人工肩关节置换术肩袖功能的重建

人工肩关节置换术肩袖功能的重建人工肩关节手术的主要目的是：清除病灶，解除疼痛，矫正畸形和改善肩关节的活动。其手术的成败，往往取决于假体设计、适应证选择、手术的方式和术后功能锻炼，尤其是对肩关节周围软组织的保存和修复，主要是肌肉、肌腱和韧带的完整和有效性等。如果肩袖等肩关节稳定结构严重破坏或假体松动，常导致假体半脱位或脱位。肩袖对肩关节运动功能具有重要意义。对于肱骨近端严重病损如骨巨细胞瘤等肿瘤、肱骨近端3〜4部分骨折等，人工肩关节置换术是一个可望取得良好疗效的治疗方法。肱骨近端肿瘤可以定制假体或标准假体置换。对于肩关节脱位和严重的肱骨近端骨折粉碎性骨折，半关节置换术可能比开放复位内固定更有利［1，2］。对于严重的肱骨近端骨折既可初期行人工肩关节置换术，也可二期置换。评价手术成败，主要是根据疼痛解除程度，关节活动功能恢复情况，X线表现和病人主观满意度等方面。肩关节是人体内运动功能和稳定性对关节周围软组织要求最高、依赖性最强的大关节。肩袖对肩关节运动功能具有重要意义，如果肩袖等肩关节稳定结构严重破坏或假体松动，常导致假体半脱位或脱位。手术效果取决于假体设计、手术方式和术后功能锻炼，尤其是对肩关节周围肌肉、肌腱和韧带的完整和有效性等软组织的保存和修复，以及肱骨大结节的处理对预后影响较大，人工肩关节置换术后的更坚强的肩袖固定和更积极的功能康复训练有助于功能的改善［1,3，4,2］。同时置换术中应注意肱骨的后倾角和髓腔的直径大小、假体留置长度。Rozing等⑶研究40例肩关节置换术中行肩袖修复的比较。21个肩有较大的肩袖撕裂，9例得到良好修复，其他则修复不够。随访2年以上发现术中肩袖修复的质量对肩关节置换术后的临床评分具有显著影响。肩袖良好修复者的临床评分显著增高，并持续改善，甚至持续到随访1年后。因此Rozing等［3］建议行人工肩关节置换术时仔细修复肩袖［3］。Mestdagh等［4］的研究发现术后肩袖撕裂总发生率高，功能恢复差异较大，证实了肩袖完好的重要性，认为修复肩袖是合乎清理的，如果撕裂未修复，则术后结果较差，部分患者最初的撕裂波及其它肌腱，继发性撕裂较多。因此Mestdagh等［4］提出限制性肩关节假体置换术应常规修复肩袖撕裂，以免大结节的肩袖组织叠加到假体头上，并注意保护肱二头肌长头肌腱。肱二头肌腱长头限制肱骨头向上移位，从而改善肱骨头假体的动力学。肿瘤患者肩袖损伤较大，术后功能明显差于骨折患者，其主要原因即为肩袖及周围肌肉损伤较大，也在一定程度上提示了这一点。肱骨大结节的复位和正确位置对肩袖功能具有重要的影响Naranja等［5］指出肱骨近端骨折晚期畸形愈合和软组织挛缩的修复重建技术困难，疗效不佳。大多数肱骨近端骨折患者，可用内固定治疗［6］。但是高达90%的4部分骨折最后肱骨头缺血性坏死，因此绝大多数4部分骨折、广泛粉碎性3部分骨折或残余骨质量差的患者以半关节置换治疗［6］。半关节置换能充分缓解疼痛已得到证实，但是对于恢复运动和功能仍不确定［5］。肱骨近端结节部在解剖上具有重要意义。大结节为岗上肌、岗下肌、小圆肌附着，小结节附着肩胛下肌，大结节嵴有胸大肌附着，小结节嵴有背阔肌、大圆肌附着，肱二头肌在结节间沟通过。因此大结节的异常对肩关节置换术后运动功能影响较大，可能产生肩关节松弛、撞击综合征，肩关节不稳定，限制肩关节运动等。大结节骨折导致肩袖撕裂而丧失动力稳定［5］，肱骨半肩关节置换术中发现岗上肌撕裂回缩，应将损伤的肩袖修复到修复后的结节上。对于肱骨近端陈旧性骨折而言，影响结果的最显著的因素是是否需要和进行大结节截骨［7］°Boileau等⑺对71例陈旧性肱骨近端骨折患者以非限制性组合式Aequalis假体置换治疗，将肱骨近端骨折后遗症分为2大类，无需大结节截骨者疗效优良，需要大结节截骨者疗效一般或差，患肢上举不能超过90°。Boileau等⑺认为肩关节置换术治疗肱骨近端骨折后遗症应尽可能避免行大结节截骨，组合型、可调节偏心距和倾斜角的假体适用于更大程度的畸形愈合，并有助于避免大结节截骨产生的问题［7］。我们治疗的1例患者由于大结节畸形愈合，向近端、后外移位，未予大结节截骨术，术后上举受限。肩袖的保护与修复技术对于肱骨近端骨折，尤其是严重的3、4部分骨折，多伴有大结节的骨折移位，部分伴有肩袖损伤，治疗中宜复位骨折、修复肩袖。将结节缝合固定到肱骨干近端。对于陈旧性损伤则需视具体情况予以修复或重建。Rozing等⑶研究发现术中肩袖修复的质量对肩关节置换术后的临床评分具有显著影响。肩袖修复良好者的临床评分显著增高，并持续改善，甚至持续到随访1年后，因此建议仔细修复肩袖⑶oMestdagh等⑷进行40例非限制性肩关节置换术，随访发现肩袖完好者疗效均显著优于肩袖萎缩、疤痕化或撕裂者。对于肱骨近端肿瘤而言，大部分肩袖和其附着的骨骼都不同程度地受到肿瘤侵蚀而损伤，部分患者术中为了尽可能彻底地切除肿瘤组织，需要部分甚至全部切除三角肌与肩袖，从而使肩袖进一步受到损伤。术中尽可能将残余的肩袖和肌肉组织缝合至假体上的对应位置，并应注意缝合后的动力平衡。术中注意腋神经在肩胛下肌下方穿入四边孔，应避免误伤，外旋肱骨可以增加肩胛下肌离断处与腋神经之间的距离，有利于腋神经的保护。由于肩关节囊与肩胛下肌及为一体，可将关节囊和肩胛下肌两者作为一个整体进行离断，从而维持软组织瓣的强度，有利于随后的伤口缝合和术后早期进行关节康复锻炼。钝性分离松解前下关节囊、术中不松解盂肱韧带对保持修复后的肩关节囊稳定性具有重要的作用。肱二头肌腱长头是肱骨头重要和稳定组织，尽量保持其完整性。如果肩袖撕裂需要修复，则应在无张力情况下修复（修复时手臂位于旋转中立位）。肩袖中度撕裂，可原位修复；广泛撕裂，可在肱骨头切除后尚未置入假体时，游离肩胛下肌近端进行修补。有时需要延长肩胛下肌，此时则需分别切开肩胛下肌与关节囊，锐性分离，使之在横断面上呈Z字形，或将其近端部分上移用来修复断裂的冈上肌腱。肩袖严重撕裂，则应从喙突基底和关节囊游离肌肉，端端对合修复缺损。当冈上肌或冈下肌缺损时，可用胸大肌或胸小肌替代，可在肱骨上打孔缝合，固定肩袖。如有必要行前肩峰成形和肩锁关节成形时，应在插入肱骨假体之前进行，此时张力较小，易于缝合修复。Mestdagh等⑷对撕裂的肩袖以局部组织转移或斜方肌三角肌瓣修复结果满意，而以涤纶修补肩袖者却失败了。肱骨假体应略高于大结节水平，这样肩袖与肩峰之间就会留有一定的间隙，避免了在上臂外展初起阶段时，肩峰与肱骨大结节发生碰撞。肱骨头大小应适当，如果肱骨头太小，术后就会出现三角肌松弛，病人抬臂困难，而且其他肌肉也松弛，容易发生肱骨假体半脱位。使用厚垫关节盂假体以及大直径肱骨头会增大肱骨干偏置距（offset）,术后肩胛下肌受到较大的牵拉力量，容易造成关节前方软组织修复失败和肩关节的前脱位。如果全肩关节置换术所用关节盂过厚，致关节活动受限。如果肩胛下肌挛缩，应游离后做Z字成形，以保证术后能外旋肩关节。术后用悬吊固定，修复肩袖者则宜用外展支具固定。肩关节置换术后康复训练对恢复关节功能极其重要肩关节置换术后的物理治疗和康复训练是决定肩关节置换术后结果的基本因素。Boardman等［8］对81例全肩关节置换术后患者进行康复训练，特别注意维持运动功能和软组织的愈合过程中的问题。70%的患者维持了上举功能，90%维持了外旋。在对患者进行康复治疗时，类风湿性关节炎、创伤性关节炎、骨坏死使妨碍运动康复和肌腱愈合的危险因素［8］。术后康复：术后康复对肩关节的稳定性和活动至关重要。具体的康复计划应根据假体的稳定性及肩袖和三角肌的状况决定，可以把肌肉情况分为三类：①上述肌肉完整，功能完好；②已撕裂，但修复后其功能可恢复；③有撕裂，但由于挛缩或失去神经支配，其功能不能恢复。对于第一类情况，术后康复的目的是完全恢复肩关节功能和活动度，这些病人的术后锻炼分为三期：I期，包括局部热疗和被动、辅助运动；II期，修复组织基本愈合时，开始主动运动；III期，增加肌肉牵拉练习及抗阻肌力增强练习。如果肩袖情况属于第一类，可在术后第6天开始I期锻炼，第11天增加II期锻炼。上述锻炼过程中，以三角肌前部及外旋肌群的锻炼及活动度锻炼最为重要。三角肌和肩袖功能差的病人术后锻炼时，则不应进行大角度锻炼。可用下列图示进行康复训练。肩关节术后功能锻炼指导图示

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