国家临床执业医师考试《女性生殖系统》：第六单元 正常分娩

正常分娩

妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产；妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产；妊娠满42周及以后分娩称过期产。影响分娩的因素

产力产道胎儿精神心理因素一、产力

（一）子宫收缩力（主要产力）

1.节律性

2.对称性

3.极性

4.缩复作用子宫收缩的对称性和极性（二）腹肌及膈肌的收缩力（是第二、三产程娩出胎儿的重要辅助力量）（三）肛提肌的收缩力（协助胎头在骨盆腔内旋转、仰伸；协助胎儿、胎盘的娩出）二、产道

（一）骨产道

1.入口平面：

——入口前后径小则影响胎头入盆；

2.中骨盆平面：

——坐骨棘间径（中骨盆横径）小则影响胎头内旋转

3.出口平面：

——若：出口横径+后失状径≥15cm，则一般大小的胎头可经阴道分娩

4.骨盆轴、骨盆倾斜度

——≥60°影响衔接和分娩。（二）软产道

由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道子宫下段宫颈阴道（二）软产道——子宫下段

1.子宫下段——由非孕时长约1cm的子宫峡部伸展形成。妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7～10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。

2.生理性缩复环——由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。子宫体生理缩复环子宫下段软产道在临产后的变化（二）软产道——宫颈

3.宫颈的变化——宫颈管的消失+宫口的扩张临产前的宫颈管长2～3cm，初产妇较经产妇稍长。初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。（二）软产道——盆底软组织

4.盆底肌、阴道及会阴的变化——薄！破膜后胎先露下降直接压迫骨盆底，阴道黏膜皱襞展平使腔道加宽。肛提肌收缩使5cm厚的会阴体变薄到仅2～4mm，以利胎儿通过。会阴体虽能承受一定压力，分娩时保护会阴不当，也容易造成裂伤。三、胎儿因素

1.胎儿大小

2.胎位

3.胎儿畸形三、胎儿因素——1.胎儿大小胎头径线：

1）双顶径（影响入盆的径线）

2）枕额径（衔接径线）

3）枕下前囟径（俯屈后以此径线通过产道）

4）枕颏径顶骨顶骨额骨额骨大囟门小囟门枕骨

三、胎儿因素——2.胎位枕先露：是胎头先通过产道，矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。头先露时，由于分娩过程中颅骨重叠，使胎头变形、周径变小，有利于胎头娩出。臀先露时，胎臀先娩出，阴道扩张不充分，胎头娩出时头颅无变形，使后出胎头娩出困难肩先露时，妊娠足月胎儿不能通过产道。三、胎儿因素——3.胎儿畸形胎儿畸形（如脑积水、联体儿等），通过产道常发生困难。四、精神心理因素

虽然分娩是生理现象，分娩应激既可以产生生理上的，也可以产生精神心理上的。产妇一系列精神心理因素，能够影响机体适应力和健康。开展家庭式产房，允许丈夫、家人或有经验的人员陪伴分娩，使产妇精神状态良好，体力充沛，顺利度过分娩全过程。陪伴分娩能缩短产程，降低剖宫产率，减少围生期母儿病率等。可见精神心理因素至关重要。D

【例题】

临产后正常的子宫收缩起自（）

A.宫底部

B.宫颈部

C.子宫下段

D.两侧宫角部

E.两侧子宫侧壁【例题】分娩中协助胎先露在骨盆中内旋转的肌肉是（）A.子宫平滑肌B.会阴浅横肌C.会阴深横肌D.肛门括约肌E.盆底肛提肌E枕先露时，通过产道最小径线是（）

A.枕额径

B.枕顶径

C.枕颏径

D.双顶径

E.枕下前囟径E枕先露的分娩机制衔接下降俯屈内旋转仰伸复位及外旋转胎儿娩出一、衔接

胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。衔接的姿势：半俯屈状态衔接的径线：枕额径衔接时间：初产妇预产期前1～2周经产妇分娩发动开始后【例题】

枕左前位胎头进入骨盆入口时衔接的径线是（考两次）

A.双顶径

B.双颞径

C.枕下前囟径

D.枕额径

E.枕颏径

【答案】D【例题】枕左前位衔接时，矢状缝与母体骨盆的哪条径线相吻合A.坐骨棘间径B.右斜径C.左斜径D.前后径

E.横泾【答案】B二、下降：胎头沿骨盆轴前进的动作称下降。间歇性①宫缩力是促使胎头下降的主要动力②宫缩时通过羊水传导，压力由胎轴传至胎头③宫缩时宫底直接压迫胎臀④胎体伸直伸长⑤腹肌收缩使腹压增加三、俯屈时间：胎头下降至骨盆底，遇肛提肌阻力时发生；意义：俯屈后胎头由枕额径→枕下前囟径，以此最小径线通过产道。【例题】胎方位为ROA时，胎头通过产道的径线是

A.双顶径

B.双颞径

C.枕下前囟径

D.枕额径

E.枕颏径【答案】C四、内旋转使胎头矢状缝与骨盆前后径相一致的动作；时间：第一产程末意义：胎头内旋转以适应中骨盆及出口平面前后径＞横径的特点，有利胎头下降；五、仰伸时间：胎头继续下降达阴道外口后，以耻骨联合为支点进行的动作。机制：胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。顶→额→鼻→口→颏相继娩出当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。六、复位和外旋转胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45°，称复位。当胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45°，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转。复位45°+外旋转45°，方向相同七、胎肩及胎儿娩出前肩（耻骨弓下）先娩出，后肩从会阴前缘娩出，胎体及胎儿下肢以侧位随之娩出【例题】枕前位胎头娩出后的第一个动作是A.衔接B.仰伸C.俯曲D.复位E.外旋转【答案】D先兆临产和临产的诊断

一、先兆临产：

1.假临产——短/弱/无效/夜间出现

2.胎儿下降感——进食量增多/呼吸较轻快

3.见红——分娩即将开始比较可靠的征象

二、临产的诊断：

临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。分娩的临床经过及处理

总产程——是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出

(1)第一产程(宫颈扩张期)：从开始出现规律宫缩至宫口开全(10cm)。初产妇需11～12小时；经产妇需6～8小时

(2)第二产程(胎儿娩出期)：从宫口开全至胎儿娩出。初产妇需1～2小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者。

(3)第三产程(胎盘娩出期)：从胎儿娩出至胎盘娩出。需5～15分钟，不应超过30分钟。一、第一产程的临床经过及处理

（一）临床表现：

1.规律宫缩

2.宫口扩张

3.胎头下降

4.胎膜破裂（二）第一产程的处理——监测产程的进展多采用产程图,使产程进展一目了然。

(1)子宫收缩：人工或胎儿监护仪描记宫缩曲线

(2)胎心：潜伏期每1～2h/次,活跃期每15～30min/次

(3)宫口扩张及胎头下降：潜伏期0～3cm(6～8h)>16h潜伏期延长活跃期3～10cm(4～8h)>8h活跃期延长坐骨棘平面是判断胎头下降高低的标志：胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达；坐骨棘以上上为“—”；坐骨棘以下为“+”。坐骨棘

(4)胎膜破裂(简称破膜)：胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。一旦发现胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间。破膜>12h尚未分娩预防性应用抗生素。人工破膜加速产程进展的适应症：宫口≥3cm

（一听二看三记录）

(5)血压：宫缩时血压常升高5～10mmHg，间歇期恢复原状。每隔4～6小时测量一次。

(6)饮食与活动：鼓励产妇少量多次进食，以维持产妇体力。宫缩不强且未破膜，产妇可在病室内走动，有助于加速产程进展。

(7)排尿与排便：应鼓励产妇每2～4小时排尿一次。灌肠的指征：初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时，可行温肥皂水灌肠，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等，不宜灌肠。

(8)肛门检查：应适时在宫缩时进行。能了解宫颈软硬度、厚薄、宫口扩张程度，是否已破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。

(9)阴道检查：适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产2小时产程进展缓慢者。能做到严格消毒时。阴道检查可取代肛门检查。二、第二产程的临床经过及处理

（一）临床表现：

1.自然破膜、人工破膜

2.宫缩增强、排便感

3.胎头拨露

4.胎头着冠（二）第二产程的处理——接产

(1)原则：防止会阴撕裂！保护会阴同时，协助胎头俯屈，使胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口。胎肩娩出时也要注意保护好会阴。估计会阴撕裂不可避免者或急需结束分娩者行会阴切开术。

(2)会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等，均易造成会阴撕裂。接产者在接产前应作出正确判断。

(2)密切监测胎心：每5～10分钟听一次胎心，有条件用胎儿监护仪监测。

(3)指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加速产程进展。

(4)接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备工作。三、第三产程的临床经过及处理

（一）临床表现：胎盘剥离的征象——

①宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；③阴道少量流血；④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。（二）第三产程的处理1.新生儿处理：①清理呼吸道②处理脐带③新生儿阿普加(Apgar)评分④处理新生儿2.协助胎盘娩出：压→牵→转3.检查胎盘胎膜：是否完整，有无副胎盘4.检查软产道：有无裂伤，有裂伤立即缝合5.预防产后出血，在产房观察2小时：催产素

【新生儿阿普加(Apgar)评分】

出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据。体征0分1分2分心率0<100次≥100次呼吸0浅慢佳肌张力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲/活动好喉反射无反射有些动作咳嗽/恶心皮肤颜色全身苍白躯干红，四肢青紫全身粉红10分正常新生儿4～7分轻度(青紫)窒息清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。0～3分重度(苍白)窒息缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。应在出生后5分钟、10分钟时再次评分。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。

【新生儿阿普加(Apgar)评分】

【预防产后出血】

正常分娩出血量多不超过300ml。遇有产后出血高危因素的产妇，可在胎儿前肩娩出时静注缩宫素10～20U，也可在胎儿娩出后立即经脐静脉快速注入内加缩宫素1OU的0.9%氯化钠注射液20ml，均能促使胎盘迅速剥离减少出血。若第三产程超过30分钟，胎盘仍未排出且出血不多时，应排空膀胱后，再轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂，仍不能使胎盘排出行手取胎盘术。

若胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.2～0.4mg，并将缩宫素20U加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。

【例题】

临产时可以灌肠的是（）

A.胎膜已破，宫口开大2cm，头先露，S+1，胎心率正常

B.宫口开大2cm，头先露，S+1，胎心率正常，阴道流血，量较多

C.产程顺利，估计1h能分娩者

D.胎膜未破，臀先露，胎心率正常

E.胎膜未破，宫口开大2cm，头先露，S+1，胎心率正常E

【例题】

临产后的宫颈变化，正确的是（）

A.宫颈管消失过程—-先形成漏斗状，逐渐短缩直至消失

B.初产妇宫颈管消失与宫口扩张同步进行居多C.经产妇宫颈管先消失，宫口后扩张居多

D.前羊水囊形成使宫口不易扩张

E.破膜后胎先露部直接压迫宫颈，影响宫口扩张A

【例题】

正式发动分娩的主要表现为（）

A.见红

B.下腹隐痛

C.宫颈变软

D.规律宫缩

E.胎先露部衔接D

【例题】

临床开始的标志，错误的是（）

A.规律宫缩

B.子宫颈管展平

C.宫颈口扩张

D.见红

E.胎先露部下降D

【例题】

初产妇第一产程潜伏期延长是指潜伏期超过（）

A.8小时

B.10小时

C.12小时

D.14小时

E.16小时E

【例题】