医疗器械不良事件监测与风险管理

医疗器械不良事件监测与风险管理

在现实生活中，风险无处不在。医疗器械作为疾病预防、诊断、治疗和康复的重要手段，在为人们带来预期有益作用的同时，也往往伴随着潜在的风险。随着各国政府日益增长的为市场提供更加安全有效的医疗器械的需求，医疗器械风险管理得到各国管理者、医疗器械安全性监测工作者、生产企业以及研究人员的广泛关注。本文对医疗器械不良事件及风险管理的起源、工作过程及两者之间的关系进行阐述，并通过典型案例来进一步说明医疗器械风险管理的工作过程及重要性。一医疗器械风险管理（一）起源与发展在长期的与风险打交道的过程中，人们主动地有意识地开始探索风险管理。医疗器械风险管理起源于行业延伸，发展于医疗器械应用。20世纪末，一些西方国家对一些风险较大的医疗器械工业部门进行风险管理的初步尝试，并正式将风险管理引进到医疗器械行业。1997年，医疗器械风险管理的概念最早出现于欧盟的EN1441风险分析中。1998年，国际化标准组织（ISO）和国际电工委员会（IEC）两个分技术委员会（TC210和SC62A）成立联合工作组JGW1，起草并发布了ISO14971-1：1998《医疗器械风险管理对医疗器械的应用》。随后，经ISO多次改版，最新版为ISO14971：2007，是全球医疗器械风险管理活动的准则。此外，欧盟各国、北美国家以及日本的法规都要求器械生产厂商进行风险管理。医疗器械风险管理在我国并不陌生，在《医疗器械监督管理条例》、相关规章和规范性文件中，围绕医疗器械安全有效的许多条款，都直接或间接隐含着风险管理的表述和内容。如《医疗器械注册管理办法》（局令第16号）中提到“境内企业生产的第二类、第三类医疗器械的试产注册应提交安全风险分析报告”；国家局发布的YY/T0316《医疗器械风险管理对医疗器械的应用》则对风险管理过程提出了明确要求，该标准等同采用了ISO14971。（二）基本内涵医疗器械风险管理是用于风险分析、评价、控制和控制工作的管理方针、程序及其实践的系统运用。1.医疗器械风险管理是一项复杂的社会系统工程医疗器械风险管理适用于设计、生产、使用直至撤出市场的整个生命周期，是一项非常复杂的社会系统工程。从医疗器械自身角度考虑，风险管理贯穿于器械整个生命周期；从医疗器械的外部环境考虑，涉及广泛使用人群，需要众多学科和相关使用单位的支持和配合，以及生产、经营企业的主动参与。纵观医疗器械风险管理的历史不难发现，现有医疗器械风险管理的理论和实践研究，大多着眼于器械生产厂商在医疗器械设计以及制造阶段实施风险管理的必要性、方法学以及具体操作步骤等。但医疗器械设计制造只是医疗器械整个寿命周期中很短的一段，为了切实有效地控制风险，必须对医疗器械在其整个寿命周期内进行风险管理。2.医疗器械风险管理是一个循环反馈的完整体系医疗器械风险管理是一个循环反馈的完整体系，其基本过程是：对器械的危害及其所导致的损害发生的概率和严重程度进行估计（风险分析）；判定风险的可接受性（风险评估）；当结果为不可接受时，启动风险控制程序进行干预，降低风险；对控制干预后的剩余风险进行再评价，判断其可接受性。二医疗器械不良事件监测（一）国内外现状作为发现并解决上市医疗器械安全性问题的制度工具之一，医疗器械不良事件监测工作已先后在各国开展。国际上一些发达国家如美国、日本、加拿大的医疗器械不良事件监测工作始于20世纪八九十年代。通过这些年的发展，发达国家均已形成了一套较为成熟的医疗器械安全监管和不良事件的监测体系，且在发现医疗器械安全性信号、避免不良事件重复发生、保障公众用械安全方面已起到了积极的作用。随着经济全球化的发展，日益增长的医疗器械管理法规技术要求的全球一体化，1992年，全球协调行动力量工作组（GlobalHarmonizationTaskForce，GHTF）成立，致力于交流各国医疗器械的管理办法、技术标准，协调各国医疗器械监管中存在的一些问题，简化医疗器械进出口贸易中对产品的审查和不必要的障碍。我国的医疗器械不良事件监测工作起步较晚，2002年12月～2004年6月，国家食品药品监督管理局在我国部分地区针对五种（类）重点监测品种组织开展了为期一年半的不良事件监测试点工作，随后全面铺开。几年来，我国的医疗器械不良事件监测工作取得了一定的进展，诸如相关法律法规日益完善；监测体系框架逐步向基层延伸；专业人员队伍和专家队伍逐步形成；不良事件报告数量增长迅速；不良事件分析评价、预警能力逐步提高；信息反馈渠道逐步拓宽。（二）工作内容医疗器械不良事件监测工作主要包括：不良事件信息收集、不良事件评价及不良事件反馈。1.医疗器械不良事件的收集现阶段，医疗器械不良事件信息收集来源包括：国家医疗器械不良事件报告系统（诸如可疑医疗器械不良事件报告、医疗器械生产企业定期汇总报告、医疗器械召回事件报告），来自美国FDA、英国MHRA、澳大利亚TGA等其他管理部门的报告、科技文献、公众媒体信息等。2.医疗器械不良事件的评价医疗器械产品数量大、品种多、涉及门类广、学科多，其技术领域之广、技术水平之高是其他行业所不能比拟的。鉴于此，医疗器械不良事件分析评价是一个复杂的过程，为全面分析事件发生的原因，除了对现有数据进行分析外，还要查询国内外文献研究结果、相关政府网站最新动态等，具有一定的专业技术特征。针对收集到的医疗器械不良事件信息，相关部门酌情采取专业人员评价、内部讨论会、专家咨询会、企业沟通会等多种方式，尽可能做出全面客观的分析评价，为进一步处理提供技术支持。3.医疗器械不良事件监测信息的反馈经过科学的分析与评价，相关部门根据事件不同的严重程度通常可采取继续监测、重点监测、预警、召回（主要包括通报、修改说明书、修改产品标准、暂停使用、撤市等）等措施加以执行，并将信息反馈至患者、健康服务专业人员、医药监管部门、药品生产企业、经营企业和公众。三医疗器械不良事件监测与风险管理（一）医疗器械不良事件监测是上市医疗器械风险管理的重要内容和具体实践医疗器械风险管理贯穿于器械上市前审批、上市后监管直至撤市的整个生命周期。上市医疗器械风险管理系统地来讲，涵盖医疗器械生产环节的过程控制、流通过程的市场监管、专业机构（人员）的合理使用以及自我治疗的正确把握等所有与已在市场上流通并广泛应用医疗器械的全过程和其中的各种活动。主要包括安全性问题收集、安全性问题评估、安全性问题的反馈。安全性问题既包括器械自身的安全性问题（如器械故障、设计缺陷、生产过程缺陷、说明书缺陷），即在正常使用情况下，发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件；也包括专业机构（人员）或公众使用医疗器械时的安全性问题，如使用错误。按照（国食药监械〔2004〕482号文）的规定，医疗器械不良事件是指获准上市、合格的医疗器械在正常使用情况下，发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。医疗器械不良事件监测是对可疑医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程。由此可见，医疗器械不良事件监测是上市医疗器械风险管理的重要内容和具体实践。（二）医疗器械风险管理是医疗器械不良事件监测工作的发展趋势和终极目标近年来，由于医疗器械的技术复杂性和潜在的健康危害性，国际上对医疗器械监管的重点逐步呈现出从上市前审批向上市后监管转移的趋势，将风险管理贯穿于医疗器械不良事件监测工作的上市后监管，势在必行。任何医疗器械在其整个寿命周期内，都会以一定的概率发生故障，而这些故障都会给患者、使用者带来或大或小的风险。医疗器械风险既包括正常使用条件下的风险，也包括故障条件下的风险，还包括使用错误等。例如，呼吸机、起搏除颤器等在抢救病人的过程中突然发生故障而危及病人生命；手术中麻醉机失灵，患者苏醒给患者带来痛苦；内窥镜手术进行时，器械断裂进入患者体内。因此，医疗器械不良事件监测工作的开展，不应局限于正常使用条件下的风险（即所谓的不良事件），还应识别、分析、控制故障条件下使用和错误使用等风险，将医疗器械不良事件监测工作逐步延伸至风险管理的范畴，真正做到在风险发生之前有效预防风险，在风险发生之后有效控制风险覆盖面，切实保障公众用药/械安全。四风险管理实践的典型案例——注射用聚丙烯酰胺水凝胶事件自2004年6月医疗器械不良事件监测工作在我国全面铺开以来，我国医疗器械不良事件监测系统在上市医疗器械安全性问题的收集、评估和反馈方面发挥着重要的作用，已远远超出了传统意义上的不良事件监测范畴。下面以聚丙烯酰胺水凝胶事件为典型案例，审视贯穿于这一事件过程中的医疗器械风险管理全貌。（一）产品基本情况注射用聚丙烯酰胺水凝胶为软组织填充剂，临床上用于体表及各种软组织凹陷性缺损的填充，增大组织容量，如小乳房的乳房增大（隆乳）、隆颞、隆颧、隆颊等，在实际使用过程中多为年轻妇女为美容目的进行隆乳。在我国，注射用聚丙烯酰胺水凝胶按三类医疗器械管理。（二）风险管理过程1.安全性问题的收集与识别自1997年该产品在我国上市以来，陆续有关于使用该产品后出现疼痛、移位、植入物残留等投诉及可疑医疗器械不良事件报告。从2002年至2006年2月底，国家药品不良反应监测中心共收到与注射用聚丙烯酰胺水凝胶有关的有效报告189份，在整个中心数据库中数量大、比例较高（7%），其不良事件发生的广泛性趋势明显。2.安全性问题的评估当国家药品不良反应监测中心识别出该安全性问题后，先后通过个例不良事件报告评价、既往监测信息分析、国内外相关文献回顾，并多次组织召开专家咨询会，随即开展了对产品的分析评价工作。国家药品不良反应监测中心于2006年3月9日在北京组织召开了“注射用聚丙烯酰胺水凝胶典型案例专家讨论会”，对21例典型案例进行了分析。专家一致认为，尽管发生这些不良事件的原因还需进一步探讨，但肯定与材料本身有关。同时，还对在国内学术期刊上公开发表的48篇随访研究文献的系统综述进行分析，结果表明接受胸部聚丙烯酰胺水凝胶注射填充术的11360人中，共发生880例并发症，发生率为7.75%，表明该产品并发症的发生率较高。3.安全性问题的反馈根据上述评估结果，国家局先后采取修改说明书，明确禁忌症；限制在一定资质医院有一定资质的医生使用；停产整顿；发布第1期不良事件监测信息通报等措施进行风险控制。最终，依据注射用聚丙烯酰胺水凝胶有关的不良事件发生的广泛性趋势明显；注射用聚丙烯酰胺水凝胶不良事件典型案例分析表明肯定与材料有关；国内文献的循证评价表明该产品并发症的发生率较高，国家局于2