珠海城乡居民低保救助金申请审批表

珠海市城乡居民低保救助金申请审批表（试行）区 镇（街） 档案编号:以下内容为申请人填写，填写前请详细阅读填写说明申请人联系电话共同生活家庭成员数家姓名庭基户籍地址本情况现居住地址与申请人 性 年 就业（就 现或最近工作 人员姓名 学历 身份证号码 户籍地关系 别 龄 学）情况 (就读)单位 类型本人家庭成员情况家工资、奖金、津贴、补贴因劳动合同解除或终止获得的庭收等劳动报酬性收入经济补偿金、赔偿金入(元)自谋职业收入离退休养老金、失业保险金1储蓄存款利息、有价证券红利、生活补助费、抚恤金保险给付金收入出租或变卖家庭财产法定赡养人、抚养人或扶养人应获得的收入给付的赡养费、抚养费或扶养费继承的遗产和接受的赠予村集体经济分红由市、区民政部门认定的其他实物收入(按市场价计算)应计入的家庭收入前三个月家庭人均月收入当月家庭人均月收入(含当月)□没有□商品房________套□没有房产银行存款（含现金）□自建房________套□有__________元家□拆迁安置房_____套庭财□没有产机动车辆（非生产用、有价□没有□摩托车________辆非残疾人专用车）证券□有__________元□汽车________辆其他家衣食住房教育庭情月况支出医疗支出水电费家庭成员通讯费2兹有本人，_______________(姓名)，为申请珠海市城乡居民低保救助金家庭代表，在此授权委托________家_________________区民政部门及______________镇人民政府（街道办事处），可以对本人家庭收入及家庭财庭收查入询和产状况进行调查。委家托庭财产授权委托人签名（按印） ：年 月 日1.本人保证以上填写内容均属实；2.愿意配合低保工作人员的各项调查工作，并如实反映情况；3.当家庭收入、家庭财产和家庭人口等家庭基本情况发生变化时，及时告知相关部门；声明 4.法定就业年龄内且有劳动能力的家庭成员主动就业， 参加劳动部门举行的就业培训， 接受有关部门推荐就业 ;尚未就业的，保证 积极参加公益性劳动（每月不少于 4次）。申请人签名（按印）：年 月 日3填写说明

1、所有栏目须如实填写，不留空。列表选项打“ √”；2、申请人须是具有完全民事行为能力的家庭成员，特殊情况可由监护人或村（居）委会代为申请；本表格一式两份，区民政部门、镇（街）各一份；就业（就学）情况按“在职、”“无业、”“离退休、”“义务教育/高中/中专/中技/职高/全日制高等教育学生”、“务农”填写；户籍地填写，珠海市内的要具体到村(居)，珠海市外的要具体到市（区、县）；5.人员类型按以下方式填写（可多选） ：A1:特困人员；A2:麻风病人；B1：持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人；B2：经相关职能部门依法鉴定完全丧失或大部分丧失劳动能力的家庭成员；B3：患有珠海市补充医疗保险特定重大疾病病种的家庭成员；B4：60年代精简退职职工；B5：60周岁以上人员；B6：在校学生（在义务教育、高中、中专、中技、职高和全日制高等教育阶段的学生） ;B7:单亲家庭中的未成年人 ;C： 其他人员；6.家庭收入栏，家庭收入指申请当月申请人家庭应收或已收到的收入，收入不稳定的按申请前三个月收入的平均值计算；填写“实物收入、其他收入”时请注明项目名及金额；7.家庭财产栏“其他”项是指除房产、银行存款 (含现金)、有价证券、机动车辆以外的其他家庭财产；8.家庭月支出栏按前 2个月的家庭月平均支出计算；9.关于不计入家庭收入范围规定，可详细阅读《珠海市最低生活保障实施办法》第八章。4镇(街)劳动部门意见家庭收入和家庭财产核查情况（镇街填写）

（申请日前半年）法定就业年龄内有劳动能力而未就业家庭成员是 否无正当理由两次经介绍拒不就业。 □是 □否申请人及家庭成员就业情况签定劳动姓名 工作单位合同时间其它意见：（盖章）年 月 日公示结果：□无异议□有异议，异议是________________________________________________________________________工资、奖金、津贴、补贴等自谋职业收入劳动报酬性收入因劳动合同解除或终止获离退休养老金、得的经济补偿金、赔偿金失业保险金储蓄存款利息、有价证券生活补助费、抚恤金红利、保险给付金收入出租或变卖家庭财产法定赡养人、抚养人或5获得的收入 扶养人应给付的赡养费、抚养费或扶养费由市、区民政部门认定的继承的遗产和接受的赠予其他应计入的家庭收入实物收入(按市场价计算) 村集体经济分红重残未成年抚养人收入豁免 退休金 元收入 元前三个月家庭人均当月家庭人均月收入月收入(含当月)□没有□ 商品房_________套房产 银行存款（含现金）□ 自建房_________套□ 拆迁安置房_____套□没有机动车辆（非生产用、 有价□ 摩托车________辆非残疾人专用车） 证券□ 汽车 ________辆其他

被安置就业残疾人个人收入 元□没有□ 有 __________元□没有□ 有 __________元核查意见：□经调查核实，申请人家庭收入和家庭财产符合申请低保条件。□经调查核实，申请人家庭收入和家庭财产不符合申请低保条件。核查人签名： 年 月 日6民主评议（评议小组成员镇街不少于1人）意见：评议小组成员________人（其中镇街________人）参加民主评议。□其中__________人认为申请人家庭符合申请低保条件，超过（不足）评议成员三分之二。□其中____________人认为申请人家庭不符合申请低保条件，超过（不足）评议成员三分之二。□其他意见：________________________________________________________________________评议小组成员签名：年 月 日□经调查核实、民主评议，根据《珠海市最低生活保障实施办法》_______条__________款规定，申请人家庭不符合领取珠海市低保救助金条件。镇 □经调查核实、民主评议，符合领取珠海市低保救助金条件的家庭成员数（街_______人，其中A类________人，B类________人，C类________人，现予上报。）审核意见其它意见：（盖章）经办人签名：审核人签名：分管领导签名：年月日门区当地低保标准核定领取低保审民见政救助金家庭成员数批意部家庭规模系数□Ⅰ类系数1□Ⅱ类系数0.857□Ⅲ类系数0.8□Ⅳ类系数0.75低保对象分类增发分类增发：A类_____人增发_____元，救助金额B类_____人增发元，C类______人增发元___________核发家庭月低保救助金额 :(当地低保标准×家庭人数-家庭收入)×家庭规模系数+低保对象分类增发救助金额