脊髓损伤并发症

脊髓损伤并发症的治疗

刘淑芹第一页，共84页。脊髓损伤并发症？1234567第二页，共84页。脊髓损伤最严重的并发症？第三页，共84页。引起脊髓损伤患者死亡的并发症？第四页，共84页。

脊髓损伤（Spinalcordinjury,SCI)是由于各科不同病因致其结构的损害而出现功能障碍，并能引起严重的残疾如截瘫、四瘫。康复治疗是主要方法之一。脊髓损伤后可出现多种并发症，严重影响康复治疗甚至能危及患者生命。

第五页，共84页。循环系统并发症急性低血压自主反射亢进深静脉血栓形成（DVT）肺动脉栓塞第六页，共84页。消化系统麻痹性肠梗阻肠系膜上动脉综合征消化性溃疡第七页，共84页。呼吸系统呼吸衰竭呼吸道感染第八页，共84页。泌尿系统下尿道感染（括附睾炎、前列腺或阴囊脓肿、脓毒血症）上尿道感染尿潴留尿失禁尿结石第九页，共84页。运动系统骨化性肌炎肌肉萎缩骨质疏松痉挛第十页，共84页。其他压疮神经性疼痛水肿体温调节障碍交感神经营养不良第十一页，共84页。急性低血压为什么?第十二页，共84页。见于高位损伤如颈段损伤，交感神经失张力/外用血管无阻力。减轻了前负荷和后负荷。心动过缓可有头昏等不适症状或无明显症状。血压可在60/40mmHg或更低，肢体温度正常，尿量正常。处理无症状不需处理，有症状可静脉输液保持正常血容量或用缩血管药物。第十三页，共84页。自主反射亢进什么是自主反射亢进？发生机理？第十四页，共84页。出现在T6以上损伤，有交感受神经反射不平衡发病率（48-92%）高血压危相可出现脑出血、抽搐和死亡、心梗第十五页，共84页。症状/体征：高血压（300/100mmHg)/心动过缓头痛/焦虑抽搐损伤水平以上大汗（有人仅此项表现）第十六页，共84页。恶性刺激（诱发因素）小便：小便潴留常见，膀胱结石、泌尿道感染大便：梗阻压疮第十七页，共84页。治疗：认识自主反射亢进的危害直立体位：使静脉血库于足或内脏，血压自动下降药物控制血压：直立位血压不能控制者应静脉滴注硝善钠。消除诱因：泌尿系结石感染尿管是否通畅，直肠内粪块嵌顿。第十八页，共84页。药物控制逼尿肌敏感性舍尼亭（为竞争性M胆碱受体阻滞剂）

2mgqd

膀胱逼尿肌肉毒素（保妥适）注射第十九页，共84页。深静脉血栓形成（DVT）是一种急性非化脓性炎症，伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病第二十页，共84页。形成原因？第二十一页，共84页。血流缓慢（静脉回流靠良好的静脉瓣和肌肉收缩的泵作用。血流慢→组织缺氧→局部凝血酶积聚→）血管壁损伤（静脉入口和结合处，管壁内膜最为薄弱，极易发生微小损伤出现血小板粘附,出现纤维蛋白沉积）。血液高凝状态（血小板附着性增高,血小板数增加,血浆纤蛋白原增加）。第二十二页，共84页。发病率：手术后：27.8%

脊髓损伤：12.5-58%（47~72%）并发肺动脉栓塞1-7%

时间为伤后1-3月第二十三页，共84页。病理特点是静脉壁有不同程度的炎症改变，增厚和血管腔内血栓形成，血栓多与静脉壁粘连不易脱落。第二十四页，共84页。临床表现：局部肿胀、疼痛、皮温升高可伴有发热踝部水肿、心率增快第二十五页，共84页。鉴别诊断：血肿小腿肌炎蜂窝织炎急性动脉栓塞和淋巴水肿鉴别第二十六页，共84页。治疗：

卧床1-2周抬高患肢穿压力袜溶栓抗凝肝素用肝素5-7天后(法安明5000U皮下注射qd)

华法令（口服华法令2.5mg,qd）手术取栓第二十七页，共84页。预防：抗凝剂的应用电刺激或磁刺激压力治疗第二十八页，共84页。肺动脉栓塞为什么会发生？第二十九页，共84页。

是栓子（各种原因）进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。第三十页，共84页。发生率来自SCI后为1-7%美国每年发病率约60万，1/3死亡第三十一页，共84页。病因DVT血栓脱落：DE是DVT的合并症心脏病：为最常见原因肿瘤：肺癌、消化道肿瘤、绒癌妊娠和分娩第三十二页，共84页。临床表现：轻者无症状、重者突然死亡觉见症状为呼吸困难，咯血表明有肺梗塞发生体征呼吸增快、紫绀、肺部可有罗音或哮鸣音心动过速，心前区可听到杂音中度发热（40%）可伴有DVT的症状与体征第三十三页，共84页。治疗吸氧纠正心衰解除支气管痉挛溶栓治疗全国多中心方案：尿激酶2万u/Kg体重+生理盐水100ml静脉滴注，1小时滴完法安明(低分子肝素）5000u，皮下注射×7天华法令2.5mg，口服每天三次，根据PT和KPTT时间后2.5mg维持3月血流动力学不稳定者：可考虑肺血栓切除术、下腔静脉阻断术第三十四页，共84页。麻痹性肠梗阻第三十五页，共84页。临床症状：腹部高度鼓胀数日未解大便无腹痛(T10以上)严重者有心率血压的改变第三十六页，共84页。体征：肠鸣音早期亢进，后期消失可以触及粪块第三十七页，共84页。处理：掏出直肠及结肠内大量粪块改变饮食结构加大饮水量定期大便排空大便软化剂的应用第三十八页，共84页。肠系膜上动脉综合征肠系膜上动脉压迫十二指肠的第三部分发生在高位SCI的并发症发生率低进餐后上腹慢性绞痛，伴饱胀不适，嗳气恶心呕吐。呕吐发生在餐后2-3小时，吐后症状缓解。呕吐站立或坐位诱发，仰卧或侧卧减轻第三十九页，共84页。原因系肠系膜上动脉分出部位过低，肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角狭窄、内脏下垂牵拉肠系膜。钡餐见钡剂在十二指肠横部受阻，不易进入空肠。少吃多餐，餐后俯卧位或侧卧位，手法上推腹部脏器。保守治疗无效手术第四十页，共84页。消化性溃疡为什么会发生？脊髓损伤患者可出现急性胃粘膜病变及发生胃的应激性溃疡和出血。由于脊髓损伤后损伤水平以下的感觉丧失，应激性溃疡、出血甚至穿孔的诊断都比较困难，容易发生漏诊。腹胀、恶心、特别是呕吐或胃肠减压出现咖啡色胃内容物，或黑色大便，提示应激性溃疡第四十一页，共84页。临床症状：腹痛食欲不振出血第四十二页，共84页。治疗：抗酸药物洛赛克等粘膜保护剂达喜等停用相关药物1）留置胃管持续减压，可防止胃扩张清除胃酸和积血了解出血情况2)

冰盐水或血管收缩剂等洗胃，可使粘膜血管收缩达到止血目的3)

静脉用血管收缩剂（去甲肾上腺素、垂体后叶加压素等）第四十三页，共84页。呼吸衰竭发生在C4及其以上节段呼吸肌肉麻痹呼吸道分泌物不能有效排除PaO2低于60mmHg,合并呼吸道阻塞是PaCO2高于50mmHg在20世纪50年代，颈椎髓损伤死亡率几乎达到100%第四十四页，共84页。处理气管切开（1）上颈椎损伤：（2）出现呼吸衰竭者：（3）呼吸道感染痰液不易咳出者：（4）已有窒息者。

呼吸机辅助呼吸吸痰体位排痰第四十五页，共84页。呼吸道感染原因咳嗽无力，不能有效地排除气道的痰液早期激素与广谱抗生素的应用，患者气道防御能力下降大量痰液或脓痰成为细菌的培养基第四十六页，共84页。症状：咳痰发热肺部罗音CT第四十七页，共84页。处理辅助咳嗽训练体位排痰化痰药物物理治疗抗生素的应用第四十八页，共84页。骨化性肌炎指在通常无骨部位的软组织中形成骨组织，在脊髓损伤后发生率为16%～58%。发病机制不明，普遍认为来自骨髓细胞的化生(metaphasia)或肌肉结缔组织局部中胚叶和内胚叶细胞的化生。好发部位依次为髋、膝、肩、肘。发病多在伤后1～4个月内，通常发生在损伤水平以下。局部多有炎症反应，伴全身低热。第四十九页，共84页。症状软组织中见包块（下肢大关节周围出现肿胀和发热）在关节处可以影响关节活动拍片可见高密度影血CPK高（碱性磷酸酶）第五十页，共84页。原因HO的病因不清楚。可能的观点是组织氧合作用的降低或一些未知的因素导致了多元潜在连接组织细胞的变化，在连接组织层面之间形成新骨。受累区的损伤则是另一可能性，但未被临床证实第五十一页，共84页。鉴别诊断：血肿感染骨折和肿瘤等深静脉血栓第五十二页，共84页。治疗羟乙二磷酸二钠可有效地限制骨化的程度，200mg/kg每天，连续2周，然后10mg/kg每天。该药治疗的最佳疗程12周吲哚美辛（indomethacin）可用于非SCI情况HO术后的预防手术手术的指征是HO严重影响了ROM手术时机最好是HO触之感到成熟后进行第五十三页，共84页。物理治疗超声波1.0W/CM2,10MIN,QD

推拿治疗第五十四页，共84页。骨质疏松骨质疏松是SCI后骨无机物丢失的废用综合征的表现之一为成骨功能小于破骨功能以骨量丢失、骨组织显微结构破坏为病理改变，骨强度下降、骨脆性增加、骨折危险频度增大为特征，以骨痛、易于发生骨折为主要临床表现的退行性、骨代谢疾病。第五十五页，共84页。病理生理改变骨显微结构破坏、骨小梁变细、断裂、穿孔、数目减少、松质骨丢失明显及骨密度降低、骨脆性增加是骨质疏松的基本病理改变。第五十六页，共84页。原因（外伤性脊髓损伤后骨质疏松的发生机理尚不十分明确）

应力缺乏神经支配缺乏第五十七页，共84页。表现：无明显的主观症状

x线片骨质密度下降无明显诱因的骨折第五十八页，共84页。处理：站立练习运动练习口服药物预防钙片降钙素老年女性可用激素饮食疗法第五十九页，共84页。痉挛原因：胸12以上脊髓损伤椎体束受损对前角细胞的抑制作用诱因：疼痛紧张不安全感（平衡）第六十页，共84页。表现：肌肉紧张，患者诉捆绑感运动迟缓被动运动困难

第六十一页，共84页。处理：口服药物BenzodiazepinesBaclofenTizanidine物理治疗药物注射BotulinumtoxinsPhenolAlcohol

鞘内注射Baclofen第六十二页，共84页。物理治疗：站立牵伸神经生理学技术第六十三页，共84页。泌尿系统结石由于括约肌功能的丧失，伤员因尿潴留而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的感染与结石。第六十四页，共84页。表现：出现结石急性发作绞痛尿中有红细胞

B超可以发现结石第六十五页，共84页。处理：对症止痛、解痉、消炎取石体外碎石第六十六页，共84页。泌尿系统感染泌尿系感染是脊髓损伤患者的常见并发症之一严重感染肾积水、和肾结石相互影响，如果不能及时处理，必将导致慢性肾功能衰竭。肾功能衰竭是SCI后的主要死亡原因，二十世纪六十年代中报道，因肾脏原因导致死亡的发生率为37%~76%。第六十七页，共84页。临床表现：发热（其特点为起病急而快，高热，寒战，体温38～39℃，头痛，头胀）尿白细胞增加可以出现睾丸及附睾肿痛尿培养发现致病菌第六十八页，共84页。处理：引流尿液大量饮水酸化尿液抗生素的应用间歇性导尿平衡膀胱确保膀胱贮尿及排尿压力增加不超过(40cmH2O)。

第六十九页，共84页。平衡膀胱降低尿道括约肌阻力口服药物（哈乐）尿道括约肌注射肉毒素

第七十页，共84页。增加排尿压力建立反射性排尿第七十一页，共84页。压疮压疮最常发生的部位为骶尾部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟等处第七十二页，共84页。神经痛脊髓损伤患者出现损伤平面或者相应区域的疼痛，程度可以轻也可以十分严重，影响患者的日常生活和治疗的进行，局部组织没有异常发现，多为神经痛。第七十三页，共84页。原因：神经的不全损伤脊髓传导纤维（中枢性）神经根（周围性）第七十四页，共84页。SCI患者疼痛的发生率据报道为11%~94%，疼痛多见中枢性疼痛和根性或节段性疼痛（周围性疼痛），一般认为多数情况下，疼痛是由于椎管内病损，可来自完整的神经根或切断的神经根或切断的脊髓近侧端处形成的神经瘤。第七十五页，共84页。中枢性疼痛治疗：药物治疗抗抑郁药如阿米替林、百忧解等。止痛药物如乐瑞卡、卡马西平、曲马多等鞘内注射巴氯芬也用于治疗中枢性疼痛。低中频电疗针灸治疗第七十六页，共84页。周围性疼痛的诊断及处理根性疼痛较为局限，常在损伤平面附近。它可