中国慢性胆结石胆囊炎诊疗识

中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科

诊疗(zhěnliáo)共识意见（2014年）第一页，共三十页。

临床症状、体征和实验室检查对诊断慢性胆囊炎、胆囊结石有重要作用，但缺乏特异性。超声检查通常是影像学检查的第一步。本共识旨在为慢性胆囊炎、胆囊结石的内科治疗提供合理与规范的诊治策略。所有共识意见均基于循证医学证据，其中(qízhōng)所有药物剂量均针对肝肾功能正常患者。一、前言(qiányán)第二页，共三十页。个别文献报道，我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为16.09%，占所有良性胆囊(dǎnnáng)疾病的74.68%。根据国外资料，在接受胆囊切除术的患者中，慢性胆囊炎占92.8%，女性多于男性（79.4%比20.6%），发病高峰在50岁左右，各年龄段所占比例分别为20～30岁占12.1%，30～40岁占18.0%，40～50岁占30.7%，50～60岁占20.4%，60～70岁占12.2%。胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素，慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的90%～95%；慢性非结石性胆囊炎则不常见，占所有慢性胆囊炎的4.5%~13.0%。二、流行病学(liúxínɡbìnɡxué)第三页，共三十页。三、主要病因(bìngyīn)和发病机制（一）慢性结石性胆囊炎的病因(bìngyīn)和发病机制1.胆囊结石：结石导致反复的胆囊管梗阻，并造成胆囊黏膜损伤，出现反复的胆囊壁炎性反应、瘢痕形成和胆囊功能障碍。对老年慢性胆囊炎患者的研究显示，炎性反应严重程度与结石最大径呈正相关，而与结石数量和年龄呈负相关，孤立的大结石是慢性胆囊炎的高风险预测因素。2.细菌感染：正常胆汁应该是无菌的，当胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻，则可能导致肠道细菌逆行感染。研究显示，非胆囊手术者、急性和慢性胆囊炎患者的胆汁培养阳性率分别为16%、72%和44%，而伴有黄疸的患者，在胆汁中发现细菌的比例可高达90%,这提示不完全性胆管梗阻是细菌感染的重要危险因素。第四页，共三十页。

慢性胆囊炎的病原菌主要来源于肠道细菌的逆行感染，致病菌的种类与肠道细菌基本一致，以革兰阴性菌为主，占74.4%，主要包括大肠埃希菌

(23.9%)、不动杆菌(32.7%)、奇异变形杆菌(19.3%)等。近年来的研究提示，H.pylori感染可能与慢性胆囊炎的发生有关。（二）慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制1.胆囊动力学异常：胆汁淤积是慢性非结石性胆囊炎的重要病因，在无结石存在的患者中，如果发现胆囊收缩素刺激闪烁(shǎnshuò)显像(cholecystokinin-stimulatedscintigraphy，CCK-HIDA)的胆囊喷射指数(ejection

fraction)降低(<35%)，则高度提示慢性非结石性胆囊炎。但是该检查方法在国内开展甚少。第五页，共三十页。2.胆囊缺血：常见原因是重症疾病，如败血症、休克、严重创伤、烧伤，使用缩血管升压药，以及大型非胆道手术等，这些都可能造成胆囊黏膜缺血和局部炎性反应、坏死。3.其他：病毒、寄生虫感染是少数胆囊炎的病因之一。饮食因素也参与慢性非结石(jiéshí)性胆囊炎的发生，如长期饥饿、暴饮暴食、营养过剩等。第六页，共三十页。四、诊断(zhěnduàn)与评估

（一）临床表现1.腹痛：是大多数慢性胆囊炎最常见的症状，发生率为84%。腹痛的发生常与高脂、高蛋白饮食有关。患者常表现(biǎoxiàn)出发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时后缓解。2.消化不良：是慢性胆囊炎的常见表现，占56%，又称胆源性消化不良，表现为暖气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状。3.体格检查：约34%的慢性胆囊炎患者体格检查可检出右上腹压痛，但大多数患者可无任何阳性体征。第七页，共三十页。4.常见并发症：当出现慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎时，可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征；Mirizzi综合征的表现(biǎoxiàn)与胆总管结石类似，无特异性；胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主。5.无症状胆囊结石：随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常可在常规健康体格检查中被偶然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状。临床表现第八页，共三十页。影像学诊断(zhěnduàn)1.超声检查：是诊断慢性胆囊炎最常用、最有价值的检查，可以显示出胆囊壁增厚、纤维化，以及胆囊中的结石。一篇包含30项研究的Meta分析显示，胆囊超声的敏感度为97%，特异度为95%，准确度为96%，阳性预测值为95%。慢性胆囊炎的超声特点主要是胆囊壁增厚

(壁厚≥3mm)、毛糙；如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影，若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物的影像。诊断时还需要注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动(yídòng)的固定强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变。第九页，共三十页。影像学诊断(zhěnduàn)2.CT：敏感度为79%，特异度为99%，准确度为89%。CT能良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良性钙化，且有助于排除其他需要鉴别的疾病(jíbìng)。3.MRI:在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面均优于CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。此外磁共振胰胆管造影(magneticresonancecholangio-pancreatography,MRCP)可发现超声和CT不易检出的胆囊和胆总管的小结石。第十页，共三十页。影像学诊断断(zhěnduàn)4.肝胆管CCK-HIDA(胆囊收缩素素刺激闪烁烁显像)：是评估胆囊囊排空的首首选影像学学检查，可可鉴别是否否存在胆囊囊排空障碍碍。对怀疑疑慢性非结石石性胆囊炎炎者，可用CCK-HIDA评估胆囊动动力学改变变，阳性表表现为胆汁汁充盈缓慢慢、喷射指指数降低（（普通人群群(rénqún)喷射指数为为70%,低于35%即为低喷射射指数），，且对注射射胆囊收缩缩素低反应应。在胆囊囊切除术后后，大部分分胆囊动力力学障碍的的患者症状状缓解。但但国内缺乏乏相关研究究结果。第十一页，，共三十页页。（三）诊断断(zhěnduàn)要点1.反复发作性性的右上腹痛，可向右肩肩胛下区放放射。腹痛痛发生可与与高脂、高蛋蛋白饮食有关。2.可伴消化不不良症状，，体格检查查可有或无无右上腹压痛痛。3.超声等影像像学检查发发现胆囊结石和（或）CCK-HIDA评估为胆囊囊低喷射指指数(喷射指数<35%)。4.需与急性胆囊炎炎、功能性消化化不良、消化性溃疡疡、肝脓肿、、急性心肌梗梗死等可能出现现(chūxiàn)右上腹痛的的疾病相鉴鉴别。第十二页，，共三十页页。五、治疗(zhìliáo)对于(duìyú)慢性胆囊炎炎、胆囊结结石患者，，应按是否否有症状、、是否有并并发症分别别进行个体体化治疗。。治疗目标标为控制症症状，预防防复发，防防治并发症症。（一）无症症状的慢性性胆囊炎、、胆囊结石石治疗对于无症状状慢性胆囊囊炎、胆囊囊结石患者者而言，治治疗原则是是饮食调整，有症状时时可利胆对对症治疗，，继续观察察等。对某某些高风险险患者可采采取预防性性胆囊切除除。1.饮食调整：：胆囊结石及及慢性结石石性胆囊炎炎的发病和和饮食及肥肥胖有关。。应建议规律、低脂脂、低热量量膳食，并提倡定定量定时的的规律饮食食方式。第十三页，，共三十页页。2.利胆治疗：：①熊去氧胆酸酸是一种亲水水的二羟胆胆汁酸，具具有扩容胆胆汁酸池、、促进胆汁汁分泌、调调节免疫、、细胞保护护等作用机机制。对于于胆石症患患者，使用用熊去氧胆胆酸有助于于降低胆源源性疼痛的的发生风险险，避免急急性胆囊炎炎的发生，，改善胆囊囊平滑肌收收缩性和炎炎性浸润。。溶石时间长长，数月或或数年，40~80%可被溶解，，但停药后后易复发。。“对手术风险险极高，症症状轻微，，结石小和和富含胆固固醇的结石石是一个(yīɡɡè)合理的替代代治疗”。②阿嗪米特可促进胆汁汁合成和分分泌，同时时提高胰酶酶的活性，，促进吸收收碳水化合合物、脂肪肪和蛋白质质。临床可可供应用的的复方阿嗪嗪米特肠溶溶片，其成成分中的胰胰酶、纤维维素酶具有有促进消化化的作用，，而二甲硅硅油可促进进胃内气体体排出，改改善腹胀不不适症状。。因此，复方阿嗪米米特肠溶片片在利胆的同同时还有助助于改善消消化不良等等症状。③茴三硫具有促胆汁汁分泌和轻轻度的促胆胆道动力作作用。第十四页，，共三十页页。3.预防性胆囊囊切除：①易患胆胆囊癌的高高危人群；；②器官移移植后免疫疫抑制的患患者；③体体质量迅速速下降的患患者；④““瓷化”胆胆囊导致胆胆囊癌风险险增加者。。（二）有症症状的慢性性胆囊炎、、胆囊结石石治疗治疗以控制制症状、消消除炎性反反应为主。。1.解痉痉止止痛痛：：用于于慢慢性性胆胆囊囊炎炎急急性性发发作作时时的的胆胆绞绞痛痛。。可可用用硝硝酸酸甘甘油油酯酯0.6mg舌下下含含服服，，每每3～4h1次，，或或阿阿托托品品0.5mg肌内内注注射射，，每每4h1次，，可可同同时时用用异丙丙嗪嗪25mg肌内内注注射射；；镇镇痛痛剂剂哌替替啶啶50～100mg肌内内注注射射，，与与解解痉痉剂剂合合用用可可增增强强镇镇痛痛效效果果（（因因可可能能促促使使Oddi括约约肌肌痉痉挛挛进进而而增增加加胆胆管管内内压压力力，，故故一一般般(yīībāān)禁用用吗吗啡啡））。。需要要注注意意的的是是，，这这些些药药物物并并不不改改变变疾疾病病转转归归，，且且可可能能掩掩盖盖病病情情，，因因此此一一旦旦无无效效或或疼疼痛痛复复发发，，应应及及时时停停药药。。第十十五五页页，，共共三三十十页页。。2.缓解解胆胆源源性性消消化化不不良良症症状状：：慢慢性性(màànxììng)胆囊囊炎炎中中普普遍遍存存在在炎炎性性刺刺激激和和胆胆囊囊壁壁慢慢性性(màànxììng)纤维维化化等等改改变变，，容容易易导导致致患患者者出出现现消消化化不不良良症症状状。。对对于于有有明明确确胆胆囊囊结结石石的的消消化化不不良良患患者者，，10%～33%的症症状状可可在在胆胆囊囊切切除除术术后后得得到到缓缓解解。。但由由于于胆胆源源性性消消化化不不良良还还具具有有胆胆囊囊外外消消化化系系统统功功能能紊紊乱乱的的发发病病机机制制（（可可能能与与胆胆道道动动力力学学及及Oddi括约约肌肌张张力力有有关关）），，因因此此需需要要在在消消化化不不良良出出现现的的早早期期，，应应用用复复方方阿阿嗪嗪米米特特或或其其他他胰胰酶酶等等有有助助于于改改善善胆胆源源性性消消化化不不良良症症状状的的药药物物，，可可提提高高消消化化道道内内胰胰酶酶的的浓浓度度，，增增强强消消化化能能力力，，改改善善腹腹胀胀症症状状和和营营养养水水平平。。第十十六六页页，，共共三三十十页页。。3.抗感染治治疗：根据慢慢性胆囊囊炎患者者胆汁培培养结果果、患者者感染严严重程度度、抗生生素耐药药性和抗抗菌谱，，以及患患者的基基础疾病病，特别别是对于于肝肾功功能有损损害等情情况，在在慢性胆胆囊炎胆胆道感染染的治疗疗中合理理应用抗抗生素具具有重要要意义。。2010年度原卫卫生部全全国细菌菌耐药监监测网报报告显示示，胆汁汁中革兰阴性性菌对于第三三代、第第四代头头孢菌素素和氟喹喹诺酮药药物的耐耐药率高高达56.6%～94.1%。因此对对于慢性性胆囊炎炎、胆囊囊结石伴伴急性发发作者，，应推荐荐使用哌拉西林林／他唑唑巴坦、、头孢哌哌酮／舒舒巴坦治疗，同同时针对对厌氧菌菌使用甲硝唑类也具有有较好效效果。而相比于于急性胆胆囊炎发发作，慢慢性胆囊囊炎患者者可以待待胆汁培培养及细细菌药物物敏感试试验结果果完善之之后，再再选择(xuǎǎnzéé)使用抗生生素，避避免因盲盲目应用用而产生生耐药性性。第十七页页，共三三十页。。外科(wàikē)治疗（三）外外科治疗疗在慢性性胆囊炎炎和胆囊囊结石治治疗中的的地位慢性胆囊囊炎和胆胆囊结石石一般首选内科科治疗，但在内内科治疗疗的基础础上，如如果出现现以下症症状和表表现，则则需考虑虑外科治治疗。1.疼痛无缓缓解或反反复发作作，影响响生活和和工作者者。2.胆囊壁逐逐渐增厚厚达4mm及以上。3.胆囊结石石逐年增增多(zēnɡduō)和增大，，合并胆胆囊功能能减退或或障碍。。4.胆囊壁呈呈陶瓷样样改变。。第十八页页，共三三十页。。结石(jiééshíí)分类胆固醇结结石(jiééshíí)Cholesterolgallstone胆色素结结石Bilepigmentstone混合性结结石Mixedstone第十九页页，共三三十页。。第二十页页，共三三十页。。胆囊结石石的治疗疗(zhììliááo)方法手术切除除(qiēēchúú)胆囊目前前仍然是是治疗胆胆囊结石石的最佳佳方法；；腹腔镜胆胆囊切除除术是标标准术式式，开腹腹手术不不能完全全代替；；“几乎所有有胆囊切切除的病病人不再再出现原原有的症症状”；“胆囊不是是人体的的一个必必需器官官，没有有胆囊可可以正常常的生活活。”comefromNIH网站“胆囊切除除后不影影响消化化食物的的功能。。”comefromMayoClinic第二十一一页，共共三十页页。胆囊结石石的手术术(shǒǒushù)适应症1.胆囊结石石直径》》3cm的结石；；2.胆囊充满满型结石石；3.瓷化胆囊囊；4.有症状的的胆囊结结石；5.合并胆囊囊息肉直直径超过过1cm的胆囊结结石；6.胆囊结石石合并慢慢性胆囊囊炎症(yánzhèèng)；7.胆囊结石石合并胆胆源性胰胰腺炎；；8.合并有胰胰胆管合合流异常常的胆囊囊结石；；第二十十二页页，共共三十十页。。（四））常见见(chánɡjiàn)并发症症与处处理原原则慢性胆胆囊炎炎急性性发作作或出出现并并发症症，如如急性性腹膜膜炎、、急性性胆囊囊穿孔孔、重重症急急性胰胰腺炎炎等急急腹症症时，，应及及时请请外科科医师师会诊诊(huìzhěn)及处理理。如如暂时时不适适合手手术治治疗或或有手手术禁禁忌证证时，，可考考虑超声或或CT引导下下胆囊囊穿刺刺引流流术或经内镜镜逆行行胰胆胆管造造影术术(ERCP)。1.急性胆胆囊炎炎伴急急性腹腹膜炎炎：急性性胆囊囊炎发发作时时，会会导致致胆囊囊内胆胆汁淤淤积并并合并并感染染，临临床上上会出出现腹腹痛、、发热热，腹腹部检检查可可发现现腹膜膜炎症症状；；如果果感染染未能能及时时控制制，胆胆囊壁壁会出出现坏坏疽，，最终终可导导致胆胆囊穿穿孔，，临床床上可可出现现感染染性休休克症症状，，危及及生命命。第二十十三页页，共共三十十页。。急性胆胆囊炎炎外科科(wààikē)治疗原原则外科治治疗原原则上上采用用胆囊囊切除除术，，如果果(rúúguǒ)炎性反反应较较早期期或局局限，，可考考虑采采用腹腔镜镜下胆胆囊切切除术术；如果果炎性性反应应时间间较长长，胆胆囊周周围粘粘连严严重或或已出出现胆胆囊穿穿孔，，则需需剖腹腹行胆胆囊切切除或或胆囊囊造瘘瘘术。。无结石石性胆胆囊炎炎也常常因血血运障障碍而而出现现急性性胆囊囊炎发发作，，且常常出现现胆囊囊壁坏坏疽，，亦需需行手手术切切除治治疗。。第二十十四页页，共共三十十页。。2.胆源性性胰腺腺炎：：胆石症症（包包括(bāāokuòò)胆道微微结石石）、、高三三酰甘甘油血血症、、乙醇醇是急急性胰胰腺炎炎的3种常见见病因因，胆胆源性性胰腺腺炎仍仍是我我国急急性胰胰腺炎炎的主主要原原因。。针对急急性胆胆源性性胰腺腺炎患患者的的治疗疗，除除了常常规禁食、、抑制制胰酶酶分泌泌、解解痉镇镇痛和补液支持持治疗之外外，内科还还需要根据据血培养和和胆汁培养养十药物敏敏感试验结结果，选择择适当的抗抗菌药物治治疗，具体体可参见中中国急性胰胰腺炎诊治治指南。对对于急性胆胆源性胰腺腺炎伴胆总总管梗阻、、胆管炎的的患者，宜宜行ERCP、经皮穿刺刺肝胆管引引流术或手手术治疗。。3．Mirizzi综合征：其形成的的解剖因素素是胆囊管管与肝总管管伴行过长长或者胆囊囊管与肝总总管汇合位位置过低，，临近胆囊囊壶腹（Hartmann袋）的结石石引起肝总总管或胆总总管不同程程度梗阻，，反复的炎炎性反应发发作更导致致胆囊肝总总管瘘管，，胆囊管消消失，结石石部分或全全部堵塞肝肝总管。第二十五页页，共三十十页。临床特点是是反复发作作的胆囊炎炎及胆管炎炎，明显的的梗阻性黄黄疸。影像像学检查可可见胆囊颈颈部的巨大大非活动性性结石，超超声表现为为胆囊萎缩缩、“三管管征”或ERCP、MRCP上见到胆囊囊管过长或或胆囊管与与肝总管并并行。Mirizzi综合征占胆胆囊切除术术患者的0.3%～3.0%，其会增加加胆囊切除除术中胆管管损伤的风风险(高达22.2%)。对于此类类患者，不不提倡腹腔腔镜胆囊切切除，建议议开腹手术术。4．结石性肠肠梗阻：占所有小肠肠梗阻的1%，是在胆囊囊损伤与肠肠道间形成成瘘管（以以胆一十二二指肠瘘最最为常见，，占68%），因结石石通过瘘管管进入肠道道所致，多多于狭窄的的回