肝硬化患者的护理

—目录CONTENTS—1.概述3.临床表现4.辅助检查2.病因与发病机制7.护理措施6.护理诊断5.治疗要点8.健康指导3重点肝硬化病人失代偿期的临床表现、并发症、腹水的治疗要点、主要护理问题、饮食护理、利尿剂的用药护理及健康教育难点腹水形成的影响因素、侧支循环建立的临床意义4一、概述慢性、进行性、弥漫性肝细胞损害，纤维化、再生结节及假小叶形成1.定义5肝功能损害、门静脉高压慢性、弥漫性肝损害肝细胞坏死、肝小叶纤维支架塌陷肝纤维组织增生、分割，形成假小叶再生结节并发症:上消化道出血,肝性脑病,感染,肝癌,肝肾综合征2.病理改变67小结节性肝硬化：直径3～5mm，最大不超过1cm。大结节性肝硬化：直径1～3cm，最大不超过5cm。大小结节混合性肝硬化。病理分类83.流行病学特点我国常见疾病和主要死亡疾病之一占内科总住院人数的4.3～14.2高发年龄35～48男女比例3.6～8:19肝脏最大的腺体器官物质代谢分泌胆汁解毒症状和体征死亡回顾二、病因和发病机制101.病毒性肝炎：我国最常见，主要为乙肝，其次为丙肝，或乙肝合并丁肝2.血吸虫病：反复或长期感染血吸虫病者，由于虫卵沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物刺激引起大量结缔组织增生3.酒精中毒：长期大量酗酒，乙醇、乙醛的毒性作用引起酒精性肝硬化114.胆汁淤积：持续存在的肝内胆汁淤积和肝外胆管阻塞，胆汁酸和胆红素损害肝脏而引起5.药物和化学毒物：药物如双醋酚丁、甲基多巴；化学毒物如四氯化碳、磷、砷6.循环障碍：慢性右心衰、缩窄性心包炎、肝静脉和下腔静脉阻塞，引起瘀血性肝硬化7.其他：遗传和代谢性疾病、营养失调12三、临床表现1.代偿期症状较轻缺乏特异性症状：主要表现为乏力、食欲不振，可伴有厌油、恶心呕吐，上腹部隐痛、腹胀、腹泻等体征：消瘦、肝脏轻度肿大、质地偏硬、轻压痛，脾脏轻中度肿大肝功能：在正常范围内或轻度异常132.失代偿期肝功能减退的临床表现：全身症状和体征：一般情况差，如消瘦、乏力、低热、精神欠佳；肝病面容（面色灰暗、皮肤黝黑）消化道症状：食欲明显减退甚至厌食、上腹饱胀不适、恶心呕吐腹泻等14出血倾向和贫血：因肝脏合成凝血因子减少、脾亢、毛细血管脆性增加内分泌失调：蜘等蛛痣、肝掌；男性性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育；女性月经失调、闭经、不孕等。门脉高压的表现脾大侧枝循环的形成腹水脾大脾脏因淤血而肿大，多为轻中度肿大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功亢进。侧枝循环的建立和开放对门脉高压症的诊断有特征性意义超过200mmH2O时，正常消化管和脾的回心血液流经肝受阻,导致门-体侧枝循环。超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。分支门静脉系腔静脉系食管胃底静脉胃冠状静脉食管、肋间、奇静脉腹壁静脉脐静脉副脐腹壁浅静脉痔静脉 直肠上静脉直肠中、下静脉 其它 肝与膈、脾与肾腹部器官与腹膜后 腹水腹水是肝硬化最突出的临床表现失代偿期患者有75%以上出现腹水。肝功能不全和门静脉高压贯穿于腹水形成的整个过程。23腹水形成的机制门静脉压力增高；低白蛋白血症；淋巴液生成过多（正常1～3L，可达7～11L）；继发醛固酮增多；ADH分泌增多；有效循环血容量不足（PG、心房肽、激肽释放酶—激肽活性降低，致肾血流量、排钠、排尿减少）24腹水的表现：腹胀（原因很多）蛙状腹移动性浊音脐疝（各种疝）影响呼吸、行走困难胸水（腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致）253.并发症上消化道大出血：为最常见的并发症感染：由于病人抵抗力低下，门腔静脉侧枝循环开放等因素而易并发感染肝性脑病：原发性肝癌肝肾综合征肝肺综合征电解质和酸碱平衡紊乱：低钠、低钾低氯、代碱（易于诱发肝性脑病）26原因：食管胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜糜烂、消化性溃疡。表现：突然发生大量呕血或黑粪；常引起出血性休克和诱发肝性脑病。上消化道大出血27自发性腹膜炎（G-杆菌）、肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症表现：起病急、腹痛、腹水迅速增加，中毒性休克缓慢起病着—低热、腹胀、腹水持续不减；体征：轻重不等的腹膜刺激症自发性腹膜炎感染28自发性细菌性腹膜炎形成机制肝硬化患者肠道细菌过渡生长和肠壁通透性增加，使肠腔内细菌发生易位，经过肠系膜淋巴结进入循环系统产生菌血症。由于患者单核-吞噬细胞系统活性减弱，以及腹水使患者抗病能力降低，可发生自发性腹膜炎。29功能性肾衰（肝肾综合征）概念：肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血液重分布等因素，出现少尿或无尿，氮质血症、稀释性低血钠症，而肾无重要病理改变。机制：交感神经兴奋性增高、去甲肾上腺素分泌增多、RAAS系统活性增强30概念：严重肝病、肺血管扩张及低氧血症组成的三联征机制：肝硬化时血管活性物质增多，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，致通气/血流比例失调表现：呼吸困难及低氧血症肝肺综合征31电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症：原发性（摄入少、利尿、放腹水）和稀释性低钠（ADH）；低钾低氯与代碱：摄入不足、呕吐腹泻、利尿、高渗糖、PRA32原发性肝癌哪些表现并发了HCC：短期内肝迅速增大；持续性肝区疼痛；肝表面发现肿块；肝表面听到血管杂音；血性腹水33肝性脑病是最严重的并发症最常见的死亡原因34四、实验室及其他检查1.血常规：贫血、血小板减少、WBC减少2.尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿3.肝功能检查：胆红素增高、转氨酶增高、A减少、G增高、A/G比例倒置4.腹水的检查：呈漏出液改变，伴腹膜炎、癌变时有相应的改变5.影像学检查：X线、CT、MRI等6.内镜检查：胃镜、腹腔镜检查35五、治疗要点361.一般治疗休息、饮食处理见护理措施。2.药物治疗抗纤维化药物如秋水仙碱、肾上腺皮质激素、丹参等。保护肝细胞药用于有转氨酶及胆红素升高的肝硬化病人。如熊去氧胆酸、甘草甜素、还原型谷胱甘肽、维生素类等。373.腹水的处理控制水钠摄入：钠盐1g～2g/d、水1000ml/d利尿剂：每日体重下降不可超过0.5Kg。首选醛固酮拮抗剂螺内酯（安体舒通）。螺内酯+呋塞米放腹水，输注清蛋白提高血浆胶体渗透压自身腹水浓缩回输：2～3小时放腹水5000～10000ml，浓缩回收腹水中蛋白，再静脉回输。384.食管胃底静脉曲张破裂出血的处理5.脾功能亢进处理最有效的治疗是脾切除。6.肝移植肝移植开展已明显地改变了肝硬化病人的预后。移植后病人一年生存率90%，5年80%，生活质量大大提高。六、护理诊断/问题391.营养失调：低于机体需要量2.体液过多3.有感染的危险4.有皮肤完整性受损的危险5.潜在并发症：上消道出血、肝性脑病七、护理措施401.一般护理病室环境休息与活动饮食护理41饮食护理饮食原则是：高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、易消化食物，血氨高者限或禁蛋白质根据患者饮食习惯及喜好制定饮食计划，少食多餐禁酒及粗糙或刺激性食物有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每日50～800mg，多食含钠较少的粮谷类、瓜茄类和水果等。限水，每日1000ml左右有静脉曲张者进软饭、菜泥、肉泥等422.病情观察观察病人的食欲、有无恶心呕吐、对饮食的爱好等评估其营养状况，包括每日营养摄入量、体重等腹水：测腹围监测电解质变化433.对症护理食道、胃底静脉曲张者要严格要求其避免粗糙的、过硬的食物，以防损伤曲张的静脉而导致出血恶心、呕吐时应遵医嘱应用胃复安等药物并发症护理腹水的护理444.腹腔穿刺放腹水的护理术前准备：解释，测体重、腹围、生命体征术中及术后：监测血压、脉搏、呼吸等。无菌敷料覆盖，缚束缚带。记录抽出腹水的量、颜色，标本送检。455.用药护理利尿剂466.心理护理病程长、久治不愈、症状多变，易于悲观，应给予精神上多种支