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文档简介

妇幼分子遗传医学检查项目参与申请书中国疾病防止控制中心妇幼保健中心：为将分子遗传医学检查技术应用于妇幼保健工作中，增进保健与临床相结合，科研与应用相结合，我单位申请开展妇幼中心组织实行旳妇幼分子遗传医学检查项目。特此申请，望予以审核同意。申请单位（盖章）：单位代表（签字）：2023年月日附件一：妇幼分子遗传医学检查项目参与单位简要信息一、单位信息基本信息医疗机构名称：（加盖公章）第二名称：医疗机构代码：执业许可证有效期：自年月日至年月日医疗机构地址：邮编：行政信息主管单位名称：行政区划：单位性质等级：级等所有制形式：□全民□集体□私营□中外合资□其他性质：□非营利性□营利性附属关系：□中央属□省/自治区/直辖市属□市（地区/盟）属□县(区/旗)属□部队属□工矿类别：□妇幼保健院□综合医院□中医医院□中西医结合医院□专科医院□小区门诊□疗养院□临床检查中心□康复医院□急救中心□其他诊断机构其他阐明

二、人员信息法定代表人信息姓名：性别：职务：职称：项目负责人信息姓名：性别：专业：职务：职称：：：参与项目重要骨干信息（3个）姓名：职称：职务：：姓名：职称：职务：：姓名：职称：职务：：三、基本设施与技术力量单位设施占地面积：建筑面积：注册资金：固定资金：流动资金：核定床位数：实际开放床位数：观测床位数：业务能力年门诊量(人)年出院病人数(人)病床使用率(％)年新生儿出生人数(人)技术力量医院人员总数人卫生技术人员人副高职及以上人科室状况□内科□外科□妇科□产科□儿科□中医科□全科医疗□小区医疗保健□康复□五官科□皮肤□其他特色科室备注：联络人：：e-mail：

附件二:妇幼分子遗传医学检查项目目录科室遗传检查项目（按单项选择）按科室选择妇/产科□围产期遗传检测与风险评估□孕前/围产期营养需求遗传检测与风险评估□女性骨质疏松症遗传检测与风险评估□药物性耳聋遗传检测与风险评估（孕母）□体重管理遗传检测与风险评估□习惯性流产遗传检测与风险评估□乳腺癌遗传检测与风险评估□宫颈癌遗传检测与风险评估□卵巢癌遗传检测与风险评估□子宫癌遗传检测与风险评估□叶酸运用能力遗传检测与风险评估□妊娠高血压遗传检测与风险评估□全选合计十二项儿科□药物性耳聋遗传检测与风险评估（小朋友）□小朋友过敏性哮喘遗传检测与风险评估□小朋友/青春期肥胖遗传检测与风险评估□小朋友铅中毒遗传检测与风险评估□小朋友钙需求遗传检测与风险评估□全选合计五项其他□胰岛素抵御遗传检测与风险评估□抗氧化能力遗传检测与

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