2021年诊断学基础课件

诊断学基础

第一单元症状学

一、发热

1、正常体温

（1）口测f36.3-37.2℃。（2）腋测一36-37℃。

2、发热的病因

（1）感染性发热一1缶床最多见。

病原体常见疾病

病毒病毒性上呼吸道感染病毒性肝炎、流行性乙型脑炎、脊髓灰质炎、麻疹、流行性感冒等

细菌伤寒、结核病、布氏杆病菌、细菌性心内膜炎、肺炎链球菌肺炎、猩红热等

支原体肺炎支原体肺炎

立克次体斑疹伤寒、恙虫病

螺旋体钩端螺旋体病、回归热

真菌放线菌病，念珠菌病、隐球菌病

寄生虫疟疾、急性血吸虫病、阿米巴肝病

（2）非感染性发热一无菌性坏死物质吸收、抗原-抗体反应、内分泌与代谢障碍（甲亢）、皮肤散热减少（鱼鳞病）、

体温调节中枢功能失常、自主神经功能紊乱。

3、热型的临床意义

（1）发热的临床分度：

低热37.3-38℃

中等度热38.1-39℃

高热39.1-41℃

超高热4「C-以上

（2）发热的临床经过

体温上升期（寒战）骤升型

缓升型

高热持续期皮肤潮红、灼热

体温下降期（大汗淋漓）骤降

渐降

4、热型与临床意义

体温曲线常见疾病

1、格留热>39℃,波动：肺炎链球菌性肺炎、伤寒高热期。

2、弛张热>39℃,波动：2℃；高热低热交替（败/湿/结/脓）拜师结盟

3、间歇热高热期（h）与无热期（d）交替疟疾、急性肾盂肾炎（钓鱼）

4、回归热骤升骤降，高热无热各持续儿天回归热、霍奇金病

5、波状热渐高渐降布氏杆菌病

6、不规则热无规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎

长期使用解热药或激素类药后，常出现的热型为不规则热。

5、发热的问诊要点

病史有无传染病接触史、外伤史、药物或毒物接触史、手术史等

临床特点起病缓急，发热程度，持续时间等

伴随症状寒战、头痛、呕吐或昏迷；关节痛；淋巴结及肝脾肿大；尿频、尿急、尿痛；咳嗽、咳痰、胸痛等

二、头痛

1、病因

颅内病变感染、外伤、血管、肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血

颅外病变颈椎病、三叉神经痛、口腔及鼻部炎症

全身性疾病感染发热、高血压病、中毒、中暑

神经症神经衰弱、抑郁、焦虑

2、问诊要点

病史有无头颅外伤史、感染、发热、中毒、高血压、使用药物史及精神疾病史等

头痛病因及诱因眼疲劳、紧张性头痛、女性偏头痛、高血压头痛

头偏头痛在月经期间容易发作；

痛三叉神经痛颜面部发作性电机样疼痛

特血管性头痛搏动样疼痛

点伴随症状伴剧烈呕吐颅内压增高剧烈头痛：喷射状呕吐；视乳头水肿

慢性头痛突然加剧伴意识障碍脑疝双侧瞳孔不等大

伴脑膜刺激征脑膜炎、蛛网膜下腔出血

三、胸痛

1、病因一胸痹疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、其他（纵膈疾病、食管疾病、腹痛疾病）

2、问诊要点一诱因、加重与缓解方式、胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛、伴随症状。

3、特点

肋间神经痛阵发性的灼痛或刀割样疼痛带状疱疹

食管炎烧灼感奥美拉哇一抑制胃酸

心绞痛压榨性伴窒息感

心梗更剧烈而持久伴频死感服用硝酸甘油不缓解

扩展:

心部位胸骨后或心前区

绞诱因劳累、精神紧张

痛缓解硝酸甘油

性质压榨样

时间短暂

心电图S-T段压低＞0.ImV

部位心前区

缓解不易缓解

心性质恐惧、濒死感

肌时间持续时间长

梗诱因饱餐；用力大便等

死心电图S-T段弓背向上抬高（损伤）；T波倒置（缺血）；病理性Q波（坏死）

心肌酶标志物肌钙蛋白肌酸激酶

血象中性粒细胞升高

干性胸膜炎胸骨左缘3、4肋间；与呼吸有关，屏住呼吸时疼痛消失

心包炎与呼吸无关，屏住呼吸时仍疼痛

四、腹痛

1、病因

（1）急性一胃肠道穿孔、腹腔器官急性炎症、胸腔疾病所致的腹部牵涉疼痛等。

（2）慢性-消化性溃疡、腹腔内脏器的慢性炎症、肿瘤压迫与浸润等。

2、特征

（1）消化性溃疡一慢性周期性、节律性上腹部烧灼痛；银餐一龛影。

（2）胆道蛔虫一剑突下钻顶样痛。（3）急性弥漫性腹膜炎一广泛性全腹痛、伴腹肌紧张。

记忆要点

诱因缓解部位

胆囊炎或胆石症油腻食物右上腹

急性胰腺炎暴饮暴食、酗酒

十二指肠溃疡空腹时进食或服碱性药后中上腹部

胃溃疡进食后半小时下次进餐前缓解

反流性食管炎直立时胸骨后

肠梗阻呕吐或排气后对应脏器部位

疼痛部位常见疾病

中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎

右上腹部肝脓肿、胆石症、胆囊炎

右下腹部急性阑尾炎

左下腹部或下腹部降结肠、乙状结肠病变

脐部或脐周小肠疾病

全腹痛空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎

扩展：

1、穿孔一胃病史；进餐后突发痛；压痛、反跳痛、板状腹；干浊音界消失；胃肠道蠕动减慢，肠鸣音减弱或消失;

X线显示膈下游离气体。

2、急性胰腺炎一诱因为暴饮暴食、酗酒；上腹部疼痛，像腰背部放射性疼痛；呕吐、恶心；淀粉酶升高（血一尿一

脂肪）；CT.

3、肠梗阻一痛、吐、胀、闭停；腹部X线阶梯状液平面。

肠套叠f婴幼儿多见；痛；腹部有包块：血便。

4、幽门梗阻一吐（量大、酸臭味道）；振水音。

五、咳嗽与咯痰

1、病因一呼吸道疾病（最多见），胸膜疾病，心脏疾病，中枢性因素。

2、咳嗽特点：

骤然咳嗽咳嗽性气体、异物

慢性咳嗽慢支、支扩等

发作性咳嗽百日咳、肿瘤等肿瘤一刺激性咳嗽转为金属音咳嗽

夜间咳嗽慢性心衰、肺结核等

清晨或体位改变时咳嗽等慢支、支扩、肺脓肿等

3、咳嗽的音色

金属音纵膈肿瘤、主动脉瘤、肺癌等

鸡鸣样百日咳、会厌、喉部病变或气管受压

犬吠样急性喉炎或气道异物

嘶哑声带或喉部病变；声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹

4、痰的性质与痰量：恶臭痰一厌氧菌感染；黄绿色痰一铜绿假单胞菌感染；粉红色泡沫痰一急性肺水肿；铁锈色痰

一肺炎球菌；砖红色痰一克雷伯杆菌；中等至大量一支扩、肺脓肿。

扩展：

1、支气管扩张一慢性咳嗽、咳脓痰、咯血；固定，局部湿啰音；高分辨CT（HRCT）；X线显示支气管囊性扩张（可

见葡萄串样改变）。

2、慢性阻塞性肺疾病（COPD）一老年人；吸烟N年；咳嗽、咳痰、喘息；桶状胸；心浊音界变小；过清音；语颤减

弱；湿啰音；X线显示肺纹理增粗，双肺的透亮度增加，心影狭长。

3、肺结核一咳嗽、盗汗、午后低热（37-38℃）；消瘦、咯血；X线显示空洞、纤维、白色阴影。

六、咳血与呕血

1、

呕血咳血

病因消化性溃疡，肝硬化、急性胃粘膜病变肺结核、支扩、肺癌、二狭

量评估隐血试验（+）>7.5ml/d；黑粪f50-70ml以上;少量<100ml/d；

呕血f胃内积血250-300ml；大量1000ml中等量100-500ml/d；

大咳血〉500ml/d

2、呕血的伴随症状：

（1）慢性反复发作周期性疼痛一消化性溃疡；（2）年龄大、消瘦者一应警惕胃癌可能；

（2）伴肝、脾肿大一多为肝癌，肝硬化；（4）伴皮肤黏膜出血f血液病、重症肝炎；

（5）窒息一突然咯血减少或中职，表情紧张，惊恐、大汗淋漓、两手乱动，出现紫绡、呼吸音减弱、全身抽搐。

扩展：

时间与进食关系特点呕吐物性质伴随症状

幽门梗阻夜间进食>6h吐后轻松隔日宿食

妊娠反应晨起餐后立即呕吐停经

精神性无恶心，呕吐不费力全身状态较好

颅内高压喷射状呕吐无恶心，吐后不轻松伴剧烈头痛

食物中毒进食数小时集体发病

七、呼吸困难

1、分类一肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难-代谢性酸中毒（深大呼吸）、神经精神性呼吸困难、

血源性呼吸困难。

类型时相部位病因临床特点

吸气性大异物；喉头水肿三凹征

呼气性小、细哮喘;COPD干、湿啰音

混合性大、小、细中证肺部疾病吸气性和呼气性的特点都有

2、呼吸节律改变

特点病因

潮式呼吸呼吸由浅慢-深快、再由深快-浅慢、继而出现呼吸暂停，周而复始药物、脑损伤

间停呼吸伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸颅内压增高、药物所致，脑损

伤（延髓水平），临终前发生

叹气样呼吸在正常呼吸节律中出现一次深大呼吸神经衰弱、精神紧张或抑郁

3、肺源性呼吸困难的临床表现

（1）吸气性呼吸困难一三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷）。（2）呼气性呼吸困难。（3）混

合性呼吸困难。

3、心源性呼吸困难的临床表现

（1）劳累性呼吸困难。（2）端坐呼吸一平卧时加重，端坐位时减轻。（3）夜间阵发性呼吸困难一咳粉红色泡沫样痰，

两肺底湿啰音•

息结：慢性左心衰一高血压；活动、劳动喘憋；端坐呼吸；交替脉；奔马律；双肺底湿啰音；X线显示靴型心。

记性左心衰（急性肺水肿）f急性心肌梗死；粉红色泡沫样痰；奔马律。

八、水肿

1、分类

全身性水肿局部性水肿

心源性肝源性肾源性营养不良内分泌性

开始水肿部位足部，下垂部位明显足部，腹水更突出眼睑或足部足部胫前或眼眶周围

可凹性是是是是是或否

心大、肝大、颈静脉黄疸、蜘蛛痣、腹壁高血压、蛋白体重下降、皮脂减怕冷、反应迟钝或心

伴随症状、体征

怒张静脉曲张尿、血尿少悸、多汗、腹泻

2、鉴别

鉴别点肾源性水肿心源性水肿

开始部位从眼睑、颜面开始而延及全身从足部开始向上延及全身

发展快慢发展常迅速发展较缓慢

水肿性质软而流动性大比较坚实，移动性较小

伴宿症状伴有其他肾脏病病证，如高血压、蛋白尿、血尿、伴有心动能不全病证，如心脏增大，心杂音，

管型尿、眼底改变等肝肿大，静脉压升高等

3、

水肿病因临床特点

肝源性水肿肝硬化（最常见）主要表现为腹水、头、面及上肢常无水肿

营养不良性水肿低蛋白血症或维生素B1缺乏水肿发生前常有消渴

粘液性水肿甲减非凹陷性水肿

九、皮肤黏膜出血

1、基本病因

（1）血管壁异常一止血功能障碍；（2）血小板数量或功能异常一止血功能障碍；（3）凝血功能障碍。

2、特点一全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以出血。

3、临床表现一亚之不褪色：（1）W2cmf瘀点；（2）3-5cm-紫瘢；（3）>5cm-瘀斑。

4、

病因分类出血特点代表疾病

血管壁异常瘀血、瘀斑过敏性紫瘢一四肢对称性紫瘢伴有关节痛及

腹痛、血尿

血小板异常同时有多种出血、瘀点、瘀斑、紫瘢、鼻出血、牙血小板减少性紫瘢一紫瘢伴有广泛性出血，如

龈渗血、咯血、呕血、便血、血尿、月经过多鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便

凝血功能障碍内脏、肌肉出血或软组织血肿、常有关节出血和家血友病f自幼有轻伤后出血不止，关节肿痛或

庭史或肝脏病史畸形。

十、恶心呕吐

1、味道：

（1）呕吐物带有大蒜味一有机磷中毒；（2）呕吐物为隔夜宿食一幽门梗阻；（3）呕吐物多，且有粪臭者一低位肠梗

阻；（4）育龄妇女停经，且清晨呕吐一妊娠反应；（5）呕吐无恶心先兆，呈喷射状，伴剧烈头痛一颅内压增高；（6）

呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色一上消化道出血；（7）呕吐含大量胃酸一胃泌素瘤，十二指肠溃疡；（8）呕吐物含大量

胆汁一梗阻平面在十二指肠乳头以下。

2、病因分类

分类特点

反射性消化系统疾病，全身性疾病（急性心梗、心衰、肾输尿管结石）

中枢性神经系统疾病，全身性疾病（尿毒症、甲危、早孕、DKA-药物、代谢物刺激）

前庭障碍性伴眩晕、听力障碍，如迷路炎、晕动症、梅尼埃综合征。

H^一、黄疸

1、病因一溶血性黄疸、阻塞性黄疸、干细胞性黄疸。

2、血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染称黄疸。血清中胆红素的正常范围：1.7-17.1umol/L。

（1）显性黄疸：巩膜、皮肤、黏膜黄染>34、2umoI/L；（2）隐性黄疸：17、1〜34、2umoI/L»

3、胆红素代谢

过程代谢途径备注

来源80%-85%源自蛋白质，衰老RBCf脾脏（单核-巨噬细胞系统破坏和分解）UCB不溶于水

一降解为血红蛋白f还原为胆红素（UCB）

运输UCB+血清白蛋白一运输到肝

摄取到达肝脏的ucb+葡萄糖醛酸一结合胆红素（CB）CB溶于水

CB排泄胆管一肠道分解一形成尿胆原f大部分经粪便排出（粪胆原），少部分

经肝循环、由尿液排出（尿胆素）

4、临床特点

粪便颜色皮肤瘙痒临床特点

溶血性黄疸浅柠檬色无①急性溶血一寒战、高热、头痛、四肢抽搐、血红蛋

白尿；②慢性溶血一伴贫血和脾大

肝细胞性黄疸浅黄色至深黄色轻度①病毒性肝炎一乏力、纳差、厌油、肝痛、肝肿大压

痛；②肝硬化f消瘦、蜘蛛痣、肝变小、无压痛

胆汁淤积性黄疸暗黄色乃至黄绿色，伴心重①急性胆囊炎、胆结石一起病急、发热、右上腹绞痛、

动过缓，尿色深；陶土便胆囊压痛；②胰头癌f黄疸呈进行性加重；晚期出现

腹痛、消瘦、乏力等。

5、黄疸实验室检查鉴别表

血清红素定量（umol/L）尿液粪便

总胆红素非结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆红素颜色

3、4-17、11、7T0、20-6、8(+)(-)黄褐色

溶血性黄疸tt轻度t或正常(++)(-)加深

阻塞性黄疸轻度t或正常tt(-)强（+）变浅或陶土色

肝细胞性黄疸tt（+）或（一）(+)变浅或正常

十二、抽搐

病因颅脑疾病感染、外伤、脑血管病、颅内肿瘤等

全身疾患各种感染、缺氧、代谢障碍、心血管疾病、中毒等

其他妊娠高血压、综合征、癌症性抽搐等

十三、意识障碍

1、病因

重症急性感染颅脑感染、败血症、中毒性菌痢、重症肺炎

颅脑非感染性疾病脑血管疾病、颅内占位性病变、颅脑外伤、癫痫

内分泌与代谢障碍甲状腺危害、尿毒症、肝性脑病、糖尿病

水电解质平衡紊乱低钠血症等

心血管疾病Adams-Stokes综合征

中毒药物、酒精、吗啡、毒蛇

物理及缺氧性损伤中暑、触电

2、临床表现

可否唤醒

意识障碍程度神经反射

轻度刺激痛觉刺激

嗜睡最轻-持续睡眠，易唤醒，能准确回答

意识模糊保持简单精神活动，但定向力障碍

昏睡强刺激可唤醒，回答不准确

浅最严重-持续意识丧失，不能唤有痛苦表情、肢体退缩反应深、浅反射存在

昏迷

深醒，无自主运动刺激无任何反应深、浅反射消失

3、昏迷三阶段

轻度无自主运动、声光刺激无反应，疼痛刺激出现防御反应；基本反射存在；眼球有运动

中毒各种刺激均无反应，剧烈刺激出现防御反应；基本反射迟钝或减弱；眼球无运动

重度各种刺激均无反应，全身肌肉松弛；基本反射消食；眼球无运动

第二单元问诊（病史采集的主要手段）

问诊的内容f一般项目、主诉、现病史、（主体）、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史。

一般项目年龄要具体、避免使用医学术语、避免提出诱导性问题

主诉最主要的痛苦会最明显的症状和(或)体征，即主要是原因及持续时间

现病史(病史主体)起病情况与患病时间：主要症状的特点；原因和诱因；病情发展和演变：伴随症状：

诊疗经过；病程中的一般情况(精神、体力、食欲、睡眠、大小便)

既往史既往健康情况、预防接种、传染病史、外伤史、手术史、过敏史

个人史社会经历、职业和工作条件、习惯与嗜好、冶游史

第三单元体格检查

一、检查方法f视、触、叩、听、嗅

1、视诊f自然光。

2、触诊方法

名称深度目的检查方法适用

浅部触诊1cm体表浅在病变关节，软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索

深部滑行腹腔深部包块和胃肠病变

双手触诊肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物

深部触诊2-5cm腹腔内脏器和病变

深压触诊深在病变部位或确定腹腔压痛点

冲击触诊大量腹水而肝、脾难以触及时

3、叩诊

(1)部位一左手中指末端指间关节，第二节指骨远端。

(2)次数一同一部位连续2-3次。

各种叩诊音的特点及临床意义

叩诊音正常出现部位病理情况

实音实质器官(心、肝)大量胸腔积液、肺实变

浊音心、肝被肺覆盖部分大叶性肺炎

清音正常肺

过清音正常不出现肺气肿

鼓音胃泡区、腹部大量气胸、肺空洞、气腑

4、嗅诊

痰液恶臭味支气管扩张或肺脓肿

尿液浓烈氨味膀胱炎

呼气蒜味有机磷农药中毒

呼气烂苹果味糖尿病酮症酸中毒

呼气干臭味肝性脑病

二、一般检查

1、体温测量

测量时间min正常值℃适用人群

腋下温度1036〜37正常值

肛门温度536、5-37.7小儿及神志不清的患者

口腔温度536、3-37.2婴幼儿及意识障碍者则不宜使用

2、脉率正常值：成人60-100次/分。

3、正常人体型

(1)无力型一腹上角小于90°。(2)超力型一腹上角大于90°。(3)腹上角一腹上角90°左右。

4、营养状态：

(1)消瘦f低于标准体重10%或BMI<18.5kg/m”。

(2)肥胖一超过标准体重20%或BMI>28kg/m"。

5、发育

（1）巨人症一腺垂体功能亢进。（2）侏儒症一垂体功能减退（智力正常）。

（3）呆小症一新生儿期甲状腺功能减退（智力低下）。

6、步态

步态特点病理情况

蹒跚步醉身体左右摇摆佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或天性，双就关节脱位

酒步步态小脑疾病，酒精及巴比妥中毒

共济失调步态起步一脚抬高，骤然降落，双目脊髓疾病

下视，双脚拉开，闭目不稳

慌张步态小步急行，双脚擦地，止步难帕金森

跨阈步态患足下垂，行走需抬高，下肢方腓总神经麻痹

能起步

剪刀步态双下肢肌张力提高,双脚交叉似脑性瘫痪、截瘫

剪刀

7、体位

自主体位正常人、轻症

被动体位意识丧失、极度衰弱

强迫体位强迫坐位心肺功能不全（心衰、呼衰）

强迫蹲位先天性发络性心脏病

强迫立位心绞痛

角弓反张脑膜炎、破伤风

辗转体位胆石症、胆道蛔虫、肾绞痛

8、面容

面容特点疾病

甲亢面容眼裂增大、眼球凸出、兴奋不安、烦躁易怒甲亢

粘液性水肿面容颜面浮肿、睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，毛发稀疏加减

二尖瓣面容面容双夹暗红，口唇轻度发绢二尖瓣狭窄

伤寒面容表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态伤寒

苦笑面容牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状破伤风

满月面容面圆如满月，皮肤发红，常伴瘗疮、胡须库欣综合征、糖皮质激素

肢端肥大症面容头颅增大、面部变长，下颌增大，向前突出，眉弓及两肢端肥大症

颗隆起，唇舌肥大，耳鼻增大

面具面容面部呆板、无表情、似面具样帕金森病、脑炎

9、皮疹

名称特点疾病

斑疹局部发红，不隆起斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑狼疮

玫瑰疹鲜红色圆形斑疹，直接2-3mm,压之褪色，多见于胸腹部伤寒或副伤寒

丘疹局部颜色改变，隆起药疹、麻疹、猩红热、湿疹

斑丘疹丘疹周围有皮肤发红的底盘风疹、猩红热、药疹

尊麻疹隆起于皮肤的红色或苍白色的局限性水肿过敏反应

疱疹高出皮肤的腔性皮损，腔内含有液体单纯疱疹、水痘、烫伤

10、皮下出血

名称直径共同特点

瘀点<2mm压之不褪色，见于造血系统疾病、

紫瘢3-5mm重症感染等。

瘀斑>5mm

血肿片状出血伴皮肤隆起

11、发绡一血液中还原血红蛋白增多＞5g/100ml；重度贫血难以出现紫组。

分类特点意义

中心性发络全身性紫弟（含躯干），皮肤温暖先天性发组心脏病，严重呼吸系统疾病

周围性发绢肢体末端与下垂部位，皮肤冰冷，右心衰、严重休克，缩窄性心包炎

若经按摩或加温紫组可消失

混合型发组中心性+周围性心力衰竭

13、淋巴结检查

（1）浅表淋巴检查顺序一耳前、耳后、枕部、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝。

（2）鉴别表

局部炎症淋巴结结核恶性肿瘤转移

触痛有无无

粘连无有有

质地不硬较硬质硬或有橡皮样感

皮肤破溃无常有无

备注胃癌、食管癌一左锁骨上窝淋巴结肿大；肺癌一右锁骨上或腋窝淋巴结肿大。

三、头部检查

1、方颅一小儿佝偻病和先天性梅毒；巨颅一脑积水；

双眼球突出甲状腺功能亢进症；单侧眼球凹陷一Horner综合征和框尖骨折。

2、瞳孔：正常直径3-4mm,等大等圆，对光反射灵敏。

（1）双侧瞳孔缩小一有机磷农药中毒，吗啡、虹膜炎、氯丙嗪。

（2）双侧瞳孔散大一外伤、青光眼绝对期、濒死状态、颈交感神经刺激和阿托品中毒。

（3）两侧不等大：脑疝。

（4）Horner综合征一一侧交感神经麻痹产生，同侧瞳孔缩小，眼睑下垂。

3、甲亢眼征

Stellwag征瞬目减少

Graefe征双眼向下看，上眼睑不能相应下眼睑

Mobius征集合运动减弱

Joffroy征眼球向上看，无额纹

4、鼻窦一额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦（蝶窦不能在体表进行检测

5、口

麻疹粘膜斑（Koplik斑）麻疹早期特征第二磨牙颊黏膜处出现针头大小白色斑点

Hutchinson齿先天性梅毒的重要体征中切牙切缘呈月牙型凹陷且牙间隙分离过宽

牙龈的游离端出现蓝灰色点线铅中毒特征

草莓舌猩红热或长期发热

镜面舌缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎

牛肉舌糙皮病（烟酸缺乏）

6、扁桃体肿大分三度：

（1）不超过咽腭弓者为I度；（2）超过咽腭弓者为n度；

（3）达到或超过咽后壁中线者为III度。

四、颈部检查

1、甲状腺肿大的临床意义

（1）甲亢一触之震颤，听之杂音。（2）单纯性甲状腺肿一呈对称性，质软。

（3）甲状腺癌一有结节感、不规则、质硬。

2、甲状腺肿大分为三级：

（1）不能看出肿大但能触及者为I度；

（2）能看见肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为II度；（3）超过胸锁乳突肌者为HI度。

3、气管检查的临床意义

(1)大量胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧。

(2)肺不张、胸膜粘连可将气管拉向患侧。

六、胸壁及胸廓检查

1、呼吸节律

(1)潮式呼吸一Cheyne-Stokes呼吸，见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、脑干损伤。

(2)间停呼吸(Biot呼吸)一间停呼吸的发生机制与潮式呼吸一样，但病情较潮式呼吸更为严重，常为临终前的危

急征象。

2、触觉语颤

(1)减弱或消失见于：

①肺泡内含气量增多：阻塞性肺不张、哮喘发作时。

②支气管阻塞：阻塞性肺不张、气管内分泌物增多。

③传导距离增大：胸腔积液、气胸、胸膜肥厚、胸壁皮下气肿。

(2)语颤增强见于：

①肺实变；②较浅而大的肺空洞：见于肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞；③压迫性肺不张。

3、呼吸音

(1)正常呼吸音：

①支气管呼吸音f分布于喉部、胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近。

②肺泡呼吸音一分布于除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音以外的区域。

③支气管肺泡呼吸音一分布于胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平及右肺尖。

(2)异常呼吸音一肺实变；肺内大空腔(肺结核空洞、肺脓肿)；压迫性肺不张。

4、干啰音一气流通过狭窄支气管、有黏稠分泌物的管腔时产生。

特点干性啰音湿性啰音(水泡音)

音调及时间调高、时限长调低、时限短

最响亮时期呼气末吸气末

性质、数量、部位易变不易变

常见疾病哮喘肺气肿

5、肺与胸膜常见病的体征

视诊触诊叩诊听诊

胸廓气管位置语颤呼吸音

肺实变对称居中患侧增强浊音或实音病理性支气管呼吸音

过清音，肺下界下降,

阻塞性肺气肿桶状居中减弱减弱，呼气延长

移动度减少

气胸患侧饱满推向健侧患侧减弱或消失鼓音减弱或消失

胸腔积液患侧饱满推向健侧患侧减弱或消失浊音或实音减弱或消失

6、气胸一胸腔顶部和外侧高度透亮，其中无肺纹理。

胸腔积液：

(1)少量积液：＞250ml肋膈角变钝、变平；(2)中量积液：上缘呈外高内低的弧形状；

(3)大量积液时，与纵隔连成一片。

总结：

①肺实变(大叶性肺炎/肺炎球菌肺炎)一青壮年；诱因为淋雨或醉酒；突发高热(稽留热)、咳痰；语颤增强；浊

音/实音；管状呼吸音；白细胞和中性粒细胞增高；X线显示大片阴影。

②C0PD-老年人；吸烟；咳嗽、咳痰、喘息N年；桶状胸；过清音；语颤减弱；湿啰音；白细胞增多；X线显示双肺

透亮度增高、心影狭长；心浊音界缩小。

③肺心病一肺动脉高压、双下肢水肿、颈静脉怒张。

④气胸一突发的喘憋；语颤减弱；鼓音；X线显示局部的透亮度增高。

⑤胸腔积液一进行性加重喘憋；语颤减弱；浊音/实音；X线显示外高内低的阴影。

7、心脏

（1）正常心尖搏动一位于第五肋间，左锁骨中线内0、5〜1、0cm,搏动范围为2、0〜2、5cm。

（2）心尖搏动

①向左下移动（左不增大）一左心室肥大。②向左移动（。室增大）一右心室肥大。

③增强f甲亢、重症贫血、发热。④减弱或消失一心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿。

⑤负性心尖搏动f黏连性心包炎。⑥剑突下搏动一右室肥大、腹主动脉瘤。

⑦抬举样搏动一左室肥厚。

8、震颤一是器质性心血管疾病的体征。

有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤；有震颤一定有器质性病变。

心前区震颤的临床意义

时期部位疾病

胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄

收缩期胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄

胸骨左缘第3、4肋间室间隔缺损

舒张期心尖部二尖瓣狭窄

连续性胸骨左缘第2肋间及其附近动脉导管未闭

9、心脏叩诊：

（1）左室大：呈靴形。（2）二尖瓣狭窄：呈梨形。（3）左、右心室增大：普大心。（4）心包积液：呈烧瓶形。

10、心脏听诊

（1）

第一、第二心音的区别

区别点第一心音第二心音

声音特点音强、调低、时限较长音弱、调高、时限较短

最强部位心尖部心底部

与心尖搏动及动脉搏动的关系与心尖搏动和动脉搏动同时出现心尖搏动之后出现

S1和S2之间的间隔S2到下一心动周期S1的间隔（舒张期）

与心动周期的关系

（收缩期）较短较长

（2）听诊最常见的心律失常一期前收缩（早搏）、房颤

房颤的听诊特点：①心律绝对不规则；②S1强弱不等且无规律；③脉搏短细一率快于脉率。

（3）杂音

二尖瓣狭窄隆隆样，舒张中晚期，递增型，局限于心尖部

主动脉瓣关闭不全叹息样，舒张期早期，递减型，胸骨左缘第三肋间

动脉导管未闭机器样杂音，连续性杂音

（4）循环系统常见病的体征

病变视诊触诊叩诊听诊

心尖部较局限的舒张中晚

心尖搏动向左移，心尖部

二狭二尖瓣面容，心腰部膨出，呈梨形期隆隆样杂音，可伴开瓣

触及舒张期震颤

音，P2亢进

心尖部S1减弱，心尖部吹

二闭心尖搏动向左下移位心尖搏动常呈抬举性心浊音界向左下扩大

风样全收缩期杂音

主狭心尖搏动向左下移位主动脉瓣区收缩期震颤心浊音界向左下扩大主动脉瓣区收缩期杂音

心浊音界向左下扩大，心脏主动脉瓣第二听诊区舒张

主闭心尖搏动向左下