病理科常规切片HE切片质量PDCA管理循环案例示范

病理科惯例切片（HE切片）质量PDCA管理循环事例示范病理切片质量的利害关系到病理诊疗质量和水平的高低，正确的病理诊疗常常取决于正确的显微镜下察看，所以病理切片质量的利害将直接影响诊疗结果的正确性，甚至会带来错误的结果。一张好的病理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有亲密的关系。过去，我科向来严抓病理切片质量，每个月都随机抽查30例惯例切片进行质量评论，整体来说切片质量较高，基本达到诊疗的要求。可是每个月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺点，如切片刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。目的：经过检查惯例切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原由，提升切片质量。数据采集：参照《临床技术操作规范病理学分册》中的惯例白腊包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1），对今年1-7月惯例病理切片进行质量分级评定（每个月随机抽查30例惯例切片，见表2），总的优级率87.1%，优秀率97.6%，整体达标。表1惯例白腊包埋-HE染色切片质量的基本标准优良标准满分（分）质量缺点减分组织切面完好，内镜咬10组织略不完好：减1～3分；不完好：检、穿刺标本切面数减4～10分；未达到规定面数：减5分切片薄(3～5μm)，厚薄均10切片厚(细胞重叠)，影响诊疗：减6～匀10分；厚薄不平均：减3～5分切片无刀痕、裂隙、颤痕10有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊疗：减2分；有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊疗：减5分切片平展，无皱褶、折叠10有皱褶或折叠，尚不影响诊疗：各减2分；有皱褶折或折叠，影响诊疗：各减5分切片无污染10有污染：减10分无气泡（切片与载玻片间10有气泡：减3分；胶液外溢：减3分盖片与切片、载玻片间），盖片四周无胶液外溢透明度好10透明度差：减1～3分；组织构造模糊：减5～7分细胞核与细胞浆染色对10细胞核着色灰淡或过蓝：减5分成(细比清楚胞浆)与蓝(细胞核)对照不清楚：减5分切片无松懈，裱贴地点适10切片松懈：减5分；切片裱贴地点不当当：减5分切片整齐，标签正直粘10切片不整齐：减3分；标签粘贴不牢：牢，编号清楚减3分；编号不清楚：减4分合计100注：切片质量分级标准：?①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75～89分（良）；③丙级片：60～74分（基本合格）；④丁级片：≤分（不合格）表22012年1-7月惯例切片质量抽查状况切片甲级片乙级片丙级片丁级片优级率优秀率等级（优）（良）（合格）（不合格）（%）（%）月份12910096.7100.022820093.3100.032730090.0100.042820093.3100.052820093.3100.062073066.790.072352076.793.3注：每个月随机抽查30例惯例切片。发现问题：今年1-7月惯例切片质量整体达标，但6、7月份常规切片质量的优秀率分别仅为90%、93.3%（见表2），依据《临床技术操作规范病理学分册》切片质量要求，6月份刚达标。依据《卫生部三级综合医院评审标准实行细则（2011年版）》中的病理切片质量要求，C级标准为惯例切片质量的优秀率≥90%，A级为优秀率≥98%。比较A级标准，惯例切片质量未达标。构成团队：建立病理科惯例切片质量连续改良小组。组长：科主任。组员：XXX等。原由剖析（见图1）：2012年1-5月病理切片质量向来较高，但6、7月份质量显然降落，可能与这段时间科室新进技术员和深造生制片过程对惯例切片制备的理论、流程和实质操作水平较低等要素相关，详细原由剖析以下：技术人固定取材理论水工作态脱水包埋操作技教育切片染色储设施维

切片质质操作方

设施类新旧程试设目标设定：经过实行惯例切片质量PDCA管理循环，以期惯例切片优秀率≥98%。PDCA循环是全面质量管理所应依据的科学程序，它是能使任何一项活动有效进行的一种符合逻辑的工作程序，特别是在质量管理中获得了宽泛的应用。计划（Plan)：包含目标和目标确实定以及活动计划的拟订。履行（Do）：就是详细运作，以实现计划中的内容。检查（Check）：对履行计划的结果总结，分清对与错，明确成效，找出问题。行动改良（Action）：对总结检查的结果进行办理，关于成功的经验加以一定，并予以标准化，或拟订作业指导书，便于此后工作时依据；关于失败的教训也需要总结，免得重现。关于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。计划（Plan)一、拟订病理科惯例（HE）切片制作技术标准操作规程（SOP）。二、拟订惯例白腊包埋-HE染色切片质量的评分基本标准和分级标准：参照《临床技术操作规范病理学分册》组织切片制备的基本要求中的惯例白腊包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1）。三、建立病理科质量管理小组：建立病理科质量管理小组（名单见表3）表3病理科质量管理小组名单姓名职务职称负责责任专长XXX质管组长主任医师科室全面质量管理临床病理诊疗XXX质量管理员副主任医师诊疗质量管理临床病理诊疗XXX质量管理员副主任医师诊疗质量管理临床病理诊疗XX质量管理员技士病理技术质量管理病理技术XXX质量管理员技师病理技术质量管理病理技术XX质量管理员技师病理技术质量管理病理技术质量管理小组人员随机抽取30例病理切片，先由技术组XXX和XXX进行阅片自评，而后由诊疗组戴文斌进行阅片评论，假如两组评级不一致的，由XXX主任做最后评论。四、经过科内小授课分阶段学习惯例（HE）切片制作技术标准操作规程（SOP）理论和组织切片制备的基本要求及评分标准。五、依据SOP，年资高的病理技术员对年青技术员进行实质操作培训，提升其技术水平。六、经过学习和培训，今年11月份以前惯例切片优秀率≥98%。七、形成一整套惯例切片制备学习和培训方法，完美惯例切片制备的标准操作规程。改良时间：2012年7月至10月。D（履行）一、先期工作学习与培训：2012年3月开始拟订人民医院病理科管理制度、工作流程及操作规范SOP，2012年5月7日开始学习和正式实行。2012年7月开始对新进技术员和深造生进行理论学习指导和实质操作培训。主要由XXX,XXX,XXX等负责学习和培训。（一）2012年5月11日科室进行“病理科管理制度”学习。主讲人：XXX主任。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：病理科工作制度、活体组织接收、取材等工作制度。（二）2012年5月18日科室进行“病理科管理制度”学习。主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：差错事故及其管理制度、病理科岗前培训制度、疑难病例会诊制度、上司医师会诊制度、科内疑难病例会诊制度等。（三）2012年5月25日科室进行“病理科管理制度”学习。主讲人：XXX主任。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：病理科质量保证举措，病理医技人员查核与上岗资格审察制度、病理科生物安全管理制度等。（四）2012年6月8日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX主任。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：病理申请单填写规范、病理申请单和标本的查收、标号、登记和预处理的标准操作规程、病理标本巨检、组织学取材和记录规范、惯例组织切片制备的基本要求规范。（五）2012年6月15日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：组织的固定和固定液的配制标准操作规程、组织脱钙标准操作规程、惯例白腊包埋组织切片制备标准操作规程、迅速白腊包埋组织切片的制备标准操作规程、冷冻组织切片的制备标准操作规程。（六）2012年6月22日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：病理科针对不一样组织的办理流程等制度。（七）2012年6月29日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：特别染色标准操作规程、免疫组织化学染色标准操作规程、免疫荧光染色标准操作规程。（八）2012年7月6日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：组织切片的光学显微镜检查和病理学诊疗规范、病理学诊疗报告书及其签发规范。（九）2012年7月13日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：BMJ-B型组织包埋机使用操作规程、BM-Ⅶ型组织包埋机使用操作规程、BM-Ⅷ型组织包埋机使用操作规程、病理组织包埋冷冻台使用操作规程、病理组织漂烘仪使用操作规程。（十）2012年7月20日科室进行“病理科工作流程及操作规范SOP”学习，主讲人：XXX。参加人员：XXX,XXX等。主要学习内容：TSJ-QD全自动关闭式组织脱水机使用操作规程、SHANDONEXCELSIORES全自动关闭式组织脱水机使用操作规程、ShandonCryotomeFE﹠FSE冰冻切片机使用操作规程。二、2012年8月1日科室召开“连续改良病理切片质量，不停提升病理诊疗水平”动员会议。议论以为影响惯例切片质量的主要问题有：1.组织固定不好，特别是大标本；2.脱水机试剂改换不实时，常常出现组织脱水不好时蔡改换；3.新技术员对一些脂肪组织，骨组织，血块等组织切片办理经验不足；4.有捞错片的现象。针对这些影响惯例切片质量核诊疗要素作了剖析。主持人：XXX主任。参加人员：XXX,XXX等。三、2012年8月6日XXX主任进行“病理取材与记录规范”理论授课，石XXX进行取材实质操作培训。参加人员：XXX,XXX等。四、2012年8月10日XXX主任进行“苏木素配制与染色标准操作规程”理论授课，XXX进行苏木素配制与染色示范培训。参加人员：XXX,XXX等。五、2012年8月17日XXX进行“伊红配制与染色标准操作规程”理论授课与操作示范培训。参加人员：XXX,XXX等。六、2012年8月24日XX进行“惯例白腊切片操作方法”理论与实际操作培训。参加人员：XXX,XXX等。七、2012年8月31日XXX进行“惯例切片白腊包埋操作”理论与实质操作培训。参加人员：XXX,XXX等。八、2012年9月4日XXX进行组织脱水机改换试剂操作培训。参加人员：XXX,XXX等。九、2012年9月7日XXX进行苏木精-伊红（HE）染色标准操作培训。参加人员：XXX,XXX等。十、2012年9月21日XXX主任进行怎样保证病理切片质量、病理诊疗质量的讲座并议论。参加人员：

XXX,XXX

等。检查（

Check）一、2012

年9月

7

日，质量管理小组人员随机抽取

2012

年8月份

30

例病理切片进行质量分级评定

。惯例切片质量的优秀率为96.7%，甲级片率73.3%，乙级片率23.3%，丙级片率3.3%，无不合格切片。切片质量较6、7月份有所提升（丙级片有所减少），但仍有许多乙级片。经过检查发现仍存在一些影响切片质量的小问题，如个别切片有皱褶，标签粘贴和组织搁置不正，伊红染色过红，小组织偶有发白现象，但影响诊疗的切片问题有所减少。二、2012

年

10

月9日，质量管理小组人员随机抽取

2012

年

9

月份

30

例病理切片进行质量分级评定

。惯例切片质量的优秀率为96.7%，此中甲级片（优）83.3%，乙级片（良）13.3%，丙级片3.3%，无丁级片。本月惯例切片质量有所上涨（甲级片增加，乙级片减少），但仍有丙级片。HE切片质量主要存在问题有：个别切片有皱褶、胶质外溢、刀痕及苏木素残渣现象，但影响诊疗的切片问题显然减少。三、2012年11月1日，质量管理小组人员随机抽取2012年10月份30例病理切片进行质量分级评定。惯例切片质量的优秀率为100%，此中甲级片（优）86.7%，乙级片（良）13.3%，无丙级、丁级片。本月惯例切片质量显然上涨（甲级片增加，无丙级片）。只有个别切片有皱褶或苏木素残渣现象，但不影响诊疗。经过先期学习、培训和惯例切片制片技术的精益求精，惯例切片质量的优秀率由6、7月份的90.3%、93.3%，逐渐提升到100%（10月份）。详见图1、图2。图16-10月份惯例切片优秀率（%）图26-10月份惯例切片甲、乙、丙级片率（%）行动改良（Action）一、拟订一套合适于本科室的惯例切片制备过程中取材、固定、脱水、包埋、切片、染色等技术的