牛巧丽第3章龋病的临床表现与诊断

龋病临床表现与诊断第三章口腔医学院口腔内科学教研室牛巧丽当前1页，总共56页。教学要求4了解龋病的病理过程1235熟悉龋病的临床分类掌握龋病的好发部位及其规律掌握龋病的常用的临床检查方法掌握龋病临床表现,诊断和鉴别诊断当前2页，总共56页。WHAT

IS

CARIES?

什么是龋病？当前3页，总共56页。龋

病

（dentalcariesortoothdecay)概念：是以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。龋病的临床特征：牙体硬组织在各方面均发生变化。色、形、质

是什么原因诱发龋病的呢？当前4页，总共56页。主要致龋细菌？当前5页，总共56页。龋病病因---四联因素当前6页，总共56页。龋病进展方向当前7页，总共56页。前言

龋病发生在牙齿硬组织，从获得性膜、细菌黏附、牙菌斑生物膜形成到引起牙齿的色、形、质损害，一般需要1年左右的时间。当前8页，总共56页。第一节龋病的病理过程龋病是牙齿对牙菌斑生物膜及其代谢产物的动态反应的结果；初期超微结构水平的脱矿和再矿化以及晚期的龋洞的形成。当前9页，总共56页。一、釉质龋分区

釉质是全身最硬的矿化组织。龋病的早期阶段，釉质的表面层损害极少，在表面层下方表现为脱矿釉质龋当前10页，总共56页。釉质早期龋ABCDA：透明层

（translucentzone)B：暗层

(darkzone)C：病损体部

(bodyofthelesion)D：表层

(surfacezone)当前11页，总共56页。釉质龋的病理过程龋齿脱矿最早的表现是表层下出现透明带，临床表现和X线片均不能发现；透明带扩大，部分区域有再矿化现象，其中心出现暗带；暗带中心出现病损体部其相对透明，临床表现为龋白斑；病损体部外源性着色临床上表现为棕色龋斑发展到牙本质界的潜行性破坏临床上表现为蓝白色；牙齿表面的龋坏，龋洞形成。ABCD当前12页，总共56页。牙本质龋病损形态呈三角形，顶部朝向髓腔，底部朝向釉牙本质界，其改变由病损深部向表层分为四层结构：坏死区细菌侵犯区牙本质脱矿区高度矿化区修复性牙本质层当前13页，总共56页。牙本质龋的病理变化革样牙本质当前14页，总共56页。不同时期的牙本质龋牙釉质-牙本质龋当前15页，总共56页。牙骨质龋牙骨质的龋损过程和牙本质龋相同，临床上牙骨质龋呈浅碟形，常发生在牙龈严重退缩，根面自洁作用较差的部位。根面龋：在接近釉牙骨质界处，牙骨质厚度通常仅为20-50um，若发生龋损波及牙本质就称为根面龋。当前16页，总共56页。牙周袋内牙骨质龋形成牙骨质龋沿穿通纤维向深处扩散牙骨质龋切片当前17页，总共56页。牙骨质龋进一步发展，形成根部牙本质龋牙骨质龋当前18页，总共56页。脱矿和再矿化脱矿---在酸的作用下，牙齿矿物质发生溶解，钙和磷酸盐等无机离子由牙齿中脱出。脱矿过程由扩散控制，反应的始动阶段取决于氢离子到达釉质表面的速度。再矿化---使钙、磷和其他矿物例子沉积于正常或部分脱矿的釉质中或釉质表面的过程。当前19页，总共56页。脱矿和再矿化当前20页，总共56页。促进再矿化过程

去除致龋的底物仔细刷牙局部用氟当前21页，总共56页。ClinicmanifestationsofCaries第二节龋病的临床表现及分类要求：掌握浅、中、深龋的临床表现和诊断

熟悉龋病的三种分类方法及临床表现当前22页，总共56页。好发牙、好发牙面、好发部位

当前23页，总共56页。龋病好发部位及牙面

1.2.后牙咬合面窝沟龋3.磨牙颊面沟龋4.牙颈部龋5.后牙邻面龋6.因阻生牙而致的邻面龋7.前牙舌面窝龋8.前牙邻面龋当前24页，总共56页。龋病的好发牙齿不同牙齿解剖形态和生长部位的特点，龋病在各牙的发生率出存在着差别。

当前25页，总共56页。龋病的分类进展速度解剖部位病变程度急性龋（acutecaries)慢性龋（chroniccaries)继发龋（secondarycaries)牙合面（窝沟）龋和平滑面龋根面龋线性釉质龋（linearenamelcaries）隐匿性龋浅龋中龋深龋当前26页，总共56页。按发病情况和进展速度分类急性龋（acutecaries)多见于儿童或青年人。呈浅棕色，质地湿软，病变进展较快。

猛性龋(rampant)多数牙在短期内同时患龋，病程发展很快。常见于颌面及颈部接受放疗的患者，也称放射性龋。当前27页，总共56页。慢性龋（chroniccaries)临床多见。呈黑褐色，质地干硬，病变进展较慢。静止龋（arrestedcaries)病变环境发生变化，龋病不再继续发展,龋损仍然保持原状。按发病情况和进展速度分类当前28页，总共56页。

龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙，这些都有可能成为致病条件，产生龋病。继发龋（secondarycaries)：按发病情况和进展速度分类当前29页，总共56页。

牙合面（窝沟）龋：牙合面窝沟是釉质的深通道，个体之间的形态差异很大，常影响龋病的发展窝沟类型：V、U、I、IK及其它类型。

按损害解剖部位分类当前30页，总共56页。1窝沟龋限指部位：磨牙、前磨牙咬合面、磨牙颊面沟、上前牙舌侧窝按损害解剖部位分类当前31页，总共56页。2平滑面龋邻面龋：近远中接触点处。颈部龋：牙颊、舌面，靠近釉牙骨质处邻面龋按损害解剖部位分类颈部龋当前32页，总共56页。根面龋：根面牙骨质发生的龋病损害称为根面龋。主要发生于牙龈退缩、根面外露的老年人牙列。

按损害解剖部位分类当前33页，总共56页。线性釉质龋（linearenamelcaries):损害主要发生于上颌前牙唇面的新生带处（neo-natalzone)。常见于拉丁美洲和亚洲的儿童牙列。按损害解剖部位分类隐匿性龋---好发于磨牙沟裂下方和邻面，病变呈外窄内宽的损害，临床检查常易漏诊。当前34页，总共56页。在临床上最为适用和常用浅龋中龋深龋按病变深度分类当前35页，总共56页。临床常见三种类型龋病深龋中龋浅龋当前36页，总共56页。第三节龋病的诊断当前37页，总共56页。龋病的诊断方法透照当前38页，总共56页。一、龋病的诊断方法视诊：有无颜色改变，有无腔洞形成。探诊：有无粗糙、钩拉或插入的感觉，探测龋洞部位、深度、大小、有无穿髓孔等。温度刺激试验：冷热刺激或电活力测定牙髓反应。X线检查：邻面龋、继发龋或隐匿龋不宜探针查出用此法。透照：对检查前牙邻面龋洞甚为有效。当前39页，总共56页。

龋病的诊断（五种手段）1、问诊：询问患者有无激发痛1）一过性？2）长时间？2、视诊：观察患牙1）色改变？2）形改变？3、探诊：用探针探测1）龋损部是否粗糙、钩拉、插入感？2）龋洞的位置、质地、范围、程度、有无穿髓孔、出血、酸痛？4、牙髓活力测试1）冷诊法2）热诊法3）电诊法5、x线检查1）多用于：邻面龋、继发龋、根面龋2）检测：龋洞大小、范围、形状、深度、及与髓腔的关系当前40页，总共56页。浅龋龋病损仅限于牙齿表层，发生于牙冠部者为釉质龋，如发生于牙颈部者，则为牙骨质龋。位于牙冠的浅龋又可分为窝沟龋和平滑面龋。浅龋是龋病的初级阶段，病变只限于牙齿的表浅层，一般无龋洞和自觉症状，故多在口腔检查时被发现，也有少数患者是因牙面变黑而就诊的。浅龋诊断应与釉质发育不全，釉质钙化不全，氟斑牙相鉴别当前41页，总共56页。中龋龋病进展到牙本质时，由于牙本质中所含无机物较釉质少．而有机物较多，在结构上又有很多小管，有利于细菌入侵，容易形成龋洞。牙本质因脱矿和有机质溶解而软化，随色素侵入而变色，同时出现主观症状。对冷热酸甜食物敏感，冷刺激尤为明显，但刺激去除后症状立即消失。中龋时牙髓组织受到激惹，可发生保护性反应，形成修复性牙本质，它能在一定程度上阻止病变发展。中龋有其典型的临床特行，因此诊断并不困难。当前42页，总共56页。深龋有较深的龋洞，洞内有软化牙本质、食物残渣等，对温度刺激和化学刺激均有酸痛感，特别是对温度刺激感觉明显。但刺激去除后疼痛立即消失。深龋时一般均能引起牙髓组织的修复性反应，包括修复性牙本质形成，轻度的慢性炎症反应，或血管扩张、成牙本质细胞层紊乱等。当前43页，总共56页。二、龋病诊断标准特点浅龋中龋深龋颜色改变白垩色或黄褐色黑棕色黑色或黑棕色形态改变无有洞形成边缘不规则有洞形成边缘不规则质地改变粗糙感软质软症状可无症状或敏感敏感敏感、探诊可有痛点部位牙釉质浅层（窝沟龋、光滑面龋）牙骨质浅龋（根面龋）牙本质浅层牙本质深层当前44页，总共56页。窝沟面浅龋的鉴别诊断

病种鉴别点正常窝沟窝沟龋颜色黑褐色墨浸状黑褐色探诊硬、光滑粗糙或可插入当前45页，总共56页。平滑面浅龋的鉴别诊断病种

鉴别点平滑面龋釉质发育不全钙化不全氟斑牙颜色黄、黑褐色黄褐色白垩色深褐色探诊粗糙坚硬、光滑硬、光滑硬部位邻面、颈部恒前牙、两侧对称任何部位上前牙唇面地区流行无无无有当前46页，总共56页。鉴别点深龋可复性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎自发痛无自发痛无自发痛自发性隐痛，或有急性发作使温度测试冷热可有激发痛去除刺激后疼痛立即消失遇冷明显，去除刺激后症状可持续数秒钟缓解偶有自发性隐痛长期冷热刺激不适也有急性发作使检查有深龋洞探查可有痛点有深龋洞近髓探查敏感有深龋洞无穿髓孔探诊反应迟钝牙髓测试正常一过性敏感反应迟钝或迟缓叩痛无叩痛无叩痛轻度叩痛治疗间接盖髓后充填安抚后充填根管治疗深龋病的鉴别诊断当前47页，总共56页。

本章小结213掌握龋病的好发部位及其规律掌握龋病的常用的临床检查方法掌握龋病临床表现,诊断和鉴别诊断当前48页，总共56页。当前49页，总共56页。刺激痛当前50页，总共56页。当前51页，总共56页。复习及思考题1.急性龋和慢性龋的区别2.龋病的诊断要点3.临床常用的龋病检查方法当前52页，总共56页。思考练习题1.龋齿与氟斑牙的鉴别要点是A.牙面的光泽度B.牙面颜色改变C.发生牙位多少D.有无釉质缺损E.有无地区因素2.龋病的定义是A.牙齿在多种因素的影响下，其组织发生的一种慢性进行性破坏性疾病B.在多种生物因素的共同作用下，牙齿硬组织发生急性严重性破坏的一种病C.在以细菌为主的多种因素影响下，牙齿硬组织发生慢性进行性破坏的疾病D.在多种内在因素影响下，牙齿硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病E.在细菌影响下，牙齿硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病当前53页，总共56页。3.患者，男，35岁，左下后牙遇冷不适，无自发痛，1年前患者曾一次补牙。检查:36牙合面树脂充填物边