项会议主要内容。六、晨会时间应于15至30分钟内结束，小讲课时时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。交接班制度一、值班人员必须坚守工作岗位。履行职责，准确及时地做好各项治疗和护理工作；二、每班必须按时认真交接班，接班者应提前15分钟到科室清点物品及毒麻药品，登记并签名，如遇接班者未到之前，交班者不得离开岗位；三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。四、交接班一般采用方法为集体交接班,口头、床边交接班及书面交班；五、交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。内容由夜班护士报告病房24小时病人动态情况,重点为新入院、危重、手术和特殊情况病人的床号、姓名、诊断、病情变化、治疗、护理和特殊检查要点等。要求简明扼要,重点突出,用普通话背诵交班。护士长小结前一天工作,布置当天工作；六、口头、床边交接班，要求各班均应进行床边交接班,重点是新入院、危重抢救、手术前后、特殊检查及治疗的病人。要求交接班时认真查看病房及病人,内容如:病人用药情况,外出病人去向,病人皮肤有否破损、压迹,病人的输液、各种引流管是否通畅,穿刺局部有无外渗,病室是否清洁、整齐等。交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。交接班时间发现问题由交班者负责,并采取相应措施,并且做好记录。接班后如因交接不清发生问题由接班者负责；七、值班护士认真书写《护士交班本》及护理记录,要求内容简明扼要,重点突出,运用医学术语。护理查对制度医嘱查对和执行制度一、护士应遵照医嘱为病人实施各种治疗和护理；并将医嘱准确录入电脑；二、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须核对清楚后方可执行。各班医嘱均由当班人员两名进行查对。三、转抄或重整医嘱时,须经2人核对无误后,方可执行；每天集中查对医嘱2次，并有记录及签名；四、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种治疗单；五、护士一般不执行口头医嘱,如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时执行者须复诵2遍，由2人核对无误后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。科室建立口头医嘱执行本，及时记录口头医嘱执行情况。六、护士长每周参加查对医嘱一次。口头医嘱执行制度与执行流程一、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱。二、急危重症病人抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复述一遍，得到医生确认后方可执行。三、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。四、护士执行口头医嘱后及时在抢救用药登记本上记录口头医嘱执行情况，并由口头医嘱下达者和执行者签名。五、抢救结束6小时内应请医生及时在病历中补记所下达的口头医嘱用药，口头医嘱执行护士将口头医嘱执行情况及病人抢救情况补记在护理文件中。六、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。服药、注射、输液查对制度一、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。二、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。三、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。四、摆药后必须经第二人核对方可执行。五、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。六、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。七、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。输血查对制度一、采集血交叉标本时必须仔细查对申请单（尤其是原始血型），标本标签必须与病人情况相符。如有疑问应立即查询，确保无误；二、领取血时,认真做好“三查八对”(查血的有效期、质量和输血装置是否完好；核对床号、姓名、住院号、血瓶(袋)号、血型、血交叉结果、血液种类和血量)；三、输注前必须经2人核对血交叉报告,无误后方可执行；四、输血过程中应严密观察病人输血情况，出现输血反应时,及时采取救治措施，保留血袋查找原因并上报；五、输血完毕后,再次执行“八对”，填写不良反应报告单，登记完毕，24小时内将血袋送往输血科并签字。护理报告制度抢救及特殊事件报告制度一、需要报告的重大抢救、特殊病例及特殊事件（一）涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救；（二）知名人士、保健对象、外籍、境外人士的抢救；（三）本院职工住院及抢救；（四）涉及有医疗纠纷或严重并发症病人的医疗及抢救；（五）特殊及危重病例的医疗及抢救；（六）大型医疗活动；（七）突发甲类及乙类传染病病人；（八）接触特殊病种和锐器伤应及时报告有关部门；（九）其他特殊情况,如突然停电、病人坠楼、病人外出24小时未归、失窃等。二、应报告的内容（一）灾害事故、突发事件发生的时间、地点、伤亡人数及分类；死亡人员的姓名、年龄、性别、伤亡原因；受伤人员的病情、采取的抢救措施等；（二）大型活动和特殊情况中出现的病人姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等；（三）特殊病例病人姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况等。三、报告程序及时限（一）参加院前、急诊及住院病人抢救的医务人员向医务处、护理部报告,参加门诊抢救的医务人员向门诊办公室报告,节假日、夜间向院总值班及夜查房护士长报告。重大事件立即上报，接到报告的部门应做好相关的记录；（二）医务处、护理部、门诊办公室接到报告后应及时向院有关领导报告。护理不良事件登记报告制度一、护理不良事件为医院运行以及临床护理活动中，任何可能影响患者的安全和健康、增加患者的痛苦和负担，以及影响护理工作正常运行、医务人员人身安全的因素和事件，包括护理差错、事故、纠纷、投诉、压疮、跌倒、坠床、走失、失窃、特殊事件等。各科室须建立护理不良事件登记本。二、发生护理不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。三、当事人或科室在规定时间内填写不良事件报告表或压疮、跌倒等规定表格向科护士长及护理部上报事件发生的时间、地点、经过、原因及影响因素、对患者造成的后果以及采取的措施，并认真如实记录在护理文件和护理不良事件登记本上，一般护理不良事件12~24小时内上报，重大事件、紧急情况应在处理的同时口头报告相关职能部门。四、发生严重不良事件的各种有关记录，检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。五、护理不良事件发生后，按其性质与情节，分别组织本科室护理人员进行讨论、分析原因，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。六、发生不良事件的科室或个人，坚持非处罚性，主动报告的原则，如不按规定主动报告，有意隐瞒，事后经医院、护理部或他人发现，须按情节轻重给予处理。七、科室护士长每月一次对科内发生的护理不良事件进行科内集中分析，提出防范和改进措施。护理部每季度组织一次护理安全管理委员会成员分析全院护理不良事件发生的原因，并提出防范和改进措施。八、护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。不良事件上报流程：填写不良事件上报表并上报发生不良事件立即组织抢救或采取补救措施，做好相关物品的保存和抢救记录填写不良事件上报表并上报发生不良事件立即组织抢救或采取补救措施，做好相关物品的保存和抢救记录对不良事件提出讨论、分析、提出整改、处理意见在护士长手册或不良事件记录本上记录做好各种抢救和护理记录不良事件定性，妥善保管与不良事件有关的资料、器械、药品、物品等对不良事件提出讨论、分析、提出整改、处理意见在护士长手册或不良事件记录本上记录做好各种抢救和护理记录不良事件定性，妥善保管与不良事件有关的资料、器械、药品、物品等附：临床护理差错标准《手术室护理差错标准》《产科助产差错标准》《消毒供应室差错标准《临床护理差错标准》(一)临床护理有下列情况之一者为差错：1.未遵医嘱执行输液，输错药液及病人，液体内错加药物未造成严重的后果者；2.错、漏执行医嘱，核对时未发现；延误4小时以上执行医嘱；抢救病人临时医嘱未及时执行；3.发错治疗性药物(如抗生素类、激素类)的药量，漏服或漏记一次；4.做皮试未及时观察，致使重复做皮试；5.违犯查对制度，抽错血标本，致使病人再次抽血；6.术前治疗术后未停或需停止继续治疗，未造成不良后果者；7.因操作不当引起病人烫伤或冻伤面积在3cm以下，深度为Ⅱ度以下；液体外渗未及时发现，渗入软组织内，面积超过10cm；8.标本留错、丢失，急诊重要标本未及时送检；9.接错手术病人，直到将病人推进手术室才发现。备皮不净需要重新处理或损伤皮肤致使推迟手术时间；术前或检查前应禁食而未落实，致使推迟手术或检查时间者；10.危重高热病员漏测体温一次或错划1℃11.将体温计折断在口腔或肛门，致使粘膜轻度损伤；12.将不符合无菌要求的器械、卫生材料已用于病人身上，但未造成后果者。(二)临床护理有下列情况之一者为严重差错：1.错、漏做各种皮试而进行注射；2.输液或输血漏入软组织致使皮肤坏死。因护理不当引起病人烫伤面积大于3cm，深度为Ⅱ度以上;因护理不当使病员发生褥疮；3．由于责任心不强，操作不规范，无菌观念差，致使各种注射发生局部红肿、感染以及注射折针而引起病人痛苦；4.抢救病人时，未遵医嘱使用特殊药物而影响抢救效果；5.全病房漏发一次药物;漏服、错服药物超过３天者;错服药物而引起不良反应者；6.输血时造成污染，但未造成严重后果；无故浪费血液在100mL以上。术前未行血交叉配型，致术中不能及时输血者；7.观察危重病人不仔细，发现问题未及时向医师汇报，耽误治疗；由于护理不当，致使病人发生坠床、跌倒、损伤等；8.违犯护理操作规程，增加病人痛苦，造成不良后果。(三)手术室护理差错标准手术室凡有下列之一者为差错：1.安置手术体位或接送病员不慎误伤病人；2.不慎烫伤或冻伤患者，面积在３cm以内，深度为Ⅱ度以内；3.因手术器械、物品准备不周全，使病人在术中或麻醉下等待消毒时间超过20分钟；4.输液外渗皮下，面积超过10cm；5.血液污染或浪费50ml以上者;输血外漏面积超过5cm；6.遗失病理标本；７．手术器械清洗不彻底，留有污渍；8.用药发生错误，对病人造成影响。(四)手术室凡有下列之一者为严重差错1.责任心不强，错接病人到手术室或将病人错放手术间；2.术前术后对器械、敷料清点不严，数目不清，影响手术进行或延长手术时间；3.使用电刀等器械方法不当而致患者损伤；4.上止血带超过规定的时间,造成肢体的损伤,但未造成残疾；5.重要标本送检不及时；6.消毒或执行无菌操作不严，致使伤口感染。(五)产科助产差错标准凡有下列情况之一者为差错：1.未执行操作规程或观察产程不认真，延误治疗致使产妇或展新生儿造成轻度损伤；2.新生儿生理缺陷漏记入记录单或登记新生儿写错姓名、性别；3.阴道内遗留纱块,24小时后取出者；4.婴儿脐带未扎紧,出血量达5ml者；5.产前检查发生错误，导致诊断和治疗失误，新生儿生产在病床上；6.产包准备不全,缺少重要物品。凡下列情况之一者为严重差错：1..产前及术前对病情估计不足，接生中遇到困难而未及时请示上级助产师或医师，给产妇或新生儿造成严重损伤；2.未执行操作规程或未认真观察产程延误治疗，给产妇或产儿造成损伤；3.观察病情不及时,发生误诊导致子宫破裂;人工流产术,导致子宫刮破；4.会阴三度撕裂,未影响其功能；5.缝合会阴裂伤时，缝合穿过直肠；6.产后胎盘或羊膜残留引起起大出血,无其它并产症；7.阴道内遗留纱块,超过48小时,造成产褥感染者；8.婴儿因洗澡治疗后抱错床号者；9.执行无菌制度不严，造成新生儿交叉感染或医源性感染，造成不良后果。(六)消毒供应室差错标准凡有下列情况之一者为差错：1.各类引流管冲洗不净或阻塞而被发至科室；2.错漏装各种治疗包或将不能用的主要器材装进去，操作时发现治疗盘内缺少主要器械、物品；3.没有按科室事先预约的要求准备器材，影响治疗；4.有钩针头用于病人身上或用于病人身上的穿刺针头不合格，未造成不良后果；5.从已用于病人身上的敷料中发现头发等异物；6.消毒器械及物品供应不上，影响诊疗工作。凡有下列情形之一者为严重差错：1.计划不周或擅离职守致使未能及时供应抢救物品，或在急诊情况下器械不能用，但未造成事故者；2.过期的消毒器械未进行再消毒就发出供应室；3.各种穿刺针头冲洗不干净；4.使用已消毒的器械时，发现有血迹污垢；5.未按常规或制度操作，造成器械、物品损失或报废，延误科室使用。护理准入制度护理人员准入管理制度一．年满18周岁，经过正规护理专业院校培训获得大专及以上毕业文凭；二．热爱护理专业，品学兼优，遵纪守法，工作责任心强，经考核合格；三．身体健康，无任何传染病及慢性疾病，五官端正，体检合格；四．符合以上基本条件经医院考核小组面试、理论、操作和实际工作能力考试合格后，经过岗前培训后方可进病房试用；五．试用期满，取得《中华人民共和国护士执业证书》并注册后，经用人科室、护理部考核合格可独立上岗。ICU护士准入制度一.必须经过正规护理专业院校学习，获得大专及以上毕业文凭,并获得护士执业证书者；二.两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规；三.通过三个月以上的危重症护理在职培训；四.经考核合格方可从事ICU临床护理。急诊科护士准入制度一．必须经过正规护理专业院校学习，获得大专及以上毕业文凭,并获得护士执业证书者；二．必须具备良好的心理素质、扎实的急救专业知识、专业技能及处理复杂事情及突发事件的应变能力；具有较强的法律意识及自我保护的意识及能力；三．必须通过“心肺复苏”训练考核，经过本专业学习3-6个月，具备各种急救仪器的操作能力，方可进入急诊科工作。手术室护士准入制度一.必须经过正规护理专业院校学习，获得大专及以上毕业文凭,并获得护士执业证书者；二.具备良好的心理素质、身体素质，具有扎实的专业理论知识和娴熟的实际操作技能，快速冷静处理突发事件的能力。三.经过本专业学习3-6个月，具备常规手术的配合能力和常规手术器械的使用和保养，方可进入手术室工作。护理新业务、新技术准入管理制度1.在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。2.开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。3.开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。4.护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。5.临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。6.护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。护理人员绩效考核制度按照公平、激励、竞争的原则建立护理人员绩效考核综合量化指标、评价标准及考核项的分值等内容。成立院科两级绩效考核委员会，负责每月1次对全员护理人员绩效考核。考核委员会成员必须坚持公平、公开原则，对照绩效考核标准对所有护理人员进行考核，同一岗位执行相同的考核标准。考核评价结束后，应及时与被考核者进行沟通，将考评结果告知被考核者。如果被考核者认为考核结果不公正，与考核者沟通无效，并确有证据的情况下可以启动考核结果申诉程序。人事劳资处及各部门负责人应在接到员工考核申诉后的5个工作日内给予解决。激励措施：考核结果将于年度考核、职位晋升、培训需求、奖金发放、薪资调整等方面挂钩。附：申诉程序护士长护士长人事劳资处解决、回复被考核者提出申请核实护理部 人事劳资处解决、回复被考核者提出申请核实护理部人事劳资处人事劳资处护理人员技能定期评估制度（“三基三严”培训考核制度）为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护理人员进行知识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能，确保护理服务技能的一致性及连贯性。一.护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。二.培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。三.培训及评估方法：1、护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。2、每月组织护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理人员理论考试。3.护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、ICU等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。4.各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训；通过考核对培训效果进行评估。5.各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并进行出科考核。6.新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。7.护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或复印件），有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。护理制度、操作常规变更批准制度随着医学与护理学的不断发展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提高，护理管理制度、护理操作常规需要不断修改完善，以加强护理管理，适应护理工作的需要，现就护理制度、操作常规变更作如下规定。一.护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。二.护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。三.变更程序：1.对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。2.对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。3.将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。4.护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。5.护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。6.变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。7.重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。护理人员在职培训制度一.岗前培训：新上岗的护士，经基础理论、基本技术、基本操作及基本素质的训练，考试合格后方可进入临床工作,试用期为三个月；二.岗位培训：岗前培训结束后，本、专科毕业生进行1—5年规范化培训，以基本技能训练为主，注重培养实践能力，使之各项护理技术操作符合规范要求；三.护师及以上职称人员培训：主要采取自学、参加学历培训及各种培训班到上级医院进修等形式进行培训，要求熟悉专科理论及操作，能制定完整的护理计划，并能指导护生临床实习及个案研究。能独立解决本科室护理中的复杂问题，能承担科研、教学、管理工作，每年撰写论文1—2篇。专科护士培养和管理制度1、各专科在进行分层次培训的基础上，选取获得护理大专以上学历，热爱本职工作，护理技术娴熟和专业知识扎实的护理人员，为专科护士培养对象。2、培养对象应参与护理教学工作，且具有较强的临床实践能力、教学指导能力、沟通能力和科研信息能力。3、护理部选派培养对象积极参加国家、省级专科护士培训班。培训者应按要求完成专科护士教育课程，取得专科护士资格证书。

4、获得临床专科护士证书者应在本专业相应岗位工作，成为科室业务骨干，指导护理人员开展工作。5、医院对取得专科护士资格，并发挥专科护士作用者，给予相应待遇。6、对取得专科护士资格者，应定期进行水平能力评估，确保质量；定期进行培训，更新知识。进修护士管理制度一.凡来我院进修护理人员须事先与护理部联系，并具备以下条件：正规护校毕业，持有护士执业证书，工作二年以上,身体健康者，方可接照进修程序接受进修；二.进修期间，严格遵守医院的各项规章制度和劳动纪律。不得随意缩短或延长进修时间，不得随意更改进修计划；三.各专科护师负责指导和带教，严格执行进修计划，进修一个月经考核合格后方可单独值班，进修结束后由科室考核并作出书面鉴定；四.进修期间医院不安排探亲假，如果有特殊情况需请假者，按下面规定执行。一天由所在科室护士长审批，三天以内由护理部审批，三天以上由进修人员单位与医院护理部联系(以公函为准)；五.护理部主任、护士长要经常了解关心进修人员的工作、学习以及思想等情况。病人出入院制度入院制度一.住院病人应持门诊医师签发的入院证到住院处办理入院手续（急诊例外）；二.病房护士接到入院通知单后，立即准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，必须立即做好抢救工作；三.病房护士应尽快将病人安置到病房，并配备必要的用物。向病人进行入院介绍（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）,通知负责医生检查病人；四.病房护士填写住院病历及各种卡片，完成护理评估，根据需要制订护理计划。出院制度一.接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。二.患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。三.准确告知患者和家属办理出院手续的方法。四.主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。五.清点患者病房公用物品：包括被服类，家具等。六.办完出院相关手续后，嘱其带齐个人用物，将患者送出病房。七.出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。转院转科制度一.接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。二.患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。三.转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。四.转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。五.转科时填写好交接记录，交接时经现场核对后签字确认。探视、陪伴管理制度一．为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。二．陪伴适用原则：1.各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。2.病情有可能突然发生严重并发症者。3.疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。4.各种原因造成的精神异常、意识障碍者。5.各种介入治疗、手术后者。6.语言沟通障碍、失明及失聪者。7.有自杀倾向者。8.年龄过大（超过75岁以上），年龄过小（10岁以下）者。9.医师认为诊疗需要陪伴的其它患者。三．凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。患者膳食管理制度一．患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后，护士应及时通知营养部和配膳员，并填好饮食牌。二．开饭前停止一般治疗，协助卧床患者解除生理需要并洗手，安排卧位，备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清新，以增进患者食欲。三．开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行饮食查对制度。四．注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。五．要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。六．观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。七．每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患者合作。八．患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。九．经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。护理病历书写基本规范与质量监管制度护理病历书写规范（见湖北省护理病历书写规范）护理病历书写质量监管制度一.护理部定期对护士进行护理病历书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理病历进行检查反馈，保证护理病历书写规范、完整。二.护理部每季度检查一次，每月抽查一次；护士长每周检查，主管护士每天检查护理人员护理病历书写质量，及时纠正书写中存在的问题。三、护理部对检查中发现的问题，反馈到相关科室，并进行跟踪检查；对反复出现的问题进行分析，提出改进意见。四.护士长对出科前的归档病历进行质量把关。病历全程质量监控、评价、反馈制度一、病案作为医疗信息的原始资料，是医疗护理质量管理中的核心环节，在整个医疗护理过程中发挥重要的作用。二、病历质量在院长的领导下，由医务科、护理部、门诊部、信息资源部负责全程监控、评价、反馈。三、认真贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》，《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》。四、各临床科室安排专门人员监督检查本科医疗护理文书的书写。五、医务处、护理部相关人员负责全院在院病人病历的抽查，按照上述规范、规定与条例内容检查。六、出院病人病历由医务处、护理部组织人员按相关规范、规定与条例内容检查，并进行评价。七、发现病历质量问题及时与科主任、护士长联系，及时反馈，提出整理和修改意见，并做好记录。

八、通过病案管理委员会或医疗、护理质量管理委员会对问题病历进行处罚，落实整改措施。健康教育管理制度 一.各病区护士长及责任护士根据各专科病种收治的情况,具体组织实施健康教育工作。内容主要为本专科的常见病和多发病的健康知识宣教，并注重收集、积累和编写健康教育的资料； 二．健康教育可采用多种形式如：发放健康教育处方或健康教育小册子；建立健康教育计划单；以召开医患沟通会进行集中讲座；组织观看影像资料等形式开展健康教育，以保证健康教育的质量；三.护士应根据病人需要进行健康教育，教育面必须达100%；四．护理部定期督导检查健康教育落实效果,对各病区健康教育中存在的问题及时反馈，以指导健康教育工作的开展。护患沟通制度一.应用护患沟通常用文明礼貌用语,建立全方位、全过程“护患沟通机制”,遵循“病人第一、全员参与、全过程沟通、持续改进”的护患沟通原则。在病人住院期间所从事各项诊疗及护理的全过程,主动与病人沟通,耐心解答病人及家属提出的问题使病人及家属充分了解医院的信息并被尊重,从而使病人安心、家属放心；二.护理人员与病人或家属沟通时应体现尊重对方,注重沟通技巧,耐心倾听对方的倾诉，注意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值，对病人的疑问尽可能地做出满意地解释；三．护理人员与病人或家属沟通时避免使用剌激对方情绪的语气、语调、语句；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方接受医护人员的意见和事实； 四.护患沟通的形式要因人制宜,讲究实效。各项护理操作前告知制度一．执行各项护理操作前,应向病人讲解该操作的目的、意义以及必要性；二.对于侵入性的操作，在操作前将操作程序详细地告知病人，使病人了解该项操作的程序及由此带来的不适,避免不必要的误会并取得病人的配合；三.操作时应严格遵守各项操作规程,注意动作的轻柔、语言的文明及行为的规范；四.无论何种原因导致操作失败时,操作者均应向患者礼貌性地道歉,以取得病人谅解；五.护士应熟练掌握各项操作技能,尽可能减轻由操作带来的不适以减轻患者的痛苦。病人意见收集管理制度 一.护理部制订护理服务质量考核标准和病人满意度调查表，以问卷形式，定期组织人员发放满意度调查表,对调查结果进行分析及反馈； 二．医院设立投诉电话和随访中心，随时接受病人的意见及建议。每个病区设有意见箱,病人随时可以将意见信投放其中，由专人定期开启。将各种方式收集的信息进行分析和总结,急待解决的问题立即反馈,并提出整改措施,护理部督促落实；三.护理部每季度召开全院护士长质控会议,认真分析、反馈来自病人的信息,使护士长和护士了解各科病人对护理服务的满意度,以便进一步改进护理工作；对于满意度未达标的科室,将从科室质控和护理长考核中兑现，且满意率下降与质控兑现，对于病人不满意的护士或病点名批评的护士，经核实后，在会上点名批评并给予相应的处罚；对病人满意的护士给予一定的奖励。换药室工作制度一.严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。二.除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。三.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。四.特殊感染用物不得在换药室处理。五.污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。六.换药室每日紫外线或三氧消毒机消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。七.换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。八.做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。治疗室工作制度一.治疗室分区合理，标识清晰。二.保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。三.器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。四.各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。五.毒、麻、限、剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。六.高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。七.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。八.无菌容器按要求定期更换。九.已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。十.无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。十一.每月进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。十二.打开后的无菌液体，需继续使用者，应注明打开时间并签名，按要求在规定时间内使用。注射室工作制度一.凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。二.严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。三.密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。四.严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。五.备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。六.每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。七.严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。输液室工作制度一．输液应严格按医嘱执行，对可能引起过敏的药物，按规定做过敏试验；二．输液时应严格执行三查七对制度及无菌技术操作规程；三．随时巡视并严密观察，有异常情况应及时进行处置，并报告医师。若发生输液反应后，应封存输液瓶、输液管，并上报护理部、药学部，同时做详细记录；四．输液病人不得远离输液室如有病人要求离开，必须在离院登记本上签字；五．准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换；六．室内每天要消毒处理，定期采样培养，结果要有记录。呼吸机保养制度一．使用呼吸机病区的护士必须掌握呼吸机的使用与管理，了解机器的性能和日常保养；二．呼吸机的主机外壳和压缩泵的外壳，用清洁的软湿擦布擦净，每日1次；三．空气过滤网：将过滤网从机器中取出，用清水洗净表面尘埃后，再用力甩干然后放回原位。一般每48-72小时清洁1次，无需常规消毒；四.传感器如流量、压力等各种传感器为呼吸机的特殊电子零件，用75%的洒精棉球十分小心地擦干净或有的传感器只能轻轻浸放在清水中，即刻取出，并自然晾干；五.湿化器的电器加温部分和温控传感器探头的金属部分用清洁的软湿擦布轻轻擦净，定期更换和补充湿化器内的液体，注意该液体只能用去离子水；六.连接于患者与呼吸机之间的各螺纹管、联接管、接头、湿化器、雾化器和呼气瓣等均应彻底消毒；七．呼吸机管道上冷凝水及时倒弃，应严防引流液倒流患者呼吸道。在操作呼吸机前后应洗手，以防交叉感染的发生；八.定期检测其性能,当机器出现故障后，应准确记录,及时报告并维修；并将各种维修、更换、校正记录详细备案，如记录维修的部位、误差或损坏程度、时间、更换零部件的名称、时间、数量等，以便查核。监护仪的使用与保养制度一．使用心电监护仪的病区护士必须掌握心电监护仪的使用与管理，了解机器的性能和日常保养；二．心电监护仪上非常规使用的按键不得随意按动；机器应保持清洁，每天至少擦洗一次，搬动机器有振动或磁干扰时，应暂时关机；三．当机器报警时，应先判断是病情变化还是误差，是电极脱落还是接触不良，在排除误差和机器故障的情况下，应及时报告医生，作出相应处理；四．当监护结束后，使用过的导线按照消毒技术规范进行处理，机器应清洁备用；五．定期检测其性能，当机器出现故障后，应准确记录，及时报告并维修；六．建立心电监护仪使用登记本，并安排专人负责，无特殊情况不得外借。心电监测操作流程一．评估患者病情、皮肤状况、病房环境，并作好解释取得配合；二．打开电源检测导线是否完好，准备好用物，推治疗车至病房；三．再次核对并作好解释，插上电源，取合适的体位；开机并调节各种监测参数，开启报警功能；四．安装血氧饱和度指夹和袖带，测量血氧饱和度和血压；五．安装电极和导线，清洁皮肤，按要求将电极片安装在病人皮肤上，整理病人被服；六．记录监测结果，并交待心电监测的注意事项；七．定时巡视，及时处理各种报警情况；八．监护完毕，作好解释工作，关闭电源，取下各种导线并清洁病人皮肤，整理病人被服，协助取舒适体位；九．记录，注意心电监护仪的消毒、保养，使之处于备用状态。供应室护理管理制度供应室工作制度一．根据临床需要提供各种物品，保证质量及品种齐全；二．严格按清洁、消毒、灭菌的原则处理各种物品。严格执行“四分开”即：工作区与生活区分开，人流与物流分开，消毒物品与未消毒物品分开，无菌物品与污染物品分开。防止交叉感染；三．根据物品包装种类进行包装。包装时检查物品的质量及性能,二人核对无误后方可关包，包外注明包的名称、消毒日期、责任人。避免差错事故的发生；四．每日查对物品有效期,过期包、落地包、潮湿包及破损包严禁发出。五．每月对工作人员手、物表、消毒液、空气、无菌物品进行卫生学监测一次；每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测一次.六．主动热情地服务于临床，听取科室意见，不断改进工作；更好为临床服务.消毒隔离制度一.工作人员着装整洁,必须更衣,换鞋后方能入室.,二.严格区分四区:生活区,污染区,清洁区,洁净区,三类物品;污染物品,清洁物品,无菌物品.三.保持室内外清洁,整齐,采用湿式清扫。拖把严格分开，并分池清洗。四.坚持每天每个房间行空气消毒并记录。五．将回收的物品分类，并按《消毒技术规范》要求进行处理，布类建立使用登记本。六.按要求进行包装，检查器械的清洗质量，光洁度及性能，核对无误后方可关包.包内放化学指示卡,包外贴化学指示胶带并注明包的名称，包装日期及责任人；七．消毒员必须持证上岗，遵守操作规程，做好消毒前后的安全检查，不得擅自离开工作岗位八．按灭菌效果监测制度进行质量监测，每月对工作人员手、物表、消毒液、空气、无菌物品进行卫生学监测一次；每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测一次.九.严格执行无菌操作及查对制度。进洁净区必须穿隔离衣、戴圆筒帽,作好手卫生后进行操作；十.检查灭菌物品有效期,查对包的名称,包外化学指示胶带的变色情况,以及包布有无松散,潮湿,核对无误后方可发出，发包时再次核对；过期包、落地包、潮湿包严禁发出。查对制度一.准备器械包时,查对各种器械的品名,数量,质量,清洁度.二.发包时,查对包的名称,灭菌有效期,,包外化学指示胶带的变色情况,以及包布有无松散,潮湿,核对无误后方可发出.三.收器械包时,查对物品的数量,.安全防护管理制度一．消毒员严格掌握灭菌时间、压力、温度，不得擅自离开消毒间；二．严格遵守环氧乙烷操作规程，防火、防震、防热；“空”气瓶与“满”气瓶要分区放置；三．保持消防通道通畅。熟练掌握消防栓的使用方法；四．使用机电类设备，严格操作规程，防止触电或短路，以防引起火灾；五．使用化学消毒剂时，注意轻拿轻放，细心操作，避免溅入眼内及灼伤皮肤。万一溅入眼内立即用水冲洗，尽快就医。七．处理废弃的手术刀片和针线时，应放入利器盒内，切忌徒手处理，谨防外伤。中心供应室质量追溯制度一．建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括1．保存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料；2．记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。二．应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。三．记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期；应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。物品下收下送制度一.每天上午9：00Am-11：00Am，下午2：00Pm-4：30Pm为下收、下送时间；二.备齐临床所须无菌物,两人一组推发物车、回收车到病房，进行无菌物品的下送和污染物品的回收工作；三.污染物品和无菌物品要严格分开；工作人员不得交叉发物、收物。四.发放物品时，应检查物品的质量,过期包、落地包、潮湿包及破损包严禁发出；五.征求临床科室意见，将意见及时反馈给护士长。六.认真填写兑换单，双方签名后，每周交临床科室一联，另一联带回供应室，统计一周工作量；七．回收人员将回收的物品进行分类，交与洗班进一步处理.八.送物车及收物车每次使用后，用500mg/L的含氯消毒剂擦拭。无菌物品管理制度一.认真执行交接班制度；二.已灭菌的物品应摆放在距地面≥20cm，距天花板≥50cm，距墙壁≥5cm的消毒柜内；无菌物品要分类放置，按灭菌日期的先后顺序摆放；取物时，按日期从远到近的顺序取物；三.每天检查无菌物品的有效期、包外化学指示胶带的变色情况和物品的基数。过期包、落地包、潮湿包严禁发出.四.借各种诊疗包时，一律凭借物卡或本院职工胸牌借物；实习、进修人员不得私自借用。借物者必须穿工作服；各种诊疗包只限在本院内使用，不得外借，病人家属不能借任何物品；五.各科待消包凭收物条发放；一次性物品管理制度一．一次性物品由后勤服务中心统一采购；二．建立入库、出库登记本。详细记录每次到货的时间、生产厂家、产品名称、规格、数量、生产批号、出厂日期、有效期等；三．物品应放置在专用房间内，阴凉干燥，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得与其他物品混放；监测制度一．根据监测内容及项目，由专人负责；二．每月对工作人员手、洁净区物表和空气、使用中的消毒液、无菌物品菌落计数、消毒物品菌落计数进行监测一次，各项指标均应符合国家标准，并有原始记录（化验单）；三．监测压力蒸汽灭菌器的效能及灭菌程序：（一）B-D试验：每晨空锅必做B-D试验；（二）工艺检测：对每次灭菌过程的温度、压力、灭菌时间，进行详细的监测；（三）化学监测：包外用化学指示胶带，包内用化学指示卡，根据其颜色的改变，判断是否达到灭菌要求；（四）生物监测：每周用生物指示剂监测一次，结果应符合要求。（灭菌器维修后行生物指示剂监测，结果符合要求后方可使用）。四．低温灭菌器的监测：（一）工艺监测：消毒员对每次灭菌的温度、压力、灭菌时间，进行详细的监测；（二）化学监测：包外应用化学指示胶带/化学变色卡；包内用化学指示卡；根据其颜色的改变，判断是否达到灭菌条件；（三）生物监测：每锅必须进行生物监测，用3M快速生物培养监测仪培养4小时后，送检验科监测；遇维修灭菌器，必须行生物监测合格后，灭菌物品才能发放出去；五．设立各项监测记录本，记录及时、完善。手术室护理管理制度手术室管理制度一.进入手术室的工作人员与参观人员，均需更换手术室专用的口罩、帽子、衣裤、鞋.非手术室人员未经许可不得入内;二.无菌手术与有菌手术应分室进行。若无条件，应先做无菌手术，后做有菌手术;三.污染的器械、敷料应及时进行消毒处理，特异性感染手术需进行特殊处理；四.建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能，保证使用。如系特殊重大手术，手术者应亲自检查；五.各类物品、仪器、药品应放在固定位置，专人保管，定期检查检修，以保证使用。用后及时补充、归还原处。六.手术室的一切物品、仪器、药品等均应分类，定位整齐放置，专人保管，定期检查检修，以保证使用。用后及时补充、归还原处，严格交接班，手术室的一切物品均不得外借。七.手术切取的标本，应与病理科严格交接手续；八.对施行手术病人应作详细的登记，按月统计上报；九.认真做好手术室的清洁卫生和空气消毒，定期做好空气培养；十.保持室内安静，切勿高声喧哗；十一.注意安全，严禁烟火，禁止在手术间使用手机。手术标本管理制度一.手术标本登记本，由专人负责管理。二.登记标本时须详细注明科室、床号、住院号、姓名、标本名称、责任人。三.根据标本大小选用不同规格的标本袋,将切下的标本分别放入标本袋内，袋外用记号笔标记清楚，然后用10%甲醛液固定。小标本用95%酒精固定。四.手术医生负责填写病理检验申请单，每日2次将标本送到病理科，由病理科医生签收。手术室消毒隔离制度一.严格执行卫生部颁发的<<医院消毒技术规范>>,认真落实“消毒隔离总则”。二.手术室布局合理，清洁无尘，符合功能流程和洁污分区要求，非限制区、半限制区、和限制区标志明显，更鞋处和推车处设有消毒垫。三．每月做空气、手、物表、细菌培养及无菌物品抽样细菌培养1次。四．加强门卫管理，手术室工作人员应穿专用工作服及拖鞋，外出时必须更换；参加手术人员更换手术室专用口罩、帽子、衣裤、鞋子，患皮肤病及感染性疾病者不得参加手术。进入限制性区必须戴口罩，每台手术参观者不得超过2人。五.根据手术分类合理安排手术间，每一手术间设一手术台，如一个房间需做两台手术，先做Ⅰ类手术，后做Ⅱ类手术，并且两台手术之间应用消毒液湿式处理物表和地面。六.每台手术完毕，彻底更换床单元，用消毒液擦拭物表和地面，拖把分室、分区，每天用含有效氯500mg/L消毒液浸泡半小时后，晾干待用。坚持特殊传染特殊处理的原则。七．无菌物品存放于专用物品架上，按日期先后顺序排列。手术包使用前严格核对有效期，有效期为7天，包外的指示胶带及包内的指示卡变色是否均匀一致。已打开的无菌包，不可再用，应重新灭菌。八．在进行无菌操作时严格执行无菌技术操作规程。接触病人血液体液时要戴手套，医用垃圾与生活垃圾分开放置。医用垃圾用黄色塑料袋，生活垃圾用黑包塑料袋装，并分别放置。九．一次性医疗用品如使用后的输液器的输液管与针头分离，针头放入利器盒内；输液管和针管放入防渗漏黄色塑料袋内，不需毁型和消毒处理。十．加强院感知识的培训,提高护理人员遵守无菌技术、隔离技术的自觉性,有效预防院感发生。手术室查对制度一.执行各项医疗护理操作要做到“三查七对”，防止差错、事故发生。二.接手术患者时，应认真查对病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术时间及术前用药，逐项核实，防止接错患者。三.实施体腔或深部组织手术时，落实器械、纱布、纱垫、棉片（棉球）、缝针线轴等物品清点制度，防止物品遗留体内。四.留取病理组织标本，应妥善保管、及时登记、按时送检，防止遗失。五.执行口头医嘱时，在执行前、后均需复述1遍，并做到四对（对药品、剂量、质量及用法），执行后立即嘱麻醉医生记录在“麻醉记录单”上，以免遗漏。六.手术前，检查患者皮肤完整性；术毕再次复查，有无体位压伤、皮肤灼伤等，发现异常及时报告手术医生，并记录在“术中护理记录单”上。手术前确认制度一．依据网上手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。二．术前1日由管床医生及管床护士核对病人信息，并在手术部位区域进行标识。三．接患者之前：手术室护工与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。四．晨间接入手术室后：夜班护士查对。五．进入手术间之前：巡回护士查对。六．进入手术间之后：麻醉医师查对。七．麻醉之前：麻醉医师、手术医生、巡回护士还必须共同与清醒的患者交谈进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认并签字。昏迷及神志不清病人：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。八．手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。手术前确认工作流程依据网上手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。依据网上手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。术前1日：由管床医生及管床护士核对病人信息，并在手术部位区域进行标识。由管床医生及管床护士核对病人信息，并在手术部位区域进行标识。手术室护工与病房护士查对与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。 接患者之前：手术室护工与病房护士查对与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。麻醉医师与手术医师巡回护士共同查对巡回护士与夜班护士共同查对 接入手术室麻醉医师与手术医师巡回护士共同查对巡回护士与夜班护士共同查对昏迷及神志不清病人：通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对清醒患者：交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”昏迷及神志不清病人：通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对清醒患者：交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次确认并签名。 麻醉巡回护士，提请手术者实行手术“暂停巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认。手术室安全核查制度及工作流程一．进入手术室的患者必须佩戴腕带，并且连同患者病历一同进入手术室，以便于身份识别。二．患者入手术室后，由手术医师、麻醉医师和手术室护士及患者对患者的身份和手术部位等内容共同进行核查。无麻醉医生参加的手术，安全核查由手术医师主持。如患者昏迷或神志不清，则根据入手术室前手术室护士、病房护士、患者家属的三方核对单确定。三．患者身份、手术部位、手术方式、病历、知情同意等经核查确认无误后，填写四方核对单或手术安全核查表，并由手术医师、麻醉医师、手术室护士、患者共同签字确认方可为患者实施麻醉。四．手术开始前，手术医师、麻醉医师、手术室护士再次核对患者身份信息、手术部位、手术方式、病历等，再次确认无误后方可实施手术。五．手术完毕后，患者离开手术室前，手术医师、麻醉医师、手术室护士第三次核对患者身份信息、手术部位、手术方式、病历等，并将三方、四方核对单或手术安全核查表按要求保存。手术室交接班制度一.接班者提前15分钟到岗。二.晨会交班时，参加交班的全体人员应服装整齐，认真听取晨会所有内容一遍做好准备。三.交接房间消毒处理情况。四.交接借物及各室仪器设备运转维修，能否正常使用情况。巡回护士的交接班：1.交接手术进行情况2.巡回护士要与洗手护士、接班护士三人核对增加或减少用物数字的登记3.输液、输血记录是否齐全、准确，输液部位有无外漏等4.体位时否牢靠、舒适，皮肤有无接触金属物，受压部位垫得是否合适5.精密仪器及高值物品的使用情况6.交接病人的物品，包括病历、X线片、衣服等7.交接完毕后在交班本上签名。洗手护士的交接班：1.交接手术进行情况2.准确清点数字并与巡回护士、接班护士3人共同查对3.交接仪器使用情况。手术病人访视制度一、手术室护士对手术病人实施术前访视，术后随访。巡回护士在手术前一日进行术前访视、手术后三日进行术后随访。二、术前访视：术前一日了解病人基本情况、手术名称、手术部位、麻醉等，根据情况与病人进行针对性沟通和交流，做好心理护理，特殊情况及时与护士长汇报。三、术后回访：了解病人术后的状况，认真听取患者的建议，及时改进，提高手术室的服务质量。四、访视后根据病人情况认真填写访视表。手术室术后支持服务制度一、手术室与