医学类教学课件：幼年类风湿性关节炎

幼年类风湿性关节炎概述幼年类风湿性关节炎（JRA），是由于某种感染及环境因素的影响，使遗传易感性个体发生自身免疫反应而导致全身结缔组织疾病。是儿童时期常见的结缔组织病。以慢性关节炎为主要特征，并伴有全身多系统的受累，包括关节、皮肤、肌肉、肝、脾及淋巴结。概述JRA与成人类风湿关节炎有以下的区别：

①关节病变较轻，而全身症状较重，如：发热，关节肿痛，皮疹，肝脾肿大等。

②发病方式多种多样，有全身型、多关节型、少关节型。

③关节病变多表现在大关节，且晨僵的疼痛较轻，关节预后相对较好。

④皮疹多见，而皮下结节少见。

⑤约半数患儿最终表现为长期缓解或处于静息期，很少出现功能障碍和畸形。部分病儿症状持续存在，遗留不同程度的畸形和功能障碍。其预后较成人好。概述发病年龄：任何年龄，1岁以内少见年龄越小，全身症状越重，年长儿以关节受累为主预后：多数预后良好，

仅20%患儿可能留下关节永久损害及严重残疾病因与发病机制JRA病因不清，与感染诱发易感人群产生的异常免疫反应有关：（一）感染因素：细菌、病毒、衣原体、支原体感染（二）遗传因素：遗传特性决定了是否发生异常免疫反应及发生免疫反应的性质程度，特别是人类白细胞抗原（HLA)少关节II型——HLA-B27早期发作——HLA-A2成人——HLA-DW4病因与发病机制（三）免疫因素：

A、部分病人血中可测得类风湿因子和抗核抗体阳性；

B、病程中不同时期可测出不同的优势T细胞克隆；

C、T细胞与巨噬细胞过度活化，细胞因子分泌异常；病因与发病机制（四）其他因素：

关节外伤、创伤、寒冷、潮湿、疲劳及精神因素均与发病有关。发病机制：

在感染及环境因素影响下，易感个体出现体液免疫与细胞免疫异常，自身抗体与自身抗原形成免疫复合物沉积于组织，引起自身组织的损害和变性。病因与发病机制病理主要病理改变：关节的慢性非化脓性滑膜炎非特异性水肿、充血、纤维蛋白渗出、淋巴细胞核和浆细胞浸润滑膜组织坏死、纤维组织增生、血管翳形成关节软骨侵蚀、关节面破坏、关节畸形僵硬肌炎、腱鞘炎、骨质疏松、骨膜炎病理皮疹部位：毛细血管有炎性细胞浸润皮下小结：坏死组织、纤维素和免疫复合物及增生的纤维细胞、肉芽肿胸膜、心包膜、腹膜：非特异性纤维素性浆膜炎眼部：虹膜睫状体炎及肉芽肿样浸润中医命名：归属于“温病”、“痹症”、“尪痹”等范畴。尪痹之名为近代焦树德氏首先提出，并被国家标准《中医临床诊疗术语》所采用，是指因风、寒、湿、热之邪留滞于筋骨关节，久之损伤肝肾气血，以关节晨僵、小关节对称性多发性肿痛，活动受限甚至僵硬变形为主要表现的肢体痹病类疾病。

中医病因病机中医病因病机风寒湿热之邪肌肉、关节、筋骨痹阻胎禀不足、脏腑虚损、气血亏虚、营卫不和、腠理不固痰瘀互结痹症临床表现根据起病最初6个月的临床表现分为三型：1．全身型，又称急性发病型（Still型）

①发热弛张高热，骤升骤降，热时重病，热退如常，持续数月，自然缓解，常可复发。临床表现1．全身型，又称急性发病型（Still型）

②皮疹热时出现，热退疹消，淡红斑点，融合成片，胸部多见，可伴痒感。临床表现1．全身型，又称急性发病型（Still型）

③关节痛或关节炎热时加剧，热退痛减，多数改善，部分发展。临床表现④肝脾淋巴结肿大：半数肝脾肿大轻度功能障碍少数出现黄疸多数淋巴结肿大⑤胸膜炎及心包炎

无明显症状临床表现临床表现2．多关节型女孩多见，受累关节在5个以上，多为对称性。起病缓慢，可先累及大关节如膝、踝、腕、肘等，随病情进展渐累及小关节，出现梭状指，表现为关节肿、触痛和活动受限，晨僵，关节晨僵程度和持续时间与疾病活动度相一致。伴低热、纳呆、神萎，轻度肝、脾、淋巴结肿大。临床表现根据血清类风湿因子是否阳性，可分为两个亚型：

1、类风湿因子阳性占JRA的5％～10％，起病于年长儿，类风湿结节常见（表现类似于风湿性皮下小结）。关节症状较重为其特点。半数以上出现关节强直变形。约75％的病例抗核抗体阳性。

2、类风湿因子阴性占JRA的25％～30％，起病于任何年龄，类风湿结节少见。关节症状较轻，仅约10％～15％发生关节强直变形。约15％的病例抗核抗体阳性。临床表现2．多关节型3．少关节型

约占JRA40%~50%，受累关节不超过4个，以大关节为主，呈不对称分布。

少关节Ⅰ型：4岁以前，女孩多见。以膝、踝、肘大关节为好发部位，可反复发作，但很少致残。主要并发症为慢性虹膜睫状体炎。强调定期眼科随访

临床表现临床表现少关节Ⅱ型：8岁以后，男孩多见。关节病变限于下肢大关节如膝、踝及髋，多有肌腱附着点炎症。反复发作数年后可出现骶髂关节破坏甚至发展为强直性脊椎炎，后者与HLA-B27有关。3．少关节型1．血液检查：贫血；白细胞数常增多，血沉增快。2、类风湿因子（RF）：类风湿因子的阳性率与临床类型有关。3．免疫检测：血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）均增高。C-PR阳性。抗核抗体（ANA）可阳性。HLA检测(人类白细胞抗原)有助于预后估计与强直性脊椎炎的诊断。实验室检查实验室检查4．关节液检查：白细胞数明显增高，中性为主，蛋白增高，糖减低，补体正常或减低。5．X线检查：早期表现为关节附近软组织肿胀、骨质稀疏和骨膜炎。后期可出现关节面破坏和软骨间隙变窄、融合。美国风湿病学会1989年修订的诊断标准如下：（1）发病年龄在16岁以下。（2）1个或几个关节发炎，表现为关节肿胀和积液以及具备下列两种以上体征，如关节活动受限、活动时疼痛或触痛及关节局部温度升高。（3）病程在6周以上。

诊断（4）根据起病最初6个月的临床表现确定临床类型：①多关节型：受累关节5个或5个以上。②少关节型：受累关节4个或4个以下。③全身型：间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、肝脾及淋巴结肿大和浆膜炎。（5）除外其他疾病。诊断（1）风湿热：以大关节为主，游走性和多发性，急性期过后不留畸形，X线无骨质损害。心肌炎发病率高，血沉和ASO滴度均增高。（2）化脓性关节炎：为单个关节受累，局部红肿热痛，有明显的全身感染中毒症状，白细胞总数及中性粒细胞均明显升高。

鉴别诊断（3）结核性关节炎：有结核病史，多为单个关节受累，常见于髋、腰椎、颈椎。关节以骨破坏为主，有时伴寒性脓疡。（4）败血症：有全身感染中毒症状，血培养可获致病菌，白细胞总数及中性粒细胞比例升高，皮疹剌破处查菌阳性为鉴别的主要依据。（5）系统性红斑狼疮：面部蝶形斑，肾脏受累率高，血液和骨髓可查到红斑狼疮细胞，抗核抗体阳性率高。鉴别诊断治疗治疗原则：控制临床症状维持关节功能、预防关节畸形控制炎症促进健康生长发育、加强营养家庭和社会的支持关爱以及教育康复治疗1、一般治疗：不主张过多的卧床休息，鼓励患儿适当活动，尽可能像正常小儿一样生活；采用医疗器械、理疗等减轻关节强直和软组织挛缩；为减少运动功能障碍，于夜晚入睡时固定受累关节于功能位。治疗2、药物治疗（1）非甾体类抗炎药（NSAID）萘普生：10~15mg/(kg.d)，分2次服用布洛芬：30~40mg/(kg.d)，分4次服用双氯芬酸那：0.5~3mg/(kg.d)，分3~4次服用吲哚美辛（消炎痛）：1~3mg/(kg.d)，分3~4次服用2、药物治疗（2）病情缓解药（DMARD）甲氨蝶啶：每周10mg/m2，空腹服，1小时后进餐羟氢喹：5~7mg/(kg.d)，1次服用，每周服5~6天，停1~2天。青霉胺：5mg/(kg.d)，分次服用，2周后增至10mg/(kg.d)金制剂（如瑞得）：0.1~0.2mg/(kg.d)，1次顿服治疗3、糖皮质激素虽可减轻JRA关节炎症状，但并不能阻止关节破坏，长期适用副作用太大，而一旦停药将会严重复发。因此，糖皮质激素不作为首选或单独使用的药物。指针为：①非甾体类抗炎药物或其他治疗无效的全身发病型，②虹膜、睫状体炎局部治疗失败者。采用泼尼松每日1—2mg/kg，危重病例可用甲基泼尼松龙冲击（每天5mg/kg，连用3天，以后每天2.5mg/kg连用3天）后改为泼尼松每天1mg/kg口服。治疗4、免疫抑制剂环磷酰胺、环胞霉素A和硫唑嘌呤治疗JRA的有效性与安全性尚需慎重评价。5、其他药物大剂量IVIG治疗难治性全身发病型JRA的疗效尚未能得到确认。抗TNFα单克隆抗体（每次10mg/kg，一周一次或二次）有明显的退烧及缓解作用。该药虽能明显缓解全身症状，但对关节炎症改善不明显。治疗

糖皮质激素甲氨喋呤免疫抑制剂正在进行临床验证的药物病情缓解药（DMARD）非甾体类抗炎药（NSAID）1、“金字塔”方案治疗2、“降阶方案”

治疗NSAID＋DMARD＋MTX，或NSAID＋MTX＋糖皮质激素撤激素和NSAIDDMARD或MTX

治疗原则：初起实证多见，治疗应以祛邪为主，分别投以祛风、散寒、利湿、清热等法。病久可致血瘀，临床应配以活血化瘀之品。久病耗伤气血，损及肝肾，故治疗当以扶正为先，或扶正祛邪并用中医治疗

湿热入侵，流注经络起病较急，多伴发热，手足小关节红肿灼痛，关节屈伸不利，自汗烦渴，眼干泪少，大便干结，舌红，苔薄黄，脉滑数或细数。清热解毒，祛瘀通络。清络饮加减。中医治疗

邪热内传，气营两燔高热弛张，斑疹显现，面红目赤，汗多渴饮，烦躁谵语，关节疼痛，舌质红绛，舌苔黄，脉洪数。清气泄热，凉营