第十章妊娠病理徐

目录第一节流产第二节早产第三节异位妊娠第四节妊娠高血压疾病第五节前置胎盘第六节胎盘早剥第七节过期妊娠第八节羊水量异常第一页，共103页。重点：流产的分类、临床表现及处理难点：流产的鉴别诊断案例：邱女士，28岁，停经50天，阴道流血伴下腹隐痛5天，加重半天入院。末次月经：2014年8月20日，停经40天出现恶心、呕吐、食欲不振等不适。5天前无明显诱因出现阴道出血，量少于月经量，暗红色，未见组织样物排出，伴有下腹隐痛，未诊治。半天前阴道出血量增加，多于月经量，同时伴有阵发性下腹痛。妇科检查：外阴、阴道血染，宫颈口开大，可见暗红色组织样物堵塞于宫颈口处，子宫约孕50天大小，软，双侧附件正常。请问：1.最可能的诊断是什么？2.最佳治疗方案是什么？

第一节流产第二页，共103页。流产：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。早期流产：流产发生于妊娠12周以前者。晚期流产：流产发生在妊娠12周至不足28周者。胚胎着床后31%发生自然流产，其中早期流产占80%以上。在早期流产中，约2/3为隐性流产，即发生在月经前的流产，也称为生化流产。

【定义】第三页，共103页。胚胎因素母体因素1.全身性疾病2.生殖器官疾病3.内分泌失调4.创伤5.不良生活方式环境因素免疫功能异常【病因】第四页，共103页。【病理】妊娠<8周：胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固妊娠产物多数可以完全从子宫壁分离而排出。妊娠8~12周：胎盘绒毛发育繁盛，与脱膜联系较牢固妊娠产物往往不易完整分离排出。妊娠12周后：胎盘已完全形成，流产时先有腹痛后排出胎儿、胎盘。第五页，共103页。【临床表现及类型】主要临床症状：停经、腹痛、阴道出血（一）先兆流产停经、少量阴道出血，轻微腹痛、无妊娠物排出宫口未开、胎膜未破，子宫与妊娠周数相符。治疗有效可继续妊娠；如病情加重，可发展成难免流产。第六页，共103页。（二）难免流产阴道流血量增多、腹痛加重、羊水流出。宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织堵在宫颈口内；子宫大小与停经周数相符或略小。进一步发展则成为不全流产或完全流产。【临床表现及类型】第七页，共103页。（三）不全流产妊娠物残留宫腔，阴道持续大量出血，甚至休克。宫口已开，子宫小于停经周数（四）完全流产阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失【临床表现及类型】第八页，共103页。特殊类型流产（一）稽留流产是指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。妊娠后宫体不增大，早孕反应消失或胎动消失。宫口未开，子宫较停经周数小，未闻及胎心。第九页，共103页。（二）复发性流产（RSA）指同一性伴侣连续发生三次或以上的自然流产。大多数为早期流产。连续发生两次即应重视。早期复发性流产原因多为染色体异常、免疫因素等。晚期复发性流产常见原因多为宫口松弛。特殊类型流产第十页，共103页。（三）流产合并感染流产后组织残留、阴道出血时间长易引起宫腔感染。常为厌氧菌与需氧菌混合感染。严重可导致败血症、感染性休克等。特殊类型流产第十一页，共103页。（一）病史（二）临床表现（三）辅助检查（1）B型超声检查：妊娠囊形态、有无胎心及胎动等。（2）妊娠试验：近年临床常用早早孕诊断试纸法和放射免疫法血HCG定量监测，可了解流产的发展和预后。（3）宫颈不全的诊断：对原因不明的流产，应于非孕期行妇科检查宫口情况。（4）激素测定：测定血孕酮水平，可协助判断先兆流产的预后。【诊断】第十二页，共103页。【鉴别诊断】

类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫口子宫大小先兆流产少无/轻无闭与孕周相符难免流产中—多加剧无扩张基本相符不全流产少—多减轻部分排出扩张/堵塞小于孕周完全流产少—无无全排出闭正常/略大2.早期流产应于异位妊娠、葡萄胎、功血等鉴别1.主要流产类型鉴别

第十三页，共103页。1.先兆流产休息：卧床休息，禁性生活，避免刺激药物：镇静剂必要时使用黄体酮肌注，每日或隔日应用（黄体功能不全）维生素E及小剂量甲状腺素片（甲状腺功能低下）【处理】第十四页，共103页。2.难免流产早期流产及时行刮宫术，刮出物送病检。晚期流产可用缩宫素静滴使胎儿组织排出，如有组织残留行清宫术。3.不全流产及时行刮宫术或钳刮术，刮出物送病检。有休克应抗休克同时清宫，术后给予抗生素。【处理】第十五页，共103页。4.完全流产如确诊宫腔无残留物，无感染，不需处理。5.稽留流产先做凝血功能检查排除凝血功能障碍。如凝血功能正常，使用雌激素提高子宫肌对催产素的敏感性。＜12周可刮宫术；＞12周使用药物加强宫缩，促使胎儿、胎盘排出。如凝血功能障碍，先纠正凝血功能再处理。【处理】第十六页，共103页。6.复发性流产先明确病因对症处理染色体异常；黄体功能不全；子宫肌瘤等宫颈内口松弛者在妊娠前或妊娠14~18周行宫颈内口环扎术7.流产合并感染原则为控制感染同时尽快清除宫内残留物。出血不多，可先控制感染后行刮宫。如出血多，用抗生素和输血同时，用卵圆钳夹出大声组织减少出血，待感染控制再清宫。【处理】第十七页，共103页。流产是指妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者。染色体异常是早期流产的主要原因。流产主要症状为停经后阴道流血和腹痛，早期流产常先出血，后腹痛；晚期流产常表现为先腹痛，后出血。各型流产的临床表现及处理原则不同，临床应根据病史、临床症状、体征及辅助检查结果进行综合分析鉴别诊断。

小结

第十八页，共103页。重点：早产的定义和处理难点：先兆早产和早产临产的鉴别诊断【定义】妊娠满28周至不满37足周、胎儿体重不足2500g分娩者称为早产。此时娩出的新生儿称早产儿，出生体重为1000～2499g。第二节早产

第十九页，共103页。1.自发性早产最常见的类型，占45%。病因及高危因素有：早产史，妊娠间隔时间较短或较长，孕早期先兆流产，宫内感染，不良生活习惯等。2.未足月胎膜早破早产多见于有胎膜早破史，营养不良，体重偏低，宫口松弛，宫内感染等。3.治疗性早产因母体或胎儿因素不能继续妊娠，在未足37周采取引产或剖宫产终止妊娠者。【分类及病因】第二十页，共103页。分为先兆早产和早产临产。先兆早产指有规律或不规律宫缩，伴有宫颈管进行性缩短。早产临产是指规则宫缩（20分钟≥4次或60分钟≥8次）；伴宫颈管缩短≥80%；宫颈口扩张1cm以上。【临床表现及诊断】第二十一页，共103页。积极预防早产是降低围产儿死亡率的重要措施之一。1.定期产前检查积极治疗生殖泌尿道感染。2.加强对高危妊娠的管理积极治疗各种妊娠合并症和并发症。3.宫颈功能不全考应在妊娠14~18周行宫颈环扎术。【预防】第二十二页，共103页。如胎膜完整，在母胎情况允许时尽量保胎至34周；如胎膜已破，早产已不可避免，应促胎肺成熟，提高早产儿的存活率。1.一般治疗休息2.抑制宫缩使用宫缩抑制剂常用药物利托君、硫酸镁3.促胎肺成熟使用糖皮质激素4.控制感染5.终止妊娠指征：宫缩加强；宫内感染；继续妊娠加重母胎危害。6.分娩处理大多数早产儿可经阴道分娩【处理】第二十三页，共103页。重点：异位妊娠的临床表现及处理。难点：异位妊娠的诊断。

案例：唐女士，24岁，已婚。停经45天，右下腹疼痛伴少量阴道流血12小时，加重1小时入院。入院查体：体温36.5℃，血压75/50mmHg，脉搏120次/分，呼吸24次/分。一般状况差，面色苍白，右下腹压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴血染，阴道少量流血，宫口关闭，后穹隆饱满触痛，宫颈举痛明显，子宫增大不明显，右侧附件压痛明显，左侧附件无异常。妊娠试验阳性。请问：1.患者的初步诊断及诊断依据是什么？2.针对患者目前情况，应如何处理？

第三节异位妊娠第二十四页，共103页。受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。输卵管妊娠最多见，占异位妊娠的95％左右

【定义】

第二十五页，共103页。1.输卵管炎症是输卵管妊娠的主要病因2.输卵管妊娠史或手术史3.输卵管发育不良或功能异常4.辅助生殖技术5.避孕失败6.其他【病因】第二十六页，共103页。1.输卵管妊娠结局（1）输卵管妊娠流产：多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠（2）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周的输卵管峡部妊娠【病理】第二十七页，共103页。（3）陈旧性宫外孕（4）继发性腹腔妊娠

2.子宫的变化软、增大、蜕膜反应。【病理】第二十八页，共103页。症状1.停经：多数病人停经6～8周。2.腹痛：为本病就诊的主要症状，占95%。3.阴道流血：不规则阴道出血，量少呈点滴状，色暗红或深褐。4.晕厥与休克：程度与阴道出血量不成正比。体征

1.一般情况：内出血多可呈贫血貌、出现休克表现。2.腹部检查：压痛及反跳痛，移动性浊音（+）。3.盆腔检查：后穹隆饱满、触痛，子宫颈抬举痛或摇摆痛，子宫稍大变软，内出血多时子宫有漂浮感。

【临床表现】第二十九页，共103页。典型病例不难诊断，诊断困难时可通过以下辅助检查帮助诊断。1.血β-HCG测定：血β-HCG测定对早期诊断异位妊娠至关重要2.孕酮测定3.B型超声检查：阴道B型超声4.阴道后穹隆穿刺术：是一种较简便可靠的辅助检查方法5.腹腔镜检查腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金标准

6.子宫内膜病理检查【诊断】后穹隆穿刺第三十页，共103页。

类型停经史腹痛阴道流血双合诊检查阴道后穹窿穿刺B型超声波检查输卵管妊娠多有有量少暗，点滴状宫颈举痛(+)可抽出暗红不凝固血附件区有妊娠囊流产有有量多色可有组织物宫口开阴性宫内可有妊娠囊急性阑尾炎无有无阴性阴性阑尾区炎症征象急性输卵管炎无有无宫颈举痛(+)可抽出渗液或脓液双低回声区侧附件黄体破裂多无有无或有一侧附件压痛可抽出血液一侧附件低回声区卵巢囊肿蒂扭转无有无宫颈举痛(+)阴性一侧附件低回声异位妊娠的鉴别诊断第三十一页，共103页。1.药物治疗化学药物治疗的指征：①年轻患者，要求保留生育能力；②输卵管妊娠未发生流产或破裂③妊娠囊直径不超过≤4cm；④血β-HCG＜2000U/L；⑤无明显内出血。

2.手术治疗（1）保守手术：主要用于需保留生育能力的妇女。（2）根治手术：适用于无生育要求，内出血并发休克的急症患者。【处理】第三十二页，共103页。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，以输卵管妊娠最常见。引起输卵管妊娠的主要原因为输卵管炎症；输卵管妊娠的结局主要为流产和破裂，其典型症状为：停经后腹痛和阴道流血；常采用B型超声、阴道后穹隆穿刺、腹腔镜等辅助检查来诊断；其治疗方法有手术治疗、化学药物治疗。小结第三十三页，共103页。重点：妊娠高血压疾病的基本病理变化，诊断和治疗妊娠高血压疾病的主要并发症及对母儿的影响难点：妊娠高血压疾病的分类、妊娠高血压疾病的防治案例：初孕妇，孕36周，早孕时血压90/60mmHg，近一周来头痛、眼花、视物模糊，今早突然全身抽搐1次，急诊入院。查神志尚清，血压130/90mmHg，胎位LOA，胎心148次/分。请问：1.该病的初步诊断是什么？2.针对该患者目前情况，应给予哪些处理？

第四节妊娠高血压疾病第三十四页，共103页。

【高危因素与病因】高危因素初产妇妊娠间隔10年以上孕妇年龄＞40岁多胎妊娠妊娠期高血压病史及家族史慢性高血压慢性肾炎抗磷脂综合征糖尿病营养不良病因免疫机制胎盘浅着床血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏第三十五页，共103页。

【病理生理变化】—全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛胎盘脑心脏肝脏管腔狭窄，外周阻力增加肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血缺氧血压升高激活RAS系统肾小球通透性增加血浆蛋白漏出肾小球滤过率降低蛋白尿血浆胶体渗透压降低激活RAA系统水肿第三十六页，共103页。【分类及临床表现】

分类临床表现妊娠期高血压

BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12

周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。子痫前期轻度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。

子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释慢性高血压并高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇发子痫前期孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后

第三十七页，共103页。子痫抽搐发展迅速。前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1~1.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。子痫第三十八页，共103页。1.病史详细问询患者有无高危因素及临床表现。2.高血压同一手臂至少测量两次，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg定义为高血压。3.蛋白尿尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）≥3.0g/L或尿蛋白定性≥（+）。4.辅助检查应常规进行血、尿常规检查，肝肾功能检查，凝血功能检查，B超检查，胎心监测及心电图检查。

【诊断】第三十九页，共103页。妊娠期高血压疾病需与原发性高血压合并妊娠和慢性肾炎合并妊娠相鉴别。子痫抽搐应与癫痫发作、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷等相鉴别。【鉴别诊断】第四十页，共103页。对孕产妇的影响1.胎盘早剥2.凝血功能障碍3.心力衰竭4.肝、肾功能衰竭5.产后出血6.HELLP综合征【对母儿的影响】第四十一页，共103页。

对胎儿的影响

1.胎儿窘迫

2.胎儿发育迟缓

3.死胎

4.死产

5.新生儿死亡。

【对母儿的影响】第四十二页，共103页。【治疗】

妊娠期高血压

休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食

子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠

子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化目的：控制病情、延长孕周，确保母儿安全。第四十三页，共103页。1、妊娠期高血压休息：充分睡眠，不少于10小时；取左侧卧位。镇静：对于精神紧张、焦虑、睡眠不佳者可给予镇静剂。地西泮5mg睡前服。密切监护母儿状态：测体重、血压、尿蛋白。间断吸氧：改善全身主要脏器和胎盘的氧供。饮食：充足的蛋白质、热量，不限盐和液体（全身浮肿除外）。

第四十四页，共103页。2、子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则：解痉、镇静、降压、合理扩容及必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。镇静地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压、控制子痫抽搐。第四十五页，共103页。硫酸镁子痫前期首选的解痉药物用药方案：首次负荷剂量：25%MgSO420ml+10%GS20ml，iv（5~10min缓慢)。继之，25%MgSO460ml+5%GS500ml，ivdrop，1~2g/h。肌注：（根据血压情况，决定是否加用肌内注射）25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1~2次，每日总量为25~30g

毒性反应：首先为膝反射减弱或消失，随着血镁浓度增加可出现呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。

解痉第四十六页，共103页。硫酸镁用药前及用药过程中注意事项定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸每分钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；治疗时须备钙剂作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。第四十七页，共103页。

降压

经硫酸镁治疗血压仍≥160/110mmHg者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。第四十八页，共103页。

肼苯哒嗪：首选降压药副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。

酚妥拉明：尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。

甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。第四十九页，共103页。仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。利尿：仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇。

扩容：第五十页，共103页。适时终止妊娠：终止妊娠的指征：子痫前期患者经积极治疗24~48h无明显好转者。子痫前期患者孕周已超过34周。子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。第五十一页，共103页。引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者，使用人工破膜、催产素引产。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退、或已有胎儿窘迫征象者。产后子痫多发生于产后24h至10日内，故产后不应放松子痫的预防。终止妊娠的方式：第五十二页，共103页。3、子痫的处理1）控制抽搐：①首选硫酸镁（25%硫酸镁20ml+25%Glu20mliv，＞5min，继之以2g/h静滴，维持血药浓度），必要时，加用有效的镇静药物。②用20%甘露醇250ml快速静滴降低颅内压；2）血压过高时给予降压药；3）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，使用4%NaHCO3纠正酸中毒；4）终止妊娠：抽搐控制后2h可考虑终止妊娠。第五十三页，共103页。

护理：子痫患者的护理和治疗同样重要

抽搐发作时，加床栏以防坠伤。加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬伤。如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。避免声光等一切刺激。严密观察，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温，留置尿管、记出入量，勤听胎心，注意有无产兆。

第五十四页，共103页。妊娠期高血压疾病以高血压和尿白尿为主要征象，严重时可出现抽搐、昏迷及心肝肾功能衰竭等。本病的基本病理变化是全身小动脉痉挛，血管内皮损伤及局部出血。临床分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压。治疗原则是休息、解痉、镇静、降压、合理扩容，必要时利尿，适时终止妊娠。小结第五十五页，共103页。重点：前置胎盘的定义、症状、诊断及处理难点：前置胎盘的处理原则案例患者，女，32岁，孕3产0，孕32周，无诱因出现少量阴道流血2天，无腹痛。诉曾流产2次。入院查体：枕左前位，胎头高浮，胎心好，耻骨联合上方可闻及胎盘杂音。请问：1.该患者最可能的诊断是什么？2.为明确诊断，首选的检查方法是什么？3.该患者的最佳处理是什么？第五节前置胎盘第五十六页，共103页。正常胎盘附着于子宫体的后壁、前壁或侧壁。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。发生率：0.24~1.57%;85~90%为经产妇.【定义】第五十七页，共103页。子宫内膜病变胎盘异常：胎盘面积过大、副胎盘

受精卵滋养层发育迟缓

【病因】第五十八页，共103页。完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘胎盘与宫颈内口的关系，以处理前的最后一次检查为准。【分类】第五十九页，共103页。完全性前置胎盘/中央性前置胎盘宫颈内口完全被胎盘覆盖第六十页，共103页。部分性前置胎盘

宫颈内口部分被胎盘覆盖第六十一页，共103页。

边缘性前置胎盘

胎盘下缘附着于子宫下段，未超越宫颈内口。第六十二页，共103页。前置胎盘透视图

完全性

部分性边缘性第六十三页，共103页。无痛性阴道流血贫血休克

胎先露高浮及胎位异常

【临床表现】第六十四页，共103页。1.病史

妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性的反复阴道流血，应考虑为前置胎盘2.体征

贫血貌，急性大量出血，可发生休克腹部检查:子宫大小与停经周数相符;子宫下段有胎盘占据;胎头高浮3.辅助检查

1）B型超声检查

2）磁共振检查（MRI）

3）产后检查胎盘及胎膜【诊断】第六十五页，共103页。胎盘早剥帆状胎盘前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂宫颈病变：如息肉、糜烂、宫颈癌等【鉴别诊断】第六十六页，共103页。产后出血产后感染植入性胎盘早产儿及围生儿病率、死亡率高

【对母儿的影响】

第六十七页，共103页。搞好计划生育，防止多产、多次刮宫或宫内感染，减少子宫内膜损伤。加强产前宣教，及时就医，早期诊断，正确处理。【预防】第六十八页，共103页。原则

抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染1）期待疗法

适应症

适用于妊娠＜34周、胎儿体重＜2000g、胎儿存活、阴道出血不多、一般情况良好的孕妇。

目的

在保证孕妇安全的前提下保胎

措施绝对卧床休息抑制宫缩

纠正贫血

预防感染【处理】第六十九页，共103页。

2）终止妊娠

指征：1、孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全；2、胎龄达36周以上；3、胎儿肺成熟4、胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎心异常者。第七十页，共103页。是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段终止妊娠时间的选择术前准备剖宫产切口的选择术后注意加强子宫收缩（1）剖宫产术：第七十一页，共103页。

（2）阴道分娩：

边缘性前置胎盘、阴道流血不多；没有产科剖宫产指征；宫口已经开大，估计在短时间内可结束分娩者。（3）紧急情况转送时的处理：如当地无医疗条件处理，应建立静脉通道，输血输液，抑制宫缩，由有经验的医师护送，迅速转诊到上级医疗机构。

不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应注意纠正贫血及预防感染。

第七十二页，共103页。前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症。分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘及边缘性前置胎盘。典型症状为孕晚期或临产时出现无痛性反复阴道出血；确诊依靠B型超声波检查。常见并发症有产后出血、产褥感染等。其治疗原则为抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染，包括期待疗法和终止妊娠。剖宫产是目前处理前置胎盘的主要手段。小结第七十三页，共103页。重点：胎盘早剥的分类、临床表现和诊断难点：胎盘早剥对母儿的影响、处理案例27岁初孕妇，妊娠33周，自觉头痛眼花一周，经治疗5日未见显效。今晨4时突然出现腹痛并逐渐加重,伴阴道流血，呈持续性.入院查体：收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失。请问：1.本病例初步诊断是什么？2.该患者应如何处理？第六节胎盘早剥第七十四页，共103页。

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。

【定义】第七十五页，共103页。1.孕妇血管病变2.机械因素(1)外力(2)脐带牵引(3)宫腔内压力骤减3.子宫静脉压突然升高4.其他【病因】第七十六页，共103页。【病理及类型】第七十七页，共103页。显性剥离

剥离面积大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出第七十八页，共103页。隐性剥离胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口第七十九页，共103页。混合性出血

当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出第八十页，共103页。胎盘早剥尤其是隐性剥离时，随着胎盘后血肿增大及压力增加，使血液渗入子宫肌层，造成肌纤维分离、变性及坏死。当血液浸入浆膜层时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中。

子宫胎盘卒中

第八十一页，共103页。第八十二页，共103页。

严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶活激母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障碍第八十三页，共103页。

胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。第八十四页，共103页。Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。Ⅱ度：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右。突然发生持续性腹痛。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。患者休克症状。腹部检查见子宫板状硬，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。【临床表现及分类】第八十五页，共103页。1.诊断依据病史，临床表现结合辅助检查可作出诊断。（1）B型超声检查（2）实验室检查血常规、凝血功能、肝肾功能检查

【诊断与鉴别诊断】第八十六页，共103页。2.鉴别诊断Ⅰ度与前置胎盘相鉴别

Ⅱ、Ⅲ与先兆子宫破裂鉴别【诊断与鉴别诊断】

第八十七页，共103页。DIC与凝血功能障碍产后出血羊水栓塞急性肾功能衰竭胎死宫内【并发症】第八十八页，共103页。1.纠正休克2.及时终止妊娠原则：一旦确诊II、III度胎盘早剥

，必须及时终止妊娠方法：根据胎次、早剥的严重程度，胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定方式：(1)经阴道分娩经产妇一般情况较好；出血以显性为主；宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者(2)剖宫产重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能在短时间内分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，但不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者。

【治疗】第八十九页，共103页。3.防止产后出血4.凝血功能障碍的处理（1）补充血容量及凝血因子：（2）肝素：（3）抗纤溶剂：DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用

5.预防肾功能衰竭

第九十页，共103页。胎盘早剥是妊娠晚期严重的并发症，主要与孕妇血管病变、机械性因素、宫腔内压力骤减等因素有关。病理变化主要为底蜕膜出血。按病理类型分为显性、隐性及混合性3种。根据病情将胎盘早剥分为3度。常见并发症有DIC、产后出血、急性肾功能衰竭、羊水栓塞，其治疗原则为纠正休克、及时终止妊娠。

小结第九十一页，共103页。

重点：过期妊娠的定义、诊断和处理。【定义】平时月经规律，妊娠达到或超过42周（≥294日）尚未分娩者，称为过期妊娠。其发生率占妊娠总数的3%~15%。第七节过期妊娠第九十二页，共103页。胎盘有两种病理类型:胎盘功能正常和胎盘功能减退。羊水妊娠38周后逐渐减少，42周后羊水迅速减至300ml以下，粪染率升高。胎儿过期妊娠胎儿生长模式与胎盘功能有关，可分为以下