外科学 泌尿系统结石

外科学泌尿系统结石第1页/共33页三聚氰胺

第2页/共33页舍利子是肾结石吗？第3页/共33页重大进展1976瑞典Fernstorm等经皮肾镜取石（PCNL）国内90年代MPCNL1980德国ESWL第4页/共33页大纲要求1、了解泌尿系结石形成的原理、病因及常见结石成分2、了解尿石症引起的病理变化3、掌握泌尿系结石各器官结石的主要症状、诊断、治疗原则及预防

1.5个课时第5页/共33页

第一节概述尿路结石(urolithiasis)

l常见的泌尿外科疾病，是历史古老的疾病又是现代医学的重要课题，考古学上证明7000年前存在l男性多于女性，约3:1l形成机制未完全阐明，有多种学说，是一种异常矿化l复发率高l在我国发病率1-5%，多见于长江南5-10%，北方相对少见l上尿路（肾、输尿管）结石发病率明显提高，下尿路（膀胱）结石日趋少见第6页/共33页尿路结石的形成机制

l上尿路结石与下尿路结石的形成机制、病因、结石成分和流行病学有显著差异l上尿路结石大多数为草酸钙结石。膀胱结石中磷酸镁铵结石较上尿路多见l部分肾结石有明确的原因，如甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒、海棉肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等l大多数含钙结石的形成原因目前仍不能完满解释。异质成核、取向附生、结石基质和晶体抑制物质学说是结石形成的基本学说第7页/共33页

影响尿路结石形成的因素尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质不足和核基质的存在，是形成结石的主要因素第8页/共33页尿结石及其性质

l草酸钙结石质硬，粗糙，不规则，常呈桑椹样，棕褐色l磷酸钙、磷酸镁铵结石易碎，表面粗糙，不规则，灰白色，（感染与梗阻有关）黄色或棕色l尿酸结石质硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X光片中不被显示第9页/共33页

病理生理

病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关

尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变第10页/共33页第11页/共33页结石进入输尿管时，常停留或嵌顿于生理狭窄处：肾盂输尿管连接处输尿管跨越骼血管处输尿管膀胱连接处第12页/共33页

第二节上尿路结石临床表现

肾和输尿管结石(renal&ureteralcalculi)主要表现：与活动有关的血尿和疼痛。

其程度与结石部位、大小、活动与否及有无并发症及梗阻程度等因素有关。结石越小症状越明显。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，仅表现为活动后镜下血尿。肾绞痛：结石梗阻刺激导致输尿管痉挛，肾盂内压力增高，可沿输尿管行径放射,常伴恶心呕吐

也可有肉眼或镜下血尿、膀胱刺激征、无尿等症状及发热、畏寒、寒颤等全身症状第13页/共33页诊断与鉴别诊断

1．

病史与活动有关的血尿和疼痛典型肾绞痛

2．

实验室检查

⑴尿常规检查可有镜下血尿。伴感染时有脓尿。运动后尿中红细菌多于运动前，有诊断意义⑵尿细菌培养⑶酌情测定血钙、磷、肌酐、碱性磷酸酶、尿酸等⑷肾功能测定第14页/共33页3.

影像学诊断⑴泌尿系平片

95%以上结石能在平片中发现，必要时侧位摄片⑵排泄性尿路造影

可显示结石所致之肾结构和功能改变，透X线的尿酸结石可表现为充盈缺损，肾绞痛发作时显影不良⑶B型超声检查结石表现为特殊声影，能发现平片不能显示的小结石和透X线结石⑷平扫CT能发现平片、排泄性尿路造影和超声检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石⑸逆行肾盂造影仅适用于其他方法不能确定时⑹疑有甲状旁腺功能亢进时，应作手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨头摄片第15页/共33页泌尿系侧位平片鉴别诊断主要与胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等鉴别4．

输尿管肾镜检查

明确诊断并行治疗第16页/共33页第17页/共33页第18页/共33页第19页/共33页第20页/共33页l根据临床表现及上述检查，能确定结石部位、大小、数目、形态，结石对肾的影响及可能原因l上尿路结石有时需与胆囊炎、胆石病、急性阑尾炎及卵巢囊肿扭转等鉴别第21页/共33页治疗

根据结石大小、数目、部位、有无并发症、梗阻程度等及全身因素决定去除病因、保守及手术治疗(一)保守疗法：

结石小于0.6-0.8cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法（总攻疗法）

1．

大量饮水以增加尿量，降低尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积，是预防结石形成和长大最有效的方法，亦有利于结石排出。每天保持尿量在2000ml以上

2．控制感染选择敏感抗生素

第22页/共33页3．

肾绞痛的治疗l

输液：有利炎性物质排除l解痉止痛：消炎痛，双氯芬酸钠，哌替啶，注射阿托品、黄体酮，钙通道阻滞剂，a受体阻滞剂等，均能缓解肾绞痛l中医：针灸、耳针4．

中西医结合疗法对结石排出有促进作用包括中、西药：解痉，利尿，针刺等5．

不同成份结石的特殊疗法

l口服氯化铵使尿酸化，有利于防止感染性结石的生长l胱氨酸结石的治疗卡托普利有预防作用，碱化尿液使pH>7.8第23页/共33页(二)体外冲击波碎石(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)

l通过X线、B型超声对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石，大多数上尿路结石均适用此法l结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石等，不宜采用l最适宜使用<2.5cm结石，过大的结石易形成输尿管石街，可先插入双“J”l碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿及肾功能状况等因素有关，碎石前必须造影了解分肾功能l若需再次治疗，间隔时间不少于7天，次数不超过3-5次。第24页/共33页(三)手术治疗

由于腔内泌尿外科及ESWL的快速发展，绝大多数上尿路结石不再需要开放手术肾结石手术前必须了解双侧肾功能输尿管结石手术，入手术室前需作腹部平片，作最后定位1非开放手术治疗（1）输尿管镜取石或碎石术：弹道、超声

(2)经皮肾镜取石或碎石术第25页/共33页2开放手术治疗

(1)

输尿管切开取石术

(2)

肾盂切开取石术

(3)

肾窦肾盂切开取石术

(4)

肾实质切开取石术

(5)

无萎缩性肾切开取石术

(6)

肾部分切除术

(7)

凝块法肾盂切开取石术（8）肾切除术第26页/共33页3．双侧上尿路结石的手术治疗原则(1)

双侧输尿管结石先处理梗阻严重或新近梗阻的一侧；或双侧同时处理(2)

一

侧输尿管结石，一侧肾结石：先处理输尿管结石(3)

双侧肾结石一般先处理易于取出和安全的一侧(4)

双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性梗阻无尿时，应及时施行手术(5)

若病情严重不能耐受手术，宜留置导管引流或行经皮肾造瘘第27页/共33页上尿路结石的预防

尿路结石复发率高，预防或延迟结石复发十分重要。但目前尚无十分有效的预防方法。治疗后应定期行X线或B型超声检查，观察有无复发，解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素1．

一般性预防方法大量饮水及根据结石成分调节饮食是有效的预防方法，少饮浓茶、咖啡、菠菜、豆腐，精制糖，少量乳制品不必限制2．

特殊性预防方法

(1)草酸盐结石患者可口服维生素B6或氧化镁；(2)感染结石应取出结石，控制感染等；(3)别嘌呤醇对含钙结石亦有抑制作用；(4)伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织第28页/共33页

第二节膀胱结石

(vesiclecalculi)

原发性膀胱结石的发生率在我国已明显下降。多见于男孩。与营养不良和低蛋白饮食有关继发性膀胱结石常见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经原性膀胱，异物及长期留置导尿管者肾结石排至膀胱为常见之原因临床表现

典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状第29页/共33页诊断根据典型症状常可初步判断1．X线检查能显示绝大多数结石2．B型超声波检查3．膀胱镜检查4．直肠指诊第30页/共33页治疗1．病因治疗2．

ESWL或经膀胱镜机械、液电效应、超声、弹道气压碎石3．耻骨上膀胱切开取石术为结石过大、过硬或有膀胱憩室等时常采用的手术方法。小儿患者及膀胱感染严重者，应作耻骨上膀胱造瘘第31页/共33页

第四节尿道结石尿道结石(urethralcalcul