流行病学基本方法与现场调查应用

流行病学——

群体现象分析和控制的

方法学第一页，共184页。

猜测与否定

——流行病学的灵魂第二页，共184页。描述流行病学方法分析性流行病学方法实验流行病学方法找出原因提供措施揭示现象流行分布原因影响因素策略措施流行病学三步曲第三页，共184页。准备工作证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案调查描述疾病特征和病例的三间分布建立假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施信息反馈暴发调查的步骤

Time第四页，共184页。现场调查中开展分析流行病学的作用验证描述流行病学所形成的假设评价暴露和疾病之间的关联程度：OR，RR食品安全事故可疑餐次可疑食品第五页，共184页。分析流行病学的主要思想通过设立对照组，分析暴露能否增加发病的风险病例对照研究：对照组队列研究：未暴露组通过统计学检验，判断暴露和疾病的真正关联为支持假设提供流行病学证据第六页，共184页。7第一节描述流行病学疾病特征：病例报告，了解疾病特征，下病例定义三间分布特征：现况调查，了解流行规律时间地区人群第七页，共184页。8某工厂200例急性胃肠炎患者的临床特征症状/体征人数(n=200)比例（%）腹泻19698腹痛17688里急后重9347恶心5126腹胀2412呕吐94.5发热73.5

病程平均1.5天，65%的患者病程小于1天产气荚膜梭菌引起的食物中毒第八页，共184页。几起食物中毒事件的临床表现腹泻：82%腹痛：52%发热：41%呕吐：20%恶心：17%腹泻：82%腹痛：75%发热：62%呕吐：23%恶心：15%沙门氏菌志贺氏菌腹泻100%腹痛93%恶心72%呕吐44%血便28%发热26%副溶血弧菌第九页，共184页。10三间分布描述时间分布病例发病时间绘制流行曲线地区分布病例的居住/工作地址绘制地图散点图面积地图人群分布暴发涉及的不同人群的罹患率第十页，共184页。时间分布：用流行曲线来表示第十一页，共184页。流行曲线：直方图病例数2008年2009年接种甲肝疫苗开展调查放寒假4天间隔第十二页，共184页。绘制流行曲线的要点横坐标(X轴)表示时间间隔纵坐标(Y轴)表示每个时间间隔内的累计病例人数第十三页，共184页。绘制流行病学曲线的要点X轴的时间间隔间隔应等距<1/2平均潜伏期，常选择1/3-1/8平均潜伏期病例数多时，间隔可以短些致病因子未知时，采用不同间隔绘制曲线，选择最佳者第十四页，共184页。同一起麻疹暴发：

X轴时间间隔不同表达的模式明显不同间隔1天间隔7天平均潜伏期：10天第十五页，共184页。1天间隔3天间隔7天间隔不同时间间隔的甲肝暴发平均潜伏期：30天第十六页，共184页。1小时间隔2小时间隔4小时间隔6小时间隔0.5小时间隔第十七页，共184页。绘制流行病学曲线的要点X轴起始时间与病例定义的时间保持一致(首例前保留1-2个最长潜伏期）末例后保留1-2个最长潜伏期第十八页，共184页。某校副伤寒暴发流行曲线020406080151015202530510152025十一月十二月病例0306090120降雨病例降雨平均潜伏期：8-10天2004年11月1日以来，在该学校的学生或教职员工，出现发热并伴有头痛、咽干、干咳、腹泻症状体征者第十九页，共184页。如暴发未结束，末例后不留空白时间段2010年7月10日-8月21日新疆L镇伤寒暴发流行病学曲线发病日期平均潜伏期：8-14天第二十页，共184页。绘制流行病学曲线的要点标记重要的信息饮食暴露：聚餐饮水暴露：管道损坏/维修、更换桶装水批号环境因素：降雨调查时间控制措施：关闭食堂、水井消毒第二十一页，共184页。某校副伤寒暴发流行曲线停止供应开水发热病例筛查饮水消毒开始调查020406080151015202530510152025十一月十二月病例0306090120降雨病例降雨平均潜伏期：8-10天第二十二页，共184页。23

快速上升快速下降点源模式

Apointsourcepatternresultsfromasinglebriefexposure

高峰持续时间短暂首末例间隔时间较短首末例间隔时间<1.5倍的（长潜伏期-最短潜伏期）第二十三页，共184页。24可能暴露时间点源模式的食品安全事故，如病原已知，可根据疾病的潜伏期推测可能暴露时间最长潜伏期最短潜伏期平均潜伏期第二十四页，共184页。25某旅游团在旅游过程发生诺如病毒腹泻暴发病例与非病例每天就餐时间、地点均相同早餐时间：6AM－7AM午餐时间：1PM－2PM晚餐时间：7PM潜伏期：24－48小时（平均为33小时）第二十五页，共184页。26暴发可能由哪一天的哪一餐引起的？

12841284128412841284AMAMPMAMAMPM

AMAMPMAMAMPM

AMAMPM18日19日20日21日22日早午晚早午晚早午晚早午晚早午

12841284128412841284AMAMPMAMAMPM

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18日19日20日21日22日

12841284128412841284AMAMPMAMAMPMAMAMPMAMAMPMAMAMPM18日19日20日21日22日早午晚早午晚早午晚早午晚早午早午晚早午晚早午晚早午晚早午可疑餐次:20日晚餐第二十六页，共184页。27点源模式的食品安全事故，如病原未知

可采用WHO推荐方法估计可能暴露时间发病时间的中位值首末发病时间间隔≈平均潜伏期资料来源：WHO食品安全事故调查和控制指南前后各保留至少一个餐次第二十七页，共184页。28病原未知的点源暴发推测暴露时间实例

12841284128412841284AMAMPMAMAMPMAMAMPM

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18日19日20日21日22日早午晚早午晚早午晚早午晚早午

12841284128412841284AMAMPMAMAMPM

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18日19日20日21日22日

12841284128412841284AMAMPMAMAMPMAMAMPMAMAMPMAMAMPM18日19日20日21日22日早午晚早午晚早午晚早午晚早午早午晚早午晚早午晚早午晚早午可疑餐次:20日晚餐第二十八页，共184页。持续同源

Inacontinuouscommonsourcetheexposureislonger

快速上升高峰平台第二十九页，共184页。持续同源实例DataSource:AnoutbreakofSalmonellaheidelberginfection,Colorado,USA,1976.第三十页，共184页。31间歇同源

Intermittentcommonsource第三十一页，共184页。间歇同源实例病例人数

4月5月送餐幼儿园放假学生教师数据来源北京市某区监督所：某幼儿园幼儿、教师鼠伤寒沙门菌感染病例发病时间分布食堂恢复供餐食堂停止供餐第三十二页，共184页。首例病例缓慢上升周期性快速下降增殖模式:人-人

Apropagatedoutbreakpatternoftenindicatesperson-to-persontransmission第三十三页，共184页。混合型：持续源＋人传人+间歇源数据来源：CFETP9期2010年某村胃肠炎暴发(相同图案方块表示来自同一家庭病例)第三十四页，共184页。环境因素传播模式

Environmentallyspreaddisease20天25天25天25天25天海岸贝类养殖整顿数据来源：CFETP5期2006年某沿海城市副伤寒疫情调查第三十五页，共184页。流行曲线可进行分层描述

13579111315171921232527302010

51525病例数资料来源：CFETP7期2008年5月某镇火建和二建菌痢暴发疫情发病时间曲线第三十六页，共184页。两个工地流行高峰一致，提示有共同暴露

135791113151719212325271812

6

01812

6

0资料来源：CFETP7期2008年5月某镇火建和二建菌痢暴发疫情发病时间曲线火建二建第三十七页，共184页。

1每当室外温度低于0度时，均使用燃油发电机加热

2某餐馆仅在早餐时误将亚硝酸盐当做食盐使用

3流感从一个班级传到另一个班级第三十八页，共184页。39地区分布地图是最好的描述和解释疾病地点分布特征的方式常用：点图和面积图绘制要求需要刻度（比例尺）标记方向（指北）第三十九页，共184页。标点地图

SpotMaps标明病例的准确位置与其他病例的关系与可能暴露的关系受影响的家庭、学校、工厂、村、镇等标记无人居住区人口密度较为均匀的情况下适用可以显示丰富的背景信息：河流、公路、高山没有考虑到人口分母的影响，无法判断病例多的原因发病多人口多两者皆有第四十页，共184页。1854年8－9月伦敦金广场霍乱病例分布WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMP第四十一页，共184页。42病例地区分布提示了什么信息？数据来源浙江省FETP：某村诺如病毒感染病例的家庭分布图第四十二页，共184页。432008年10月某市34例霍乱病例居住地址第四十三页，共184页。甲肝病例发病与供水分布图数据来源CFETP9期：2010年某县甲肝暴发调查第四十四页，共184页。面积地图

PatchorAreaMaps(choropleth)计算率分子来自同一地区分母来自分子所在的地区同一颜色由浅入深表示率的变化不能标注病例准确的位置不能表达详细的地理信息不能表达同一区域内的差异混淆视觉夸大了区域大、人口少地区病例数较少，且人口较少第四十五页，共184页。462007年8月某市65例肉毒中毒患者的地区分布第四十六页，共184页。发病率1/10万0.0to0.91.0to1.58.0to8.58.6andabove副伤寒病例的分布图提示了什么特征？数据来源CFETP5期：某市副伤寒流行县区发病率分布图第四十七页，共184页。副伤寒病例的分布图提示了什么信息？数据来源CFETP5期：某市副伤寒流行街道发病率分布图岛内14个街道均有病例街道之间发病率存在显著性差异第四十八页，共184页。某大学4个宿舍区诺如病毒感染

病例的罹患率分布宿舍区域总人数病例数罹患率（‰）RR95%CI燕华4346235.39.62.9-32京华175284.68.32.2-33海华10689292.74.91.5-16粤华543630.55参照组合计22223632.9--第四十九页，共184页。海华29例，2.7‰燕华23例，5.3‰京华8例，4.6‰粤华3例0.55‰某大学感染性腹泻暴发不同宿舍学生的罹患率第五十页，共184页。3个罹患率较高宿舍的病例分布图第五十一页，共184页。52人群分布：图或表人口学特征年龄性别种族/民族社会经济状况教育程度经济收入职业其他特征：流动人口，接种人群第五十二页，共184页。53哪个年龄组具有较高的发病危险？第五十三页，共184页。54小年龄组具有较高的发病危险年龄分布不要使用构成比进行比较第五十四页，共184页。某村腹泻暴发病例的年龄组分布特征年龄组病例数人口数罹患率（%）0-2434.710-10651520-3873.530-191031840-15582650-21524060-289230合计9850020X2=43

P

<0.001第五十五页，共184页。56描述学生年级罹患率替代年龄组罹患率年级年级总人数病例数罹患率（%）1-4482005120443761654427725760238257863392557831合计153631220第五十六页，共184页。57某学校猩红热暴发的职业分布特征

职业

病例人数罹患率（%）

教师3867

食堂员工467

其他教工133

学生2*0.24

教工家属32.9

合计465*2例学生病例都是教工的子女第五十七页，共184页。58班级病例数罹患率(%)4.222563.115421.110324.111317.113285.28212.16186.19185.15137.25118.15106.259.88.246.9合计11821比较不同班级之间的罹患率的差异第五十八页，共184页。59班级罹患率按有无桶装水排序无桶装水班级54%10%6.9%21%有桶装水班级第五十九页，共184页。某幼儿园食物中毒调查第六十页，共184页。61疫情发现2010年9月3日下午17时，某区CDC接到区卫生局电话通知：某幼儿园多名儿童相继出现恶心、呕吐、腹痛等症状在医院就诊第六十一页，共184页。62访谈16例在医院输液的患儿家长访谈问卷内容个人信息年龄、性别、班级、联系方式发病信息发病时间、症状/体征、是否采集标本及时间发病前3天的暴露信息各餐次进餐地点有无缺课家庭成员有无类似症状第六十二页，共184页。63病例访谈结果首例2010年9月3日16:00时发病16例均为为自某幼儿园学生病例家庭成员均无类似症状发病前3天暴露史除幼儿园外，病例无共同进餐史均未缺课采集9例患儿的呕吐物、1例患儿粪便检测沙门菌、志贺氏菌、金葡菌检测，2例患儿呕吐物检出金葡菌阳性，其余均阴性16例病例的临床表现症状/体征人数%呕吐1380恶心1171腹痛1065发热320腹泻212为查明食物中毒的原因，控制事件的进一步蔓延，建议深入调查第六十三页，共184页。64某幼儿园流行病学调查的病例定义时间：9月1日以来地点：某幼儿园人群：该幼儿园学生及教工具有以下症状/体征之一：腹泻(≥3次/天)或呕吐者；恶心、腹痛、腹泻、发热等2项及以上者第六十四页，共184页。65病例搜索及个案调查病例搜索医疗机构查阅就诊记录市第一、第二人民医院、市妇幼保健院、区人民医院、L企业医院查阅班级缺课记录个案调查设计统一的问卷，询问学生家长和保育员，收集发病学生的相关信息第六十五页，共184页。66某幼儿园138例患儿的临床表现症状和体征人数比例（%）呕吐11382恶心10677腹痛9166发热2820腹泻1612其他32.2第六十六页，共184页。67日时病例人数316:00118:006220:002822:001424:00442:0044:0046:0048:00410:00412:00414:00416:001合计138首例3日16:00发病末例4日17:00发病32例发病具体时间不详第六十七页，共184页。68绘制流行曲线病例人数2日3日4日第六十八页，共184页。69将有关信息在流行曲线上进行标注病例人数2日3日4日早餐午点午餐晚餐区CDC接到疫情报告开展调查关闭幼儿园一周第六十九页，共184页。70138例病例全部为学生人群分类总人数病例数AR(%)学生31913843教工2500第七十页，共184页。71男孩发病风险性是女孩的1.3倍性别总人数发病人数未发病人数AR(%)男172848849女147549337第七十一页，共184页。72所有班级均有病例

班级间罹患率存在显著性差异班级班级人数发病人数AR(%)中音班402358学前音乐班422457学前美术班442455学前双语班431740中美班381437中三班341235小二班391333小一班391128X2=16，p=0.03第七十二页，共184页。73随着年级增加，罹患率显著增加年级（数量）总人数发病人数未发病人数AR(%)小班（2）78245431中班（3）112496344大班（4）129656450趋势X2=7.3，p=0.006第七十三页，共184页。第二节病例对照研究第七十四页，共184页。一、基本概念

选择患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系第七十五页，共184页。病例对照研究原理示意图调查方向：收集回顾性资料

比较人数暴露疾病病例对照+－+－acbd第七十六页，共184页。二、特点

疾病发生后进行分成病例组与对照组暴露是由研究对象从现在对过去的回顾由果推因分析暴露与疾病的联系第七十七页，共184页。病例对照研究的特点（由果及因）是否暴露病例组对照组暴露结局研究时刻比较病例组和对照组的暴露率，如果病例组暴露率和对照组暴露率有差异，则认为暴露与发病有关第七十八页，共184页。病例对照研究中反映疾病和暴露之间关联强度的指标：OR（oddsratio，比值比）

病例对照合计暴露aba+b未暴露cdc+d合计a+cb+dOR=ad/bc第七十九页，共184页。什么时候适合病例对照研究？开放人群中：如一个大社区中发生食物中毒事件疾病罕见时，罹患率低第八十页，共184页。

三、病例对照的研究步骤

（一）提出假设通过查阅文献、病例访谈以及描述流行病学等工作的基础上，确定待检验的可疑危险因素例如：婚宴中有三餐，通过各餐次的罹患率确认晚餐是可疑餐次，下一步假设：晚餐中的某道菜品是危险因素第八十一页，共184页。病例的选择原则：有代表性，能代表该病的病人全体例：某大学发生食物中毒，300名病例，可以随机选择100名调查选择特异性强的病例（确诊病例或可能病例）

-减少错误分类

对于持续时间较长的暴发，尽量选择新病例：回忆清晰，信息准确

（二）选择研究对象第八十二页，共184页。对照的选择选择对照的目的：估计源人群的暴露情况对照来自并代表病例所在的源人群有暴露的可能性，而且暴露机会与病例均等除暴露因素外，其他方面与病例尽量相似第八十三页，共184页。对照要来自病例所在的源人群，同等暴露机会学校共有1800名学生，1000人寄宿，主要在食堂吃饭，800人走读，不在食堂吃饭学生发生胃肠炎暴发，共有100名病例，均为寄宿生走读生和住宿生饮用水一样推断：食堂问题？饮水问题？第八十四页，共184页。对照要来自病例所在的源人群，同等暴露机会学校共有1800名学生，1000人寄宿，主要在食堂吃饭，800人走读，不在食堂吃饭学生发生胃肠炎暴发，共有100名病例，均为寄宿生走读生和住宿生饮用水一样查找危险餐次和危险食品，因无各餐就餐人数，故开展病例对照研究，对照应该从哪个人群中选择对照？源人群：住宿生1000人推断：食堂问题？饮水问题？第八十五页，共184页。100名病例和100名对照的餐次情况：哪个餐次危险？餐次病例暴露百分比对照暴露百分比OR（95%CI）1/9早餐50%55%0.811/9午餐85%40%8.51/9晚餐60%50%1.52/9早餐35%45%0.662/9午餐50%50%1.02/9晚餐60%55%1.2第八十六页，共184页。如何继续分析9月1日的午餐中哪一种食品危险？34名病例食用A菜100401616名对照食用A菜1008534第八十七页，共184页。病例对照A菜+3416A菜-

9月1日午餐危险食品分析：第八十八页，共184页。病例对照A菜+3416A菜-6684OR=1.0OR=2.7在食用9月1日午餐者中在全部住宿学生中

100100病例对照A菜+3416A菜-5124

8540原来的病例和对照中符合条件的人数如果不够，可以重新选择第八十九页，共184页。对照来自源人群，并能代表源人群

某社区副溶血弧菌感染危险因素病例组：副溶血弧菌培养阳性者对照组：某科住院病人？霍乱弧菌培养阳性病例？社区无腹泻症状居民？邻居无腹泻症状居民？第九十页，共184页。几种常用的对照来源社区为基础的人群邻居朋友、同事和同学家庭成员医院或门诊其他疾病的患者

第九十一页，共184页。社区人群对照对照来自病例所在的社区人群

可采取概率抽样或随机抽取电话号码的方法优点如果是概率抽样，代表性非常好，偏倚小缺点成本较高（找到抽样框架、入户、打电话…）应答率可能较低，产生偏倚第九十二页，共184页。医疗机构对照对照来自病例就诊的同一家医疗机构优点：容易获得和调查，如果患病，容易被诊断和发现缺点：为特殊人群，不代表源人群，暴露率与源人群暴露率可能不同第九十三页，共184页。家庭成员对照除了疾病外，很多方面都和病例相似暴露机会和病例也相似评价家庭外部的暴露比较好，如家庭外就餐操作上非常容易、省时省力，应答率高缺点：如果按照年龄或性别匹配，受到限制第九十四页，共184页。2011年5月20-25日，某社区腹泻病例增加，访谈发现多数食用过“淡菜”，开展病例对照研究验证该假设病例：肠道门诊腹泻或呕吐者（无发烧）对照：？？第九十五页，共184页。2011年5月20-25日，某社区腹泻病例增加，访谈发现多数食用过“淡菜”，开展病例对照研究验证该假设病例：肠道门诊腹泻或呕吐者（无发烧）对照：病例的家庭成员电话访谈淡菜食用情况

病例组对照组暴露9580未暴露520OR=4.8

95%CI=1.6-17第九十六页，共184页。对照的匹配：是控制混杂因素的方法之一混杂因素具有三个条件：是所研究疾病的危险因素与所研究的因素有联系不是所研究的因素与疾病之间因果链上的中间环节匹配的优点使对照在混杂因素上与病例保持一致，以达到在设计阶段控制混杂，这样两组的差别就是暴露所致的差别第九十七页，共184页。匹配的种类：个体匹配和频组匹配

个体匹配：为每个病例按照匹配因素配上1个或多个对照

如：为每个病例按照同年龄组、同性别、同居住地范围的原则分别选择2个对照第九十八页，共184页。频数匹配：为一组病例按照匹配因素配上一组对照如：为男性病例选择男性对照，女性病例选择女性对照第九十九页，共184页。对已知的混杂因素进行匹配，如年龄如学校发生腹泻暴发，各年级间罹患率无统计学差异，则无需按照病例的年级进行匹配匹配的对照设计，需要匹配的分析方法，设定对子数匹配时应注意的问题第一百页，共184页。按照年龄、性别、同村庄1:2个体匹配的病例对照研究编号病例状态年龄性别村庄是否暴露

对子数1病例10岁女A是12对照10岁女A是13对照10岁女A否14病例7岁男B否25对照7岁男B是26对照7岁男B是27病例15岁女C是38对照15岁女C否39对照15岁女C否3第一百零一页，共184页。按照性别1:1频组匹配的病例对照研究编号病例状态性别是否暴露

对子数1病例男是12病例男是13病例男否14对照男否15对照男是16对照男是17病例女是28病例女否29病例女否210对照女是211对照女否212对照女是2第一百零二页，共184页。（三）样本含量的确定（sizeofsample）病例组的暴露率（P1

）和对照组暴露（P0

）优势比（oddsratio,OR）α值把握度1-β第一百零三页，共184页。

1）成组比较

，事先设定

P0=对照人群中暴露者所占比例(事先估计)；

RR＝暴露的相对危险度假定暴露有害(事先估计)；

P1=病例人群中暴露者所占

:第Ⅰ类错误概率，Z:正态临界值;:第Ⅱ类错误概率，Z:正态临界值第一百零四页，共184页。例1欲研究吸烟与慢性阻塞性肺病关系，试估计成组病例-对照研究的样本量。

解：=1.0，

0.48,=0.52，

3.0单侧=0.05,=0.10,Z=1.645,Z=1.282=0.2653第一百零五页，共184页。=52.5753=45.01第一百零六页，共184页。2）匹配比较(matchedcontrol)＊1∶1匹配所需匹配组的数目P0,Q0和P1,Q1同前

＊1∶m配匹所需匹配组的数目：第一百零七页，共184页。例2吸烟与慢性阻塞性肺部疾病关系。试估计1∶2配匹所需匹配组数解：RR＝

单侧=1.645,单侧=1.82 =0.48,=0.52

=0.7347,=0.26531∶1匹配:=22.042=43.2744第一百零八页，共184页。

（四）获取病例和对照的暴露因素信息

需获得的信息暴露情况：是/否暴露剂量：时间、次数、数量获得信息的方法：面访、电话访谈、测量、填写问卷、查阅记录等病例组和对照组获取信息的方法应一致第一百零九页，共184页。（五）资料整理和分析均衡性检验计算OR

分层分析与多因素分析推论因素与疾病关联第一百一十页，共184页。一)、原则

1、比较两组暴露比例有无显著性差异

2、用暴露优势比估计患病优势比（联系强度）

3、控制混杂因素：匹配；分层；多因素分析二)、方法（一）描述性分析

1、研究对象的一般特征

2、均衡性检验第一百一十一页，共184页。（二）推断性分析分析类型：

不分层资料非个体匹配资料分层资料

1：1配对个体匹配资料1：2配对

1：M配对分级暴露资料多因素分析第一百一十二页，共184页。

病例对照研究中表示联系强度的指标

比值比(比数比;优势比;交叉乘积比;oddsratio;OR):病例组暴露比值与对照组暴露比值之比。病例组暴露比值:

对照组暴露比值:

比值比：

OR取值为0~∞，OR>1为“正”关联，说明发病危险度增大;OR<1为“负”关联，说明发病危险度减少。

OR≈RR的条件：1）良好的代表性

2）人群疾病频率较低（<5%）第一百一十三页，共184页。暴露疾病.

病例对照合计+a

b

a+b=n1

-c

d

c+d=n0合计a+c=m1

b+d=m0

t

暴露疾病.

病例非病例合计+a

b

a+b=n1

-c

d

c+d=n0合计a+c=m1

b+d=m0

t

病例对照研究资料队列研究资料病例对照研究OR值计算第一百一十四页，共184页。相对危险度（RR）与关联强度

(MonsonRA,1980)RR（OR）关联强度0.9~1.01.0~1.1无

0.7~0.81.2~1.4弱

0.4~0.61.5~2.9中等

0.1~0.33.0~9.9强

<0.1>10很强第一百一十五页，共184页。1、非个体匹配不分层资料（成组资料分析）OR95%C.I.=第一百一十六页，共184页。

OR95%的可信范围是在2.18～3.78之间例：食管癌发病因素的研究第一百一十七页，共184页。在表3资料886例食管癌病人与对照中有586例饮酒饮酒与食管癌有联系，而生活中饮酒与吸烟关系密切，所以饮酒可能是混杂因素分层分析统计学估计其作用大小第一百一十八页，共184页。按饮酒与否进行分层表

按饮酒与否分层分析食管癌与吸烟的关系饮酒者中吸烟的OR(2.98)稍高于不分层时OR(2.87)

不饮酒者中吸烟的OR(1.67)较低表明饮酒是混杂因素，加强吸烟的作用第一百一十九页，共184页。2、1：1配对资料分析（1）资料整理表5-13外源性雌激素与子宫内膜癌的关系对照病例对子数有暴露史无暴露史有暴露史27(a)3(b)30(a+b)无暴露史29(c)4(d)33(c+d)对子数56(a+c)7(b+d)63(n)第一百二十页，共184页。（2）卡方检验：McNemar公式

大样本：c2

=(b-c)2/(b+c)

小样本：c2

=(|b-c|-1)2/(b+c)

本例：c2

=(|b-c|-1)2/(b+c)=19.53

P<0.005（3）计算OR值：OR=c/b

（b≠0）本例：OR=9.67

（4）计算OR95%CI：Miettinen法

本例：ORL~ORU=3.56~26.24第一百二十一页，共184页。例：第一百二十二页，共184页。分层分析第一百二十三页，共184页。因素太多时，分层会导致每层样本量过小因素A因素B因素C病例对照+++++-+-+-+++---+---+---第一百二十四页，共184页。也可用多因素Logistic回归分析第一百二十五页，共184页。剂量反应关系的判断：线性趋势X2检验

某因素A是危险因素，是否存在剂量反应关系第一百二十六页，共184页。判断剂量反应关系—线性趋势X2检验某因素A是危险因素，是否存在剂量反应关系？在暴露于A因素的人群中以最低暴露组为参照组，计算不同暴露剂量的OR值做线图，看是否有上升趋势，再用线性趋势卡方检验第一百二十七页，共184页。例：食用甲鱼与霍乱之间无剂量反应关系用量（筷子）人数病例非病例OR189980参照组1.02638571.25（0.41-3.8）3142121.48（0.19-8.9）≥4193161.67（0.32-7.9）趋势X2=0.627，P=0.43食用甲鱼OR=3.2（）第一百二十八页，共184页。例：饮用生水与菌痢之间存在剂量反应关系饮水量病例对照OR1杯1218参考组

2杯20171.83杯15102.3≥4杯1363.3趋势X2=4.1，P<0.05饮用生水OR=2.6（）第一百二十九页，共184页。第三节队列研究第一百三十页，共184页。根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组与非暴露组随访一定时间，比较两组之间所研究结局(outcome)发生率的差异，研究暴露因素与研究结局之间的关系一、基本原理第一百三十一页，共184页。目标人群未患某研究疾病代表性样本YesNoYesNo暴露组非暴露组时间顺序

是否暴露某个危险因子结局（疾病）队列研究的原理图第一百三十二页，共184页。二、特点观察法设立对照由因到果，符合时间顺序确证暴露和结局因果关系第一百三十三页，共184页。队列研究的特点（由因及果）暴露组未暴露组患病未患病暴露结局比较暴露组和未暴露组的发病率，如果暴露组发病率与未暴率组的发病率有差异，则认为暴露与发病有关第一百三十四页，共184页。发病未发病总数暴露aba+b未暴露cdc+da+cb+d队列研究:从暴露组和未暴率组出发，比较两组发病率，计算RR值（相对危险度）RR=a（c+d）c（a+b）a/(a+b)

c/(c+d)暴露组发病率未暴露组发病率==发病率a/(a+b)

c/(c+d)=ac+adac+bc第一百三十五页，共184页。三、分类前瞻性队列研究历史性队列研究双向性队列研究第一百三十六页，共184页。时间顺序

过去

现在

将来

历史性队列双向性队列前瞻性队列回顾性收集已有的历史资料回顾性收集已有的历史资料继续前瞻性收集资料前瞻性收集资料队列研究类型示意图第一百三十七页，共184页。回顾性队列研究是一种由因及果的回顾性研究方法按照被调查对象的暴露状态分为暴露组和非暴露组追踪观察暴露组和非暴露组人群的发病情况比较暴露组和非暴露组的发病率，计算相对危险度（RR值）第一百三十八页，共184页。回顾性队列研究通常适用于小范围、确定人群中疾病暴发的调查。某聚餐的全部就餐者某车间的全部工人等第一百三十九页，共184页。Oswego教堂晚餐1940年4月，纽约州Oswego县一个村庄病人均参加了18日晚餐，没有参加晚餐家庭成员未发病调查：对晚餐80人（队列）中的75人（94%）进行访谈收集了发病情况（结局变量）及所吃食物（暴露变量）第一百四十页，共184页。哪种食物的危险？提供的食物谱吃某种食物的人数未吃某种食物的人数RR发病未发病计罹患率发病未发病计罹患率烤火腿29174663%17122959%1.1菠菜26174360%20123262%1.0马铃薯酱*23143762%23143762%1.0卷心菜色拉18102864%28194760%1.1果冻1672370%30225258%1.2卷21163757%25133866%0.8布朗面包1892767%28204858%1.0牛奶22450%44277162%0.8咖啡19123161%27174461%1.0水13112454%33185165%0.8蛋糕27134067%19163554%1.3香草冰淇淋43115480%3182114%5.7巧克力冰淇淋*25224753%2072774%0.7水果42667%42276961%1.1第一百四十一页，共184页。当固定的人群数量较大时，也可从中随机抽取一个样本作为队列（但罹患率低时病例会较少）婚宴有400人聚餐，共160户，从参加者名单中随机抽取65户（140人）调查。140人中，85人患病，罹患率61%第一百四十二页，共184页。资料的整理和分析1、资料整理表2、率的计算3、率的显著性检验4、效应估计四、队列研究的分析第一百四十三页，共184页。计算暴露组罹患率：a/a+b计算未暴露组罹患率：c/c+d比较两个罹患率，RR值判断RR值与1是否有统计学差异发病未发病总数暴露aba+b未暴露cdc+da+cb+d第一百四十四页，共184页。一）累积发病率(cumulativeincidence)：简单累积法：（适用于固定队列）

表钩体感染与脑动脉炎关系的队列研究

1)卡方检验：c2=20.6自由度=1P<0.012)U检验：大样本，样本率的频数分布接近于正态分布时组别发病人数未发病人数总人数发病率%暴露组12(a)351(b)363(n1)3.31非暴露组1(c)817(d)818(n0)0.12合计13(m1)1168(m0)1181(n)第一百四十五页，共184页。

二）效应估计

相对危险度归因危险度归因危险度百分比人群归因危险度人群归因危险度百分比剂量反应关系第一百四十六页，共184页。1、相对危险度RR（relativerisk）

意义暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍RR值越大，暴露的效应越大，暴露与结局关联强度越大

Ie：暴露组率Io：非暴露组率第一百四十七页，共184页。2、归因危险度AR

(Attributablerisk)

意义暴露与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大

或第一百四十八页，共184页。年龄不吸烟每日吸烟量1～1415～2425+35～440.05〔1〕0.07〔1〕0.000.11〔1〕45～540.000.31〔3〕0.62〔9〕0.75〔8〕55～640.002.48〔3〕2.31〔20〕3.88〔26〕65～740.002.69〔9〕5.16〔17〕6.48〔14〕75～1.112.68〔6〕7.27〔8〕16.33〔8〕合计0.07〔3〕0.57〔22〕1.39〔54〕2.27〔57〕或或表各年龄组每年每1000人口肺癌死亡率与吸烟量的关系或PAR=0.56‰－0.07‰＝0.49‰第一百四十九页，共184页。队列研究的分析：先做单因素分析第一百五十页，共184页。队列研究的分析：先单因素分析，再多因素分析可疑吃某种食物的人数未吃某种食物的人数RR95%CI食物发病合计AR发病合计AR

鸡腿15219578%133933%2.31.5-3.7汤13918077%265349%1.61.2-2.1大排15421572%111958%1.50.84-2.6青菜10113674%649865%1.10.95-1.4卤蛋14720771%182767%1.10.8-1.4白菜10715569%587973%0.940.79-1.1第一百五十一页，共184页。为什么要进行多因素分析？假如汤没有问题，喝汤180人，其中150人吃鸡腿，罹患率60%不喝汤53人，其中10个人吃鸡腿，罹患率10%第一百五十二页，共184页。鸡腿和汤的分层分析鸡腿汤发病未发病RR95%CI++12728114.9-23+-25158.12.4-27-+12136.21.4-27--112参照-第一百五十三页，共184页。鸡腿和汤的分层分析

鸡腿汤发病未发病RR95%CI++12728+-2515-+12136.20.9-43--112参照-第一百五十四页，共184页。鸡腿和汤的分层分析

鸡腿汤发病未发病RR95%CI++12728+-25158.11.2-54-+1213--112参照-第一百五十五页，共184页。鸡腿和汤的分层分析鸡腿汤发病未发病RR95%CI++12728111.6-70+-2515-+1213--112参照-第一百五十六页，共184页。鸡腿和汤的分层分析

鸡腿汤发病未发病RR95%CI++12728111.6-70+-25158.11.2-54-+12136.20.9-43--112参照-第一百五十七页，共184页。总结回顾性队列研究病例对照研究适用情况

小范围、有限人群

有限人群数量大时可随机抽取一样本开放人群、罹患率低分组方式暴露组与非暴露组病例组与对照组分析指标RR值OR值分析内容单因素、多因素、剂量反应单因素、多因素、剂量反应第一百五十八页，共184页。2023/4/1159案例基本情况:2005年6月10日，某市CDC电话报告：该市A县城关镇部分学校发生了约790例腹痛腹泻病例。案例分析第一百五十九页，共184页。2023/4/1160核实疫情病例临床特征:患者均有不同程度的腹泻症状，部分病例伴有腹痛、腹胀、呕吐等胃肠炎症状。潜伏期平均为2－3天，症状普遍较轻，1-7天便会痊愈，61.62%的病例不治自愈；服用泻立停、氟哌酸等抗菌治疗有效。是否存在暴发疫情:城区学校和社区均存在肠道传染病的暴发。第一百六十页，共184页。2023/4/1161A县城关镇有自来水厂2家，均为丰源供水有限责任公司所有由于城区生活饮用水供水主水厂五谷梁水厂主管道断裂2005年6月1日至10日12时，临时启用天河坪大桥水厂供水。虽然水质消毒剂有漂白粉，但该厂消毒设施加氯机损坏停用核实:供水情况第一百六十一页，共184页。2023/4/1162建立病例定义、搜索病例病例定义：确定对2005年5月25日（由6月1日向前推2个平均潜伏期）以来，具有呕吐或腹痛、每日腹泻3次以上的患者为调查病例。病例搜索：调查证实，病例主要集中在4所学校（城北中学、实验小学、县一中、东营小学），城区居民也有较多病人到医疗机构就诊。第一百六十二页，共184页。2023/4/1163建立假设A县城关镇发生了肠道致病菌引起的肠道传染病流行第一百六十三页，共184页。2023/4/1164流行病学调查:时间分布图1A县城关镇城区4所学校学生6月1～15日发病时间分布曲线图2城区医疗机构6月1-15日接诊腹泻病例时间分布曲线第一百六十四页，共184页。2023/4/1165地理分布此起疫情，学校和社区都有发生。病例主要集中在城北中学、实验小学、县一中、东营小学，发病总数为297例。人群分布学生中年龄分布较为分散，其中，以7岁年龄组发病稍多，其他年龄组罹患率差异较小，发病无性别差异。第一百六十五页，共184页。2023/4/1166回顾性队列研究第一百六十六页，共184页。2023/4/1167回顾性队列研究第一百六十七页，共184页。2023/4/1168水厂水质检测（1）第一百六十八页，共184页。2023/4/1169水厂水质检测（2）五谷梁水厂6月8日恢复供水后，6月12日A县卫生监督所采集了4份水样进行检测，结