临床用血病历管理

临床用血病历管理第1页/共28页一、输血相关的法律体系

相关法律、法规、规章、规范性文件之总和重点：

《医疗机构临床用血管理办法》85号令《临床输血技术规范》第2页/共28页输血相关的法律《中华人民共和国执业医师法》

1998年6月26日全国人大常务委员会《中华人民共和国药品管理法》

2001年2月28日全国人大常务委员会《中华人民共和国传染病防治法》

2004年8月28日全国人大常务委员会《中华人民共和国刑法》

1997年3月14日全国人大第五次会议第3页/共28页输血相关的规章《医疗机构临床用血管理办法》2012卫生部85号令《血站管理办法》2005年11月17日卫生部《单采血浆站管理办法》2008年1月4日卫生部第4页/共28页输血相关的规范性文件卫医发〔1997〕28号《中国输血技术操作规程（血站部分）》卫医发〔2000〕184号《临床输血技术规范》卫医发〔2000〕448号《血站基本标准》卫医发〔2006〕167号《血站质量管理规范》卫医发〔2006〕183号《血站实验室管理规范》第5页/共28页二、解读

《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》河北省三级综合医院评审标准2013河北省病历书写规范第6页/共28页医疗机构临床用血管理办法

（卫生部令第85号）

2012年8月1日起施行

《办法》共六章41条。卫生行政部门的监督管理职责；医疗机构临床用血原则；医疗机构设立临床输血管理委员会；输血科的要求；血液收领、发放、核查、储血设施、冷藏温度；输血治疗的记录；医疗机构应急临时采血规定。第7页/共28页目的：树立血液是人类稀缺资源，临床需要安全有效输血的理念建立安全有效用血的保障体系健全临床用血质量监控和改进机制第8页/共28页第三章临床用血管理医疗机构临床医生输血科（血库）采供血机构第9页/共28页第17条

医疗机构应当在血液发放和输血时进行核对，并指定医务人员负责血液的收领、发放工作。第19条

医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。第10页/共28页第21条

在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。第25条

医疗机构应当根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。第11页/共28页第28条

医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。第12页/共28页临床输血技术规范

2000年10月1日起实施

本《规范》共七章38条，9个附件。从医师提出输血申请到给患者输血结束的全过程进行了详细规定，是临床输血法定的基本操作规范。第一章：总则第二章：输血申请第三章：受血者血样采集与送检第四章：交叉配血第五章：血液入库核对、储存第六章：发血第七章：输血第13页/共28页关键点：对所有捐献的血液进行输血传播疾病的筛查，并进行血型和相容性试验，血液成分制备须符合GMP规范。通过临床血液的合理使用，减少不必要的输血：只给需要输血的患者输给需要的血液成分！第14页/共28页第二章输血申请第5条申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。第6条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。第15页/共28页第七章输血第35条

输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。第36条

输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一次。第16页/共28页附件——输血医疗文书附件六：输血治疗同意书附件七：临床输血申请单附件八：医院输血记录单附件九：输血不良反应回报单第17页/共28页第18页/共28页第19页/共28页河北省病历书写规范

2013版基本要求：

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。第20页/共28页病程记录：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。包括患者的病情变化、重要辅助检查结果、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。第21页/共28页有关输血的具体内容和要求

输血及血液制品的原因、目的、输注成分、血型和数量及输注过程观察情况，有无输血反应等内容；输血治疗后的输注效果评价的记录。输血治疗时，书写内容应遵循卫生部《医疗机构临床用血管理办法》中对输血的相关要求执行。第22页/共28页河北省三级医院评审标准实施细则

2013年版4.19.3.2输血前向患者及近亲属告知输血目的和风险并签署“输血治疗知情同意书”。【Ｃ】1、对准备输血患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）相关检测。2、患者或委托人同意后，签署“输血治疗知情同意书”。3、《输血治疗知情同意书》入病历保存。第23页/共28页4.19.3.5输血治疗病程记录完整详细【Ｃ】（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。（3）输血后病程记录有输注效果评价描述。（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。第24页/共28页4.19.5.2有临床输血过程的质量管理监控

及效果评价的制度与流程（★）

（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应，及时处理。（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。第25页/共28