内科学教学课件：肾上腺疾病(adrenal disease)

肾上腺疾病(adrenaldisease)肾上腺课程要求【掌握】1．皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减退症的临床表现和实验室检查。2.垂体-肾上腺轴功能评估试验在皮质醇增多症的诊断价值。3．肾上腺危象的诱因、临床表现及治疗原则。【基本掌握】1．皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减退症的病因和治疗原则。2．常见内分泌性高血压的临床特点及诊断流程。【了解】1.激素分泌的昼夜节律与脉冲式分泌（理解激素测定的特殊性、尿中激素及代谢产物测定的重要性及功能试验的必要性）。2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节，醛固酮增多症导致高血压、低钾血症的机理。3.儿茶酚胺分泌的特点与临床表现的关系（持续性及阵发性高血压）。内容提要肾上腺激素概述皮质醇增多症原发性慢性肾上腺皮质功能减退症肾上腺激素概述肾上腺激素概述醛固酮雄烯二酮皮质醇儿茶酚胺女性：50%肾上腺，50%卵巢胆固醇孕烯醇酮17α羟孕烯醇酮孕酮

17α-羟孕酮

11-脱氧皮质醇

皮质醇17α-羟化酶3β-羟类固醇脱氢酶21-羟化酶11β-羟化酶碳链酶ACTH皮质醇生物合成网状带皮质醇分泌规律脉冲式分泌昼夜节律内容提要肾上腺概述皮质醇增多症原发性慢性肾上腺皮质功能减退症定义皮质醇增多症（Hypercortisolism）又称库欣综合征（Cushingsyndrome,CS），是由各种病因导致的高皮质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一种综合征。其中垂体性CS，又称为库欣病（Cushing’sdisease，CD）,是CS中最常见的病因。中国库欣病诊治专家共识（2015）流行病学和分类1912年HarveyCushing首先报道，故又称Cushing综合征(Cushing’ssyndrome)国外报道，CS的患病率约为40/106，但是SCS（亚临床库欣）的患病率较高。病因学分类，CS分为ACTH依赖性和非ACTH依赖性，前者约占70%~80%。类型相对比例ACTH-dependent80%Cushingdisease68%EctopicACTHsyndrome12%EctopicCRHsyndrome<<1ACTH-independent20%adrenocorticaladenoma10%adrenocorticalcarcinoma8%bilateralmicronodularhyperplasia1macronodularhyperplasia<<1病因病因

依赖ACTH的：垂体或垂体以外的某些肿瘤组织分泌过量的ACTH，使肾上腺皮质增生并分泌过量皮质醇垂体依赖性Cushing综合征：又称Cushing病ACTH皮质醇大剂量地塞米松是指因垂体分泌过多ACTH所致者，多为垂体ACTH腺瘤，少数为垂体ACTH细胞增生EctopicACTHsyndrome垂体以外肿瘤组织分泌过量的有生物活性的ACTH所致。以肺癌最常见ACTH皮质醇ectopicACTH缓慢发展型迅速进展型自主分泌ACTH不受CRH调控大剂量DXM不能抑制肾上腺皮质肿瘤：腺瘤或腺癌皮质醇ACTH瘤体自主分泌CRH和ACTH分泌受抑制瘤外肾上腺组织萎缩病因皮质癌占Cushing综合征<5%进展快，病情重雄激素增多表现明显皮质腺瘤占Cushing综合征的15-20%起病较缓慢，病情中度雄激素增多表现少见不依赖ACTH的：肾上腺皮质自主地分泌过量皮质醇外源性：类Cushing综合征，长期应用外源性糖皮质激素所致临床表现脂代谢障碍：

脂肪动员分解增加

脂肪重新分布水牛背特征性

外貌向心性肥胖满月脸蛋白代谢障碍：负氮平衡ThinskinStriae:purplishorreddish

numerous

mostfrequentonthelowerflanksandabdomenBruisabilitywithecchymosesWeakness,proximalmyopathyOsteoporosis,pathologicfracturePoorwoundhealing临床表现糖代谢障碍：血糖升高导致IGT，类固醇性糖尿病电解质紊乱：Na↑K↓，可有碱中毒，浮肿高血压：皮质醇↑、DOC↑及肾素活性↑有关易感染：皮肤真菌感染多见，不易治愈神经精神障碍：情绪不稳，烦躁、失眠，严重者可出现精神病。临床表现造血系统改变：刺激骨髓，多血质外貌临床表现性腺功能障碍：女性：月经紊乱，闭经多毛：额顶、鬓角毳毛痤疮男性化：少见，警惕肾上腺癌男性：性欲减退facialplethoraCentripetalobesityMoonfaceBuffalohumpStriaeTipicalfindingsinCushing’ssyndrome临床表现实验室检查血、尿皮质醇及其代谢产物测定：升高是确诊的基础血皮质醇：升高，昼夜节律消失

局限-脉冲式分泌，受多因素影响24小时尿游离皮质醇（UFC）：升高

反映血游离皮质醇水平，反映皮质醇日分泌量尿17-羟皮质类固醇（17-OH）：升高

意义与UFC相似，但测定方法繁琐、灵敏度和重复性较差血ACTH测定：有助于病因诊断Cushing病、异位ACTH综合征患者升高肾上腺肿瘤患者降低下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能试验小剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验

CRH兴奋试验甲吡酮试验实验室检查小剂量地塞米松抑制试验：原理：外源性小剂量地塞米松可抑制HPA轴正常者的垂体ACTH分泌，使皮质醇分泌显著减少；而皮质醇增多症患者则不受抑制意义：筛选和诊断皮质醇增多症方法：口服地塞米松0.5mgQ6h，共2天检测指标：24小时尿17-OH或尿游离皮质醇结果判断：可被抑制到正常范围以内，或对照值的50%以下―正常或单纯型肥胖不被抑制：皮质醇增多症实验室检查大剂量地塞米松抑制试验：原理：Cushing病患者的垂体ACTH分泌相对自主，外源性大剂量地塞米松可部分抑制其分泌，使皮质醇分泌显著减少；而肾上腺肿瘤和异位ACTH综合征患者则不受抑制意义：皮质醇增多症的病因鉴别方法：口服地塞米松2mgQ6h，共2天检测指标：24小时尿17-OH或尿游离皮质醇结果判断：可被抑制到对照值的50%以下―Cushing病不被抑制：肾上腺肿瘤或异位ACTH综合征实验室检查CRH兴奋试验：目前少用原理：Cushing病患者的垂体ACTH分泌对外源性CRH反应正常，血ACTH显著升高；而肾上腺肿瘤和异位ACTH综合征患者对此无反应。意义：皮质醇增多症的病因鉴别方法：静脉注射绵羊CRH1μg/kg，10～15分钟后测血ACTH水平结果判断：ACTH较基值升高2～4倍：Cushing病无反应：肾上腺肿瘤或异位ACTH综合征注意：方法复杂、昂贵，现在基本不用实验室检查诊断1.确定是否为皮质醇增多症（功能诊断）2.明确病因及病变部位（病因和定位诊断）典型症状体征-提示诊断实验室检查-确立诊断血皮质醇：昼夜节律消失的诊断价值>绝对值24小时尿游离皮质醇：诊断价值较大，结合小剂

量DXM抑制试验诊断价值更大17-OHCS：方法等限制，诊断价值有限小剂量DXM抑制试验：确诊2.明确病因及病变部位（病因和定位诊断）血ACTH：区分ACTH依赖性和非依赖性大剂量DXM抑制试验：目前最常用影像学检查：B超、CT和MRI肾上腺肿瘤：肾上腺B超、CTCushing病：垂体MRI首选，蝶鞍区增强CT异位ACTH综合征：胸腹部位CT或MRI诊断Cushing病异位ACTH肾上腺肿瘤血ACTH－/大剂量DXM

抑制试验XX垂体MRI/CT腺瘤正常正常肾上腺CT－/增生－/增生腺瘤/腺癌胸(腹)部CT/MRI正常肿瘤正常诊断鉴别诊断单纯性肥胖类似点：体胖、轻度向心性肥胖、腹部条纹、痤疮等UFC可升高鉴别点：皮质醇昼夜节律正常小剂量DXM可抑制2型糖尿病类似点：肥胖、高血压、血糖及糖耐量异常UFC可升高鉴别点：无Cushing综合征表现皮质醇昼夜节律正常酗酒类似点：症状相似血、尿皮质醇升高小剂量DXM不能抑制鉴别点：戒酒一周，生化异常消失鉴别诊断抑郁症类似点：尿皮质醇升高小剂量DXM不能抑制鉴别点：无Cushing综合征表现治疗目的：去除原发病、恢复皮质醇水平，消除相关症状和体征治疗高皮质醇血症相关的并发症提高患者的生活质量及预期寿命治疗方案：一线治疗：手术切除病变二线治疗：再次手术

放射治疗

药物治疗

双侧肾上腺切除

治疗中国库欣病诊治专家共识（2015）doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.011.002TreatmentofCushing’ssyndrome:Anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.doi:10.1210/jc.2015-1818手术治疗：适应症：库欣病、异位ACTH综合征、肾上腺肿瘤手术方式：术后评估：围手术期的糖皮质激素替代治疗：术前、术中不需要术后3天内监测清晨血皮质醇<2μg/dl立即补充2-10μg/dl，患者出现肾上腺皮质功能减退表现，在留取标本后补充>10μg/dl根据患者症状决定替代时间：6-12个月库欣病：经蝶窦入路手术（TSS）异位ACTH综合征：准确定位后手术单侧良性肾上腺肿瘤：单侧病变切除双侧肾上腺大结节增生：双侧肾上腺切除+药物治疗原发色素性结节性肾上腺增生（PPNNAD）：双侧肾上腺切除主要针对库欣病患者缓解指标：术后1周内清晨血皮质醇<5μg/dl或UFC<10~20μg/24h午夜血/唾液皮质醇可能更敏感治疗中国库欣病诊治专家共识（2015）doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.011.002TreatmentofCushing’ssyndrome:Anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.doi:10.1210/jc.2015-1818放射治疗：适应症：手术失败或者术后复发不能接受手术、侵袭性肿瘤、手术无法全切者可以做为首选达到缓解时间：2年（6~60个月）评估指标：血皮质醇副反应：垂体功能低下、视神经损伤、其他颅神经损伤治疗中国库欣病诊治专家共识（2015）doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.011.002TreatmentofCushing’ssyndrome:Anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.doi:10.1210/jc.2015-1818药物治疗：总体评价：国内药物不多，总体疗效不佳，辅助地位适应症：不适合手术、已经接受放疗但尚未起效、不适合手术、已经接受放疗但尚未起效，不适宜做双侧肾上腺全切者严重高皮质醇血症、出现急性精神病、高血压、严重感染等情况需要及时降低皮质醇水平，为进一步手术创造机会药物分类：作用于肾上腺，抑制皮质醇合成直接作用于垂体糖皮质激素受体拮抗剂靶向治疗治疗中国库欣病诊治专家共识（2015）doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.011.002TreatmentofCushing’ssyndrome:Anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.doi:10.1210/jc.2015-1818监测高皮质醇血症相关并发症：内分泌缓解，可明显改善临床症状，但很难完全治愈随访：近期随访：终生随访并治疗：心血管疾病、骨质疏松、精神症状、代谢综合征等随访中国库欣病诊治专家共识（2015）doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.011.002TreatmentofCushing’ssyndrome:Anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.doi:10.1210/jc.2015-1818内容提要肾上腺概述皮质醇增多症原发性慢性肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症：肾上腺皮质激素分泌不足分类：病变部位原发性：Chronicadrenocorticalhypofunction,

又称Addison病。由于双侧肾上腺的绝大部分

被毁所致，血ACTH升高。继发性：下丘脑-垂体功能病变所致，伴ACTH正常或

降低定义肾上腺结核：国内主要病因，占80%男性多于女性多由血行播散所致早期肾上腺增大，晚期缩小，50%有钙化特发性慢性肾上腺萎缩：国外主要病因女性多于男性自身免疫有关：抗肾上腺自身抗体，常伴其它自身免疫性疾病病因其他：肿瘤转移、白血病浸润、真菌感染、放疗、药物、AIDS等皮质醇缺乏：Hyperpigmentation

：characteristicfinding临床表现皮质醇ACTHPOMCMSH代谢障碍：空腹低血糖，脂肪动员和利用减少消化系统：厌食、体重降低；恶心、呕吐、腹泻神经精神系统：淡漠、疲劳、嗜睡、精神异常心血管系统：血压低，体位性低血压，心脏缩小肾脏：排水能力降低，易出现水中毒生殖系统：阴毛脱落，月经失调或闭经，性功能障碍对感染、外伤等应激抵抗力减弱临床表现醛固酮缺乏：保钠、排钾功能减退低钠高钾血症嗜盐乏力直立性低血压轻度代谢性酸中毒临床表现其他表现其他自身免疫性疾病的临床表现结核的临床表现临床表现实验室检查：激素测定：血皮质醇降低或正常，尿皮质醇和17-OH降低血ACTH：鉴别原发性和继发性

原发性-升高继发性-偏低血RAAS测定：ALD降低辅助检查ACTH兴奋试验：肾上腺储备功能，有诊断价值经典：ACTH25U静点8小时，兴奋2天测定尿皮质醇和17-OH

结果判定：正常-第1天升高1-2倍，第2天升高2-3倍原发性-无反应继发性-反应延迟快速：ACTH250μg静注注射前后测定血皮质醇结果判定：正常-≥20ug/dl

本症-<20ug/dl辅助检查其它实验室检查血常规：贫血、中性粒细胞减少、嗜酸细胞增加血生化：低钠、高钾，低血糖、氮质血症肾上腺自身抗体影像学检查：胸部X线：心影缩小肾上腺X线、CT：结核者增大、钙化

自身免疫性者缩小辅助检查功能诊断明显症状典型体征：皮肤粘膜色素沉着实验室检查：HPA轴功能低下证据

ACTH兴奋试验病因和定位诊断血ACTH肾上腺自身抗体影像学检查拟诊确诊诊断慢性肝病：类似点：乏力、纳差、色素加深鉴别点：血、尿皮质醇和尿17-OH正常黑变病、血色病等：血、尿皮质醇和尿17-OH正常鉴别诊断取决于病情：平时、肾上腺危象及围手术期原则：替代治疗平时：糖皮质激素替代：剂量个体化模拟昼夜节律给药口服氢化可的松或强的松应激情况下酌情加量治疗盐和盐皮质激素替代：食盐8~10g/天。必要时用9α-氟氢可的松或醋酸去氧皮质酮病因治疗：抗结核等健康教育治疗Adrenalcrsis：肾上腺皮质功能不全急性加重表现诱因：感染、创伤、手术、过劳、大量出汗、呕

吐、腹泻、突然中断治疗等表现：恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水、

血压降低、心率快、精神失常；可出现

高热、严重低血糖、低钠血症，甚至发展

为休克、昏迷、死亡肾上腺危象治疗激素替代：糖皮质激素-静脉、大剂量氢化可的松盐皮质激素-9α-氟氢可的松纠正脱水和电解质紊乱：大量补液-葡萄糖、盐水支持治疗去除诱因：抗感染等肾上腺危象内分泌性高血压的诊断思路高血压难治性高血压继发性高血压内分泌性高血压病因内分泌性高血压的诊断思路收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物（包括利尿剂）治疗>1月血压仍未达标，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制，称为RH

《2013年难治性高血压诊断治疗中国专家共识》

是由于某些特定的疾病或病因引起的血压升高继发性高血压在高血压人群