脱发调查问卷

经典word整理文档，仅参考，双击此处可删除页眉页脚。本资料属于网络整理，如有侵权，请联系删除，谢谢！编号：_____________地区：_____________脱发患者中医体质问卷调查表知情同意书您好！感谢您参加“脱发患者中医体质研究”的调查工作，本问卷的临床诊疗和疾病预防提供依据。定回答的问题，请选择最接近您的实际情况的选项。究参考。我已被告知调查所涉及的内容，并自愿接受调查。调查对象签名：日期：日期：调查研究员签名：12中医体质量表阳虚质123451234512345?11122233344455512345阴虚质333444555334455333444555气虚质12345333344455533344455512345痰湿质1234533344455533344455512345湿热质11112222333344445555?4333444555血瘀质?1234533445512345333444555特禀质334455334455?3334445555气郁质3334445551234533445512345平和质333344445555*12345123453344556脱发中医调查问卷1、脱发时间：2、脱发类型：斑秃散在性脱发脂溢性脱发其他化疗（或使用药物）后脱发3、家族中是否有人脱发或出现前额部发际变高?4①是②否①药物（化疗）②染发、烫发⑤减肥⑥睡眠差⑦青春期⑧长时间使用电脑⑩生活环境改变接触动物其他因素③焦虑、抑郁等不良情绪④日晒⑨高强度工作5①药物（化疗）②染发、烫发③焦虑、抑郁等不良情绪④日晒⑨高强度工作其他因素⑤减肥⑩生活环境改变6⑥睡眠差⑦青春期⑧长时间使用电脑大量饮酒接触动物①春②夏③秋⑦夏秋交替①是④冬⑤冬春交替⑨无固定⑥春夏交替⑧秋冬交替②否7、是否经常戴帽子?8、是否感到头发生长缓慢?①是②否①是10、是否时常感到头皮有紧绷感或按压头皮是否有刺痛感或虫咬感?①是②否11、是否时常感到头皮有麻木感?12、性格：平和开朗沉静内向9、洗发24小时后是否时常感到头皮瘙痒?②否①是②否急躁易怒多愁善感其他①13、睡眠时间：14①入睡困难②多梦15、小便：①夜尿次数多（2次或以上）①<6小时②6—8小时③>8小时③易醒、难再入睡②黄赤短少④尚可⑤好③小便清长小便情况正常其他_________716、大便：溏薄粘滞不爽干燥或秘结正常紫其他_______________有裂纹17、舌色：淡红暗红舌边尖红18、舌质：润泽舌干少津舌边有齿印有瘀点瘀斑19、舌苔：舌下静脉曲张其他___________少苔或无苔苔黄苔薄苔腻苔白苔厚其他__________20、脉象：①脉浮脉弦②脉沉脉结代③脉缓脉细④脉数脉濡⑤脉弱脉涩⑥脉滑平脉21、每周洗发频率：①<2次②2~3次③3~5次④5~7次⑤>7次22、每周护发包括护发素发膜等<2次2~3次③3~5次④>5次23①偏嗜甜食②偏嗜辛辣⑥无偏嗜⑦其他③偏嗜肉食④偏嗜生鲜⑤偏嗜素食24、是否感到社交恐惧?①没有25、是否因脱发而感到尴尬?①没有②少有②少有③常有③常有④一直有④一直有26、对治疗的期望(半年之内②停止脱发③脱发减少④其他请排序：__________________________________27、发质:①油性发质②中性发质③干性发质④混合性发质①油性发质：头发细软、油腻、需要经常清洁；②中性发质：头发不油腻、不干燥、柔软顺滑有光泽；③干性发质：头发无光泽、干燥、易打结、难梳理、发梢分叉；④混合性发质：头发发根部油腻、发