2022版八大票证填写模板（GB30871-2022）

物体打1

车辆伤;

机械伤;

起重伤动火安全作业票

触，।编号：DH-HC-2022-07-001

悔;1作业申请单位化产车间作业申请时间2022年7月1日7时55分

i：■'作业内容动火地点及动火部位

火5动火作业级别特级口一级口二级E1动火方式电焊、氧焊

高处麻动火人及证书编号某某某(135111111111111111)

检修车间主任

坍J作业单位检修车间作业负责人

冒顶片;气体取样分析时间7月1日8时00分月日时分月日时分

代表性气体H2CH4

透?

分析结果/%H20%；CH40%

放:0

分析人化验室分析人员

火药爆ti关联的其他特殊作业及

安全作业票编号涉及到其他特殊作业时需注明关联的其他特殊作业及安全作业票编号

渺喙!

容器窗动火作业实施时间自2022年7月1日8时22分至2022年7月1日10时25分止

其他笳t序号安全措施是否涉及确认人

中毒和空

1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件否工段长

息

2与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板否工段长

其他伤1

动火点周围及附近的孔洞、窑井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手

3是工段长

段进行隔离

4油气罐区动火点同一防火提内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业

5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备

6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施

乙烘气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置：乙快气瓶、氧气瓶与火源间的距离应不小广

7

10m,两起瓶相互间间距不应小］'-5m

8现场配备灭火器（2）台，灭火毯（0）块，消防蒸汽带或消防水带（0）

9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且可靠接地

10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业

动火点30m内垂直空间未排放可燃气体：15m内垂直空间未排放可燃液体：10m范围内及动火点下方

11

未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业

12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人

13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位

14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求

15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区

其他安全措施：如有以上措施以外的其他安全措施时要注明

16

编制人：工段长

安全交底人安全副主任接受交底人

监护人监护人必须佩戴标识，持证上岗

作业负责人意见

同意签字：检修主任2022年7月1日8时5分

所在单位意见

同意签字：车间副主任2022年7月1日8时8分

安全管理部门意见

同意签字：车间安全员2022年7月1日8时12分

动火审批人意见

同意签字：车间主任2022年7月1日8时15分

动火前，岗位当班班长验票情况

同意签字：工段长2022年7月1日8时19分

完工验收

验收合格签字：车间主任2022年7月1日10时30分

动火安全作业票

编号：DH-HC-2022-07-001

作业申请单位化产车间作业申请时间2022年7月1日7时55分

物体打1f作业内容动火地点及动火部位

车辆伤;动火作业级别特级口一级0二级口动火方式电焊、氧焊

机械伤;动火人及证书编号某某某(135111111111111111)

,耳用传:作业单位检修车间作业负责人检修车间主任

气体取样分析时间7月1日8时00分月日时分月日时分

触1

代表性气体H2CH4

淹i分析结果/%H20%；CH40%

，1分析人化验室分析人员

火,:关联的其他特殊作业及

安全作业票编号涉及到其他特殊作业时需注明关联的其他特殊作业及安全作业票编号

高处坠i

『帙照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内谷填与

口」产

动火作业实施时间自2022年7月1日8时22分至2022年7月1日10时25分止

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透/、序号安全措施是否涉及确认人

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故11动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件否工段长

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2与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板否工段长

动火点周围及附近的孔洞、窑井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手

3是工段长

锚炉保1段进行隔离

容器愈JL4油气罐区动火点同一防火提内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业

[5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备

6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施

1

乙烘气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置：乙快气瓶、氧气瓶与火源间的距离应不小广

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10m,两起瓶相互间间距不应小］'-5m

8现场配备灭火器（2）台，灭火毯（0）块，消防蒸汽带或消防水带（0）

9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且可靠接地

10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业

动火点30m内垂直空间未排放可燃气体：15m内垂直空间未排放可燃液体：10m范围内及动火点下方

11

未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业

12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人

13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位

14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求

15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区

其他安全措施：如有以上措施以外的其他安全措施时要注明

16

编制人：工段长

安全交底人安全副主任接受交底人

监护人监护人必须佩戴标识，持证上岗

作业负责人意见

同意签字：检修主任2022年7月1日8时5分

所在单位意见

同意签字：车间主任2022年7月1日8时8分

安全管理部门意见

同意签字：车间安全员2022年7月1日8时12分

动火审批人意见

同意签字：安全科长2022年7月1日8时15分

动火前，岗位当班班长验票情况

同意签字：工段长2022年7月1日8时19分

完工验收

验收合格签字：车间主任2022年7月1日10时30分

动火安全作业票

物体打&编号：DH-HC-2022-07-001

乍辆伤1作业申请单位化产车间作业申请时间2022年7月1日7时55分

机械伤作业内容动火地点及动火部位

起重伤是动火作业级别特级13一级口二级口动火方式电焊、氧焊

动火人及证书编号某某某(135111111111111111)

触g

作业单位检修车间作业负责人检修车间主任

淹翁

气体取样分析时间7月1日8时00分月日时分月日时分

灼兔

代表性气体H2CH4

分析结果/%H20%；CH40%

高处坠i分析人化验室分析人员

坍3关联的其他特殊作业及

安全作业票编号涉及到其他特殊作业时需注明关联的其他特殊作业及安全作业票编号

1加照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写

透..

动火作业实施时间自2022年7月1日8时22分至2022年7月1日10时25分止

放包

序号

火药爆£安全措施是否涉及确认人

瓦斯爆

1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件否工段长

锅炉爆

2与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板否工段长

容嬲

3动火点周围及附近的孔洞、窑井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手

是工段长

其他爆£段进行隔离

中毒和14油气罐区动火点同一防火提内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业

15高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备

其他伤

J6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施

乙烘气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置：乙快气瓶、氧气瓶与火源间的距离应不小广

7

10m,两起瓶相互间间距不应小］'-5m

8现场配备灭火器（2）台，灭火毯（0）块，消防蒸汽带或消防水带（0）

9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且可靠接地

10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业

动火点30m内垂直空间未排放可燃气体：15m内垂直空间未排放可燃液体：10m范围内及动火点下方

11

未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业

12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人

13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位

14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求

15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区

其他安全措施：如有以上措施以外的其他安全措施时要注明

16

编制人：工段长

安全交底人安全副主任接受交底人

监护人监护人必须佩戴标识，持证上岗

作业负责人意见

同意签字：检修主任2022年7月1日8时5分

所在单位意见

同意签字：车间主任2022年7月1日8时8分

安全管理部门意见

同意签字：安全科长2022年7月1日8时12分

动火审批人意见

同意签字：厂长2022年7月1日8时15分

动火前，岗位当班班长验票情况

同意签字：工段长2022年7月1日8时19分

完工验收

验收合格签字：车间主任2022年7月1日10时30分

受限空间安全作业票

编号：SX-HC-2022-7-01

作业申请单位化产车间作业申请时间2022年7月11日9时00分

受限空间名称1#电铺受限空间内原有介质名称煤气

作业内容内部检查钢丝

作业单位检修车间作业负责人检修车间主任

作业人作业人监护人车间安全副主任

关联的其他特殊作业

无（如涉及到其他特殊作业时需注明关联的其他特殊作业及安全作业票编号）

及安全作业票编号

风险辨识结果按照《企业职工伤亡事故分类标，隹》（GB6441）表中的20项内容填写

有另出有害可燃气体

分析项目氧气含量取样分分析

气布;名称名称分析人

析时间部位

合格标准CO<25ppmNH3<42ppmH2W0.5%CH4W0.5%19.5%-21%

OppmOppm0%0%20.3%9：05

气体分析

分析数据

作业实施时间自2022年7月11日9时20分至至2022年7月11日10时30分止

序号安全措施是否涉及确认人

盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，

1是工段长

并落实盲板负责人，未采取水封或关闭阀门代替盲板

2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮否工段长

设备打开通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔

3

绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧

4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌

受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工

5

具，手持电动工具符合作业安全要求

6受限空间进出口通道通畅，无阻碍人员进出的障碍物

盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，

7

且在安全范围内

8存在大量扬尘的设备已停止扬尘

9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、弱气检测仪已配备到位

10作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素

已装备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），盛有腐蚀性介质的容

11

器作业现场已配备应急用冲洗水

12受限空间内作业已配备通信设备

13受限空间出入口四周已设立警戒区

14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票

其他安全措施：如有以上措施以外的其他安全措施时要注明

15

编制人：工段长

安全交底人安全副主任接受交底人

作业负责人意见

同意签字：检修车间主任2022年7月11日9时08分

所在单位意见

同意签字：车间主任2022年7月11日9时13分

完工验收

验收合格签字：工段长2022年7月11日10时40分

盲板抽堵安全作业票

编号：SX-HC-2022-07-01

申请单位化产车间作业单位检修车间作业类别口堵盲板口抽盲板

管道参数盲板参数

设备、管道名

实际作业开始时间

称

介质温度压力材质规格编号

1#饱和器煤气35℃14KPa铝DN10002#2022年7月11日9时20分

盲板位置图（可另附图）及编号：

编制人：工段长2022年7月11日9时00分

作业单位负责人检修车间主任作业人监护人

关联的其他特殊作业及安全作

无（如涉及到其他特殊作业时需注明关联的其他特殊作业及安全作业票编号）

业证编号

风险辨识结果按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写

序号安全措施是否涉及确认人

1在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压是工段长

2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具是工段长

3火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具

4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30m内无其他动火作业

5在强腐蚀性介侦的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施

6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施

7介质温度较低、可能造成冻伤的情况下，作业人员已采取防冻伤措施

8同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业

9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票

10作业现场四周已设警戒区

其他安全措施：如有以上措施以外的其他安全措施时要注明

8

编制人：工段长

安全交底人安全副主任接受交底人

作业负责人意见

同意签字：检修主任2022年7月11日9时05分

所在单位意见

同意签字：车间主任2022年7月11日9时10分

完工验收

验收合格签字：工段长2022年7月11日10时30分

高处安全作业票

编号：GC-HC-2022-07-01

作业申请单位化产车间硫钺工段作业申请时间2022年7月12日9时00分

作业地点脱硫马路作业内容焊接新鲜水管道

级

2-5米一

级

二

5-15米

级

作业高位高处作业级别三

15-30米

级

特

30米以上

一级：监护人，二级:工段长，

作业单位检修车间监护人三级：车间副主任；

特级：车间主任

作业人作业人（有相关证件）作业负责人检修车间主任

关联的其他特殊作业及安

无（如涉及到其他特殊作业时需注明关联的其他特殊作业及安全作业票编号）

全作业票编号

风险辨识结果按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写

作业实施时间自2022年7月12日9时20分至2022年7月12日10时30分止

序号安全措施是否涉及确认人

1作业人员身体条件符合要求是工段长

2作业人员着装符合工作要求是工段长

作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或

3

面罩备用

4作业人员携带有工具袋及安全绳

5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定

6垂直分层作业中间有隔离设施

7梯子、绳子符合安全规定

8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求

9作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固

10采光、夜间作业照明符合作业要求

1130m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具

12作业现场四周已设警戒区

13露天作业，风力满足作业安全要求

14其他相关特助作业已办理相应安全作业票

其他安全措施：如彳『以上措施以外的其他安全措施时要注明

15

编制人：工段长

一二三级：安全副主任特级：车

安全交底人接受交底人

间主任

作业负责人意见

同意签字：检修车间主任2022年7月12日9时05分

所在单位意见

同意签字：车间副主任2022年7月12日9时08分

审核部门意见

同意•级、二级、三级由车间主任审核；特级由设备科长审核2022年7月12日9时13分

审批部门意见

同意•级、二级、三级由设备科长审批：特级由生产技术厂长审批2022年7月12日9时17分

完工验收

验收合格签字：工段长2022年7月12日10时35分

吊装安全作业票

编号：DZ-HC-2022-07-001

作业申请单位化产车间作业单位检修车间作业申请时间2022年7月11日8时40分

吊装地点吊具名称吊物内容

吊装作业人姓名和证号司索人监护人

指挥人员姓名和证号吊物质量（t）及作业级别

风险辨识结果按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写

作业实施时间自2022年7月11日9时00分至2022年7月11日10时00分止

序号安全措施是否涉及确认人

一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，

1

作业条件特殊的三级吊装作业，己编制吊装作业方案，已经审查批准

吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效防护措施，必

2

要时停车，放空物料，置换后再进行

3作业人员已按规定佩戴个体防护装备

4已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查是工段长

5已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号是工段长

6将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准

7吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离

8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点

9吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施

10起重机安全装置灵活好用

11吊装作业人员持有有效的法定资格证书

地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落

12

实

13起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围内

14在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施

15作业现场困栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置

16作业高度和转臂范围内无架空线路

17在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器

18露天作业，环境风力满足作业安全要求

19其他相关特殊作业已办理相应安全作业票

其他安全措施：如彳J以上措施以外的其他安全措施时要注明

20

编制人:工段长

安全交底人二三级安全副主任，特级车间主任接受交底人

作业指挥意见

同意签字：指挥人2022年7月11日8时43分

所在单位意见

同意签字：车间副主任2022年7月11日8时46分

审核部门意见

同意签字：二、三级车间主任：一级设备主管2022年7月11日8时50分

审批部门意见

同意签字：二、三级设备主管；一级生产技术厂长2022年7月11日8时53分

完工验收

验收合格签字：工段长2022年7月11日10时10分

临时用电安全作业票

编号:LD-HC-2022-07-001

申请单位化产车间粗苯工段作业申请时间2022年7月13日8时40分

作业地点