妇产科学 第二十六讲子宫肌瘤

子宫肌瘤

(uterinemyoma)

1要求：掌握子宫肌瘤的类型、临床表现及诊断重点掌握各类子宫肌瘤的治疗原则2是女性生殖器中最常见的良性肿瘤多见于30~50岁妇女35岁以上妇女约20%发病。

3【病因】

尚不明确。考虑与女性激素(雌、孕激素)和生长因子有关，而女性激素又通过相应的激素受体起作用。肌瘤内雌激素受体含量高，雌激素能使子宫肌细胞增生肥大、肌层变厚、子宫增大。孕激素有促进肌瘤有丝分裂，刺激肌瘤生长的作用。细胞遗传学研究显示25%-50%子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常，分子生物学研究结果提示子宫肌瘤是由单克隆平滑肌瘤细胞增生而成。多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成。

4易发人群好发于30-50y的中年女性，特别是未育、性生活失调和性情抑郁这三类女性。第1类：未育女性提前进入更年期女性一生原始卵泡数目有限，排卵的年限约有30年。妊娠期和哺乳期，由于激素作用，卵巢暂停排卵，直至哺乳期的第4-6个月才恢复，卵巢由此推迟了一定数量的排卵，有生育史的女性要较晚进入更年期。而未育女性得不到孕激素及时有效保护，易发生激素依赖性疾病，子宫肌瘤就是其中之一。权威研究表明，女性一生中如果有一次完整的孕育过程，能够增加10年的免疫力，而这10年的免疫力，主要针对的是妇科肿瘤。第2类：性生活失调影响子宫健康长期性生活失调，容易引起激素水平分泌紊乱，导致盆腔慢性充血，诱发子宫肌瘤。

第3类：抑郁女性多发子宫肌瘤中年女性面临着工作和家庭的双重精神压力，易产生抑郁情绪。而伴随着绝经期的到来，女性开始出现“雌激素控制期”。在这个时期中，女性自身的抑郁情绪，很容易促使雌激素分泌量增多，且作用加强，有时可持续几个月甚至几年，这同样是子宫肌瘤产生的重要原因。5分类

子宫肌瘤可发生在子宫的的任何部位,按肌瘤所在部位不同可分为:

子宫体肌瘤(95%)

子宫颈肌瘤(5%)6

根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类：肌壁间肌瘤(60%--70%)浆膜下肌瘤(20%)粘膜下肌瘤(10%)

上述肌瘤可以2种甚至3种同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤7（１）肌壁间肌瘤位于子宫肌层内，周围被肌层包围，占总数的６０％－７０％。

（２）朝子宫表面突出生长的肌瘤称浆膜下子宫肌瘤，其表面仅由子宫浆膜层覆盖。当肌瘤继续向外生长，仅一蒂与子宫相连时称带蒂浆膜下肌瘤。约占总数的２０％。8带蒂的浆膜下子宫肌瘤．如发生瘤蒂扭转，瘤蒂可坏死断离，肌瘤脱落于腹腔，贴靠邻近器官组织(如大网膜、肠系膜等)，获得血液营养而成为＂寄生性肌瘤＂或＂游离性肌瘤＂9肌瘤发生于子宫体侧壁向阔韧带两叶腹膜之间伸展者，称为＂阔韧带肌瘤＂，属于浆膜下类型．10（３）朝子宫腔内生长的肌瘤称黏膜下子宫肌瘤，其表面仅由黏膜层覆盖。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内犹如异物，可刺激子宫收缩，导致不规律小腹隐痛。如黏膜下子宫肌瘤逐渐经宫颈被排入阴道。约总数的１０％－１５％1112肌壁间肌瘤13浆膜下肌瘤1415粘膜下肌瘤16子宫粘膜下肌瘤脱至宫颈外口宫颈粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤脱至阴道外口1718【病理】

巨检：实性肿瘤，可单个或多个生长在子宫任何部位，大多为圆球形，多个肌瘤互相融合时成为不规则形状，肌瘤组织质地较子宫为硬。肌瘤并无包膜，肌瘤压迫周围的肌壁纤维而形成假包膜，肌瘤与子宫肌壁间有一层疏松的网状间隙，切开肌壁肌瘤多会从肌壁间跃出，肌瘤血液供应多来自假包膜，肌瘤呈灰白色，可见旋涡状或编织状结构，排列致密。

1920多发性子宫肌瘤（剖视）21【病理】

镜检：子宫肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成，平滑肌细胞大小均匀，排列呈栅栏状或旋涡状结构，为杆状核。肌瘤中平滑肌细胞和纤维结缔组织含量多少与子宫肌瘤的硬度有关。

MFC≤5/10HPF的子宫肌瘤,其生物学行为几乎都为良性,MFC为5~10/10HPF---平滑肌瘤命名为恶性倾向或交界性平滑肌瘤。

恶性倾向:肿瘤细胞核分数(MFC)≥10个/10HPF为诊断恶性的标准,

恶性变：子宫肌瘤极少恶变为子宫肉瘤,肌瘤恶变率为0.41%,镜下特征:核分裂相≥10个/10HPF。22【肌瘤变性】定义：肌瘤失去原有的典型结构。玻璃样变：又称透明变性，是最常见的肌瘤变性。肌瘤组织水肿变软，肌纤维退变，旋涡状或编织状结构消失，融合成玻璃样透明体。由于玻璃样变多发生于肌瘤的结缔组织，因此这种变性在纤维结缔组织成分较多的肌瘤更明显。镜下可见病变区肌细胞消失，为均匀透明无结构区。

23【肌瘤变性】囊性变：子宫肌瘤玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化即可发生囊性变，此时子宫肌瘤变软，很难与妊娠子宫或卵巢囊肿区别，肌瘤内出现大小不等的囊腔，其间有结缔组织相隔，数个囊腔也可融合为一大腔，内有胶冻样和黏液样物质积聚，切面变性区呈棉絮状大小不等囊腔，囊内液分为无色或血性。镜下可见囊腔为玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖。24【肌瘤变性】红色样变是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大的壁间肌瘤，常发生于妊娠或产褥期，可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部组织出血、溶血有关，使血液渗入瘤体，肉眼见肌瘤呈红色，似半熟的牛肉状，有腥臭味、质软，完全失去原旋涡状结构。镜检：见组织高度水肿，假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成，广泛出血伴溶血，肌细胞减少，细胞核常溶解消失，并有较多脂肪小球沉积2526【肌瘤变性】肉瘤样变：肌瘤恶变，发生率为0.4%～0.8%。肉瘤样变多见于肌壁间肌瘤，40～50岁妇女较多，30岁以下较少见。肌瘤短期内迅速长大或伴有不规则出血者，应首先考虑恶变，肌瘤恶变后组织变软而且脆,切面呈灰黄色，细腻似生鱼肉状，与周围组织界限不清镜下可见平滑肌细胞增生，排列紊乱，旋涡状结构消失，细胞有异型性。27肉瘤样变28【肌瘤变性】钙化：多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。常在脂肪变性后进一步分解成甘油三酯，再与钙盐结合，沉积在肌瘤内。X线片可看到钙化阴影。镜下可见钙化区为层状沉积，呈圆形，有深蓝色细微颗粒。29钙化30症状：多无明显症状，子宫肌瘤有无症状及其轻重，主要决定于肌瘤的部位、有无变性，与大小、数目关系不大。有的肌瘤小、生长缓慢、无症状可以终生未被发现。近年由于B型超声检查的广泛应用，不少患者是因常规查体、经B超检查发现有子宫肌瘤，而其本人并无症状。

【临床表现】

31临床表现―经量增多、经期延长、周期缩短、不规则阴道流血：多见于大的肌壁间肌瘤和粘膜下肌瘤

宫腔增大，内膜面积增加影响子宫收缩肿瘤附近的静脉受压，子宫内膜静脉丛充血与扩张引起月经异常。粘膜下子宫肌瘤伴感染坏死时，可有不规则阴道流血或血样脓性排液。可继发贫血。32临床表现―腹部肿块：下腹部肿块常为子宫肌瘤患者的主诉，可高达69.9％。有时也可能为肌瘤的唯一症状。腹部肿块的发现多在子宫肌瘤长出骨盆腔后超过3个月妊娠大时，常在清晨空腹膀胱充盈时明显。由于子宫及肌瘤被推向上方，故患者易于自己触得，超过4-5个月妊娠子宫大的，在膀胱不充盈时亦可触及。子宫肌瘤一般位于下腹正中，少数可偏居下腹一侧，质硬或有高低不平感。较大者多出现变性，较软而光滑。脱出阴道外的粘膜下肌瘤患者可因外阴脱出肿物就医。

33临床表现―白带增多：白带增多占41.9％。子宫腔面积增大，子宫内膜腺体分泌增多，伴有盆腔充血或炎症均能使白带增加；当粘膜下肌瘤发生溃疡，感染，出血，坏死时，则产生血性白带或脓臭性白带，量可很多。34临床表现―压迫症状子宫前壁下段、宫颈肌瘤向前可压迫膀胱引起尿频、排尿困难、尿潴留后壁肌瘤压迫直肠引起便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。35临床表现―其他不孕、流产：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕、流产。疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。粘膜下肌瘤脱出宫腔外时也可引起腹痛。36症状：肌瘤小无症状，肌瘤增大可出现：1）月经改变：月经周期缩短、经期延长、经量增多及不规则阴道流血。2）腹部包块：下腹部可扪及质硬肿物，坠胀，3）腹痛

4）膀胱、直肠压迫症状，5）白带增多，6）不孕：20%~30%，流血多可导致继发性贫血，下腹痛和局部压痛。

37临床表现―体征体征：与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。子宫肌瘤长大如孕3月大小时，可在下腹部扪到包块，肌瘤继续长大时，可在腹部扪到肿块。浆膜下·壁间肌瘤，双合诊时子宫增大，形态不规则，凹凸不平，可触及带蒂活动的质硬肿物与子宫相连，粘膜下肌瘤可在宫颈口·阴道内见到肌瘤，表面可伴感染、坏死、味臭。由于长期的月经多，经期长，可导致贫血貌38【辅助检查]

1.B型超声检查：经腹或经阴道超声显示肌瘤位置大小及子宫关系。2.宫腔镜检查：了解宫腔形态,对黏膜下突起占位病变,可同时刮取宫内膜送病理。3.腹腔镜检查：直视下观察子宫大小,肿瘤生长部位。39根据病史、症状及体征，诊断多无困难。也可借助B超、宫腔镜、腹腔镜等协助诊断。需与下列疾病鉴别诊断：

1.妊娠子宫

2.卵巢肿瘤

3.子宫内膜异位症,子宫腺肌瘤,

4.子宫内膜癌,宫颈癌,

5.盆腔炎性肿物

6.子宫肉瘤

7.子宫畸形：双子宫、残角子宫【诊断及鉴别诊断】

40鉴别诊断妊娠子宫子宫肌瘤并发囊性变时，易误诊为妊娠子宫；而妊娠子宫，特别是40岁以上高龄孕妇，或过期流产而有流血者，也可能误诊为子宫肌瘤。临床上遇见育龄妇女而有停经史者，应首先想到妊娠之可能，经B型超声检查或HCG测定不难确诊，必要时应刮宫加以鉴别。要特别注意肌瘤合并妊娠，此时，子宫较停经月份为大，外形多不规则，质地较硬，B型超声检查可协助确诊。41鉴别诊断卵巢肿瘤

多为囊性，位于子宫一侧。实性卵巢肿瘤可能误诊为浆膜下肌瘤；反之，浆膜下肌瘤囊性变也常误诊为卵巢囊肿；当卵巢肿瘤与子宫有粘连时鉴别更为困难，可作B型超声检查，有时需在腹腔镜、剖腹探查时方能最后确诊。42鉴别诊断子宫腺肌病临床上也表现为月经量增多及子宫增大，与子宫肌瘤明显不同处在于以继发性渐进性痛经为主要症状，也常遇到痛经不明显者而诊断为子宫肌瘤。检查时子宫多呈均匀性增大，且有经期增大而经后缩小的特征。B超有助于诊断，两者可同时存在。43鉴别诊断盆腔炎性块物

常有盆腔感染病史。块物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，抗炎治疗后症状、体征好转。B型超声检查可协助鉴别。子宫畸形

双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤。子宫畸形自幼即有，无月经改变等。B型超声检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影可协助诊断44

根据病人年龄、婚姻、生育状况，肌瘤部位、大小、数目、症状及全身情况等考虑。【治疗原则】451.随访观察：无症状者一般不需治疗；3~6个月复查1次近绝经期妇女,注意子宫增长速度,肌瘤是否变性,如肌瘤增长过快,出现月经过多,压迫症状时应考虑进一步治疗。462.药物治疗适应症：

1.症状轻，近绝经年龄或全身情况不宜手术者2.较大肌瘤先行药物治疗,有利于手术切除。47性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)

抑制FSH和LH分泌,降低E2至绝经水平,达到缩小肿瘤、抑制肿瘤生长的目的。适用于体积大的子宫肌瘤术前辅助用药,及肌瘤合并不孕,或近绝经期患者。使用3个月以上显效。

用法：GnRHa（亮丙瑞林、戈舍瑞林）：每月1次，可显著提高术前血色素和红细胞压积，肌瘤体积使用3-6月缩小20-77%；

副反应：

更年期症状等低雌激素症状、骨质疏松等。停药可逆转。一般不宜>3个月。48雄激素：对抗雌激素，控制子宫出血（月经过多）及延长月经周期。（常用丙酸睾丸酮）用法：肌注丙酸睾丸酮25mg，每5天一次，月经来潮时25mg肌注，每日一共3次，（可连续用药3-6个周期）每月总量<300mg，以免引起男性化。米非司酮(RU486)可使子宫内孕激素受体PR水平降低,抑制子宫肌细胞的生长,特别适用于绝经前的肌瘤患者,不仅可控制肌瘤生长,而且可促发提前绝经,使瘤体继续缩小。49孕三烯酮为人工合成的19一去甲睾丸酮衍生物,具有较强的抗孕激素、雌激素及中度抗促性腺激素及轻度雄激素作用。中药治疗：中医称子宫肌瘤为“石瘕”，由气滞血瘀、痰湿瘀滞所致，可用软坚散结、活血化瘀的中药。503.手术治疗适应证：①引起月经过多,导致继发性贫血,药物治疗无效者;②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；③有膀胱、直肠压迫症状；④确定肌瘤引起不孕或反复流产者;⑤肌瘤短期内增大迅速或绝经后肌瘤体积增大,疑有恶变者;⑥较大的单个或多发性子宫肌瘤,子宫超过2.5个月妊娠大小,易发生变性；⑦特殊部位肌瘤,如宫颈部位,黏膜下或阔韧带内肌瘤。

51手术方式

1、肌瘤切除术：适用于希望保留生育功能的患者，多经腹或经腹腔镜下切除肌瘤；粘膜下肌瘤可经阴道或宫腔镜下切除。术后50%复发几率，约1/3患者需再次手术。

2、子宫切除术：适用于不要求保留生育功能或疑有恶变者。术前宫颈细胞学检查排除宫颈恶性病变。52子宫动脉栓塞术

（UterineArteryEmbolization,UAE）

治疗机理：

肌瘤结节对子宫动脉栓塞后导致的急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失。子宫完整性因侧支循环建立而不受影响。53子宫动脉栓塞术（UAE)适应证：

症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手术或手术风险大者。术前注意事项：

除外生殖道恶性肿瘤及妊娠可能；术前、后测定基础FSH及雌激素水平；严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常禁用。54

高能聚焦超声技术

（high-intensityfocusedultrasound，HIFU)

由Lynn等在1942年首次报道近年，功率加大，并配以现代的影像学技术，逐渐发展并被尝试用于治疗肿瘤利用超声波可透过人体组织，并能聚焦在特定靶区的特性，达到瞬间高温，在组织病理学上表现为凝固性坏死，达到破坏病变目的，而病变区域外的组织则没有损伤。整个治疗过程无创伤、不出血、不需麻醉，真正实现从体外治疗体内的肿瘤，杀灭肿瘤组织5