外科学教学课件：门静脉高压症

门静脉高压症

PortalHypertension概述

门静脉高压症是一组由门静脉系统血流动力学异常和压力持久增高而引起的综合征门脉压力正常值：13－24cmH2O肝硬化、门静脉主干或肝静脉梗阻、一些原因不明的因素，导致门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉外科解剖

门静脉系统位于两个毛细血管网之间

胃肠胰脾的毛细血管网肝窦的毛细血管网

外科解剖

门静脉系与腔静脉系之间的交通支①胃底、食管下段交通支（入上腔静脉）②直肠下端、肛管交通支（入下腔静脉）③前腹壁交通支（入上、下腔静脉）④腹膜后交通支(Retzius)(入下腔静脉)分类

肝内型

肝炎后肝硬化(肝窦、窦后阻塞)血吸虫病肝硬化(窦前阻塞)

肝前型

先天性畸形（闭锁，狭窄，海绵样变）肝外门脉血栓(腹腔内感染、创伤）外在压迫（转移癌、胰腺炎）肝后型

Budd-Chiarrisyndrome、心包炎、右心衰病理生理（1）

脾肿大、脾功能亢进（血象“三少”）交通支扩张

食管下段和胃底曲张静脉破裂大出血直肠上静脉曲张

脐周V曲张

腹膜后的小静脉(Retziusveins)曲张腹水病理生理

（2）腹水形成的机制

门静脉系毛细血管床的滤过压增加

肝内淋巴回流不畅

低蛋白血症血浆胶体渗透压下降继发醛固酮增多钠潴留

抗利尿激素分泌增多水潴留病理生理

（3）并发症门脉高压性胃病

门脉高压性肠病

肝性脑病临床表现

脾肿大、脾功能亢进呕血或黑便腹水非特异性全身症状蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等门脉高压性胃病Portalhypertensivegastropaphy,PHG由门静脉高压引起占门静脉高压症上消化道大出血的10%-50%病理表现：粘膜下血管扩张，动静脉交通支增多，粘膜毛细血管弥漫性扩张，粘膜水肿。三腔二囊管压迫效果不佳辅助检查

血象“三少”肝功能检查及病毒学和AFP检查B超及彩超食道吞钡、内镜血管造影CTA,MRA

Child分级

血清胆红素＜34.234.2~51.3＞51.3血清白蛋白＞3530~35＜30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻度重度营养状态好良好差项目ABC诊断病史（肝炎、血吸虫病、嗜酒）门静脉高压症“三主征”治疗针对门静脉高压症的并发症食道胃底曲张静脉破裂出血脾大与脾亢顽固性腹水非手术治疗

适应症:曲张静脉破裂大出血,ChildC级输血、输液、抗休克药物治疗：血管加压素、生长抑素、心得安内镜治疗：硬化剂注射、粘合剂注射、套扎术三腔二囊管压迫止血TIPSS经皮经肝门静脉穿刺食管静脉栓塞（PTO）三腔二囊管的使用用前检查气密性病人侧卧或头部侧转一般放置24小时，排气后观察12－24小时严密观察，防肺炎，防窒息放置时间不宜持续超过3－5天，每隔12小时，将气囊放空10－20分钟手术治疗

适应症急诊手术预防再出血的择期手术手术死亡率ChildA级、B级、C级的死亡率分别是0%-5%、10%-15%、大于25%。断流术分流术肝移植术TIPSS:Transjugularintrahepaticportosystemicshunt

将门静脉系和腔静脉系连通起来，使压力较高的门静脉系血液分流到腔静脉(非选择性分流、选择性分流)分流术脾-肾分流术门-腔分流术脾-腔分流术肠-腔分流术冠-腔分流术断流术贲门周围血管离断术(Hassab)贲门周围血管：冠状、胃短、胃后、左膈下静脉联合断流术（Sugiura）青木春夫断流术（Tanner）肝移植术用于治疗晚期肝病伴门脉高压症的患者

TIPSS可作为肝移植患者的术前准备其他两种并发症的手术治疗严重脾肿大与脾功能亢进

脾切除顽固性腹水

腹腔-静脉转流术

TIPSS肝移植术

Budd—Chiarrisyndrome是由于肝静脉和（或）其开口以及肝段下腔静脉阻塞病变所引起的门静脉高压症，伴有或不伴有下腔静脉高压，属肝后门静脉高压症。病因

下腔静脉先天性发育异常（隔膜形成，狭窄，闭锁）肝静脉血栓性病变（血液高凝状态）肿瘤压迫或癌肿侵犯肝静脉或下腔静脉临床表现

右上腹痛肝脾肿大顽固性腹水、双下肢水肿

诊断彩超腔静脉造影、经皮肝穿肝静脉造影MRA、