口腔颌面外科教材课件 第三章口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护

口腔颌面外科麻醉福建医科大学口腔医学院黄文秀福建医科大学口腔医学院黄文秀麻醉的历史:华佗：最早有记录麻醉。麻沸散——世界最早的麻醉剂

现代麻醉：Pristley发现氧化亚氮（笑气），FAFADAY发现乙醚才开始的。曼陀罗花

麻沸散的主方。 主要成份为莨菪碱、东莨菪碱及少量阿托品，而起麻醉作用的主要成份是东莨菪碱。麻醉(anesthesia,narcosis):用药物或非药物使病员整个机体或机体一部分暂时失去知觉,以达到无痛的目的。第一节局部麻醉

(localanesthesia)

用局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导,从而使该区域疼痛消失.即局部无痛(localanalgesia),除痛觉消失外其他感觉如触压、温度觉等依然存在。病员仍保持清醒的意识。一、局麻药物（一）常用局麻药物的临床作用特点普鲁卡因：奴佛卡因（Procaine、Novocaine）1.碱性时不稳定易分解失效。2.毒性低,不易被粘膜吸收不作表麻。3.有血管扩张作用吸收迅速,常加肾上腺素。一般为1：20－50万。

4.临床上浸润用0.25－0.5％传导用1—2％牙科常用2％作齿槽外科手术用，一次最大量0.8--1.0g。

5.代谢产物PABA对抗磺胺药效，这一产物有加强洋地黄作用，可致后者出现毒性反应。6.酯类有过敏反应。利多卡因：赛洛卡因（Lidocaine、Xylocaine）1、化学稳定性较好，能高压消毒，遇热、酸、碱不分解。2、有较强的组织穿透性和扩散性，可作表麻，比普鲁卡因作用快。3、毒性比普鲁卡因大，浓度越高毒性越大，用量比普 鲁卡因小1／3－1/2为安全，一次最大量0.3--0.4g。4、由于作用迅速安全的抗心律失常作用和抗痉作用， 故适用于心血管、高血压、甲亢等患者，对心律失常

者作为首选的局麻药。5、常用1％--2％传导麻醉，目前临床应用最多的局麻药。丁卡因：（Dicaine）1、有良好的表面穿透力,为极强的表麻药，亦有过敏反应严重。2、作用时间慢而维持时间长，5－10分钟以上才发挥作用，麻醉时间长。3、主要作表麻1－2％，一次最大量60－100mg。布比卡因：Bupivacaine

一种长效局麻药，持续时间长，一般可达6小时以上，常用浓度0.25－0.5％与1:20万肾上腺素共用，特别适用费时较久的手术，术后镇痛时间较长，最大量100－150mg。阿替卡因商品名必兰麻

目前最新型的局部麻醉剂特点:1、起效快2－3分钟，持续时间长3小时以上。2、对组织浸润性强，通过黏膜下浸润即可完成一般手 术过程。3、毒性低几乎没有过敏反应，对血压、心率无影响， 无明显不良反应。适用于4岁以上儿童和成年人。每日成人最大量7mg/kg/天;儿童5mg/kg/天无痛局麻仪（二）、局部麻醉特点优点：1.术者独立操作；2.病员清醒，无需特护，安全性好；3.并用血管收缩剂，术区清晰便于手术；4.有利于颌面部疼痛的诊断。缺点：1.不合作者（包括小儿）2.局部有炎症的部位（三）、局麻药的致敏原酯类代谢产物——对氨基苯甲酸（如，普鲁卡因）防腐剂——对羟基苯甲酸甲酯。▲影响局麻药的作用因素1、体液PH值2、血管收缩药3、药物浓度4、神经干或神经纤维粗细(四)、延长局麻作用的药物★局麻药中加入血管收缩剂的作用:延缓局麻药吸收，降低毒性反应，加强镇痛效果，延长麻醉时间，以及减少术区出血，使手术野清晰。临床常用为肾上腺素。局麻药中加入血管收缩剂应考虑的因素:手术时间术中止血患者的机体状况。▲肾上腺素(Ad)的最大用量:

正常健康人1:10万ad的利多卡因20ml(Ad0.2mg),心血管疾病者4ml(Ad0.04mg)▲临床含肾麻药的配制：所需1‰肾上腺素滴数﹦局麻药容积（ml）×预计肾上腺素浓度（ug／ml）针头号码（国产）×1．5▲肾上腺素(Ad)的不良反应:心悸、头痛、紧张、恐惧、颤抖、失眠、血压上升，可致脑溢血、心律失常等

近年研究，微量肾上腺素（1:10万－20万）不会引起血压明显变化，对心血管和糖尿病等不会引起不良反应。

相反由于可取得良好的镇痛效果，反而消除了病员的恐惧感和不安，避免因疼痛而引起的血压急剧波动。

严重心脏病（冠心、风心、病毒心、先心等）高血压、甲亢及糖尿病禁用或慎用。解剖知识复习

主要感觉神经来自：三叉神经分支 咀嚼肌运动神经感染来自：半月神经节三叉神经眼支上颌N下颌N下齿槽N88牙周膜、牙槽骨牙龈下唇皮肤颅内段翼腭段眶内段面段鼻腭N眶下N

腭前N上齿槽后N上齿槽中N上齿槽前N眶下N

颊长N

舌N下睑皮肤结膜、鼻侧粘膜、上唇皮肤粘膜 颊侧磨牙的牙龈、粘骨膜、颊部粘膜 下颌舌侧牙龈、粘骨膜、舌前2/3654456

牙周膜、牙槽骨

33牙周膜、牙槽骨、 唇颊侧牙龈硬腭后2/3粘膜

876678牙周膜、牙槽骨、上颌窦 粘膜、颊侧牙龈粘骨膜硬腭前1/3粘膜二、局部麻醉方法冷冻麻醉表面麻醉浸润麻醉阻滞（传导）麻醉冷冻麻醉：

使局部组织迅速散热，温度骤降。局部感觉——首先是痛觉消失，达到暂时麻醉效果。刺激性大，要保护周围组织。防止误吸致全身麻醉。常用药物——氯乙烷Tips:适用浅表脓肿切开，松牙拔除。表面麻醉（涂布麻醉）：

将麻醉剂喷涂、贴敷于术区表面（主要是粘膜），麻药被吸收而使末梢神经麻痹达到痛觉消失效果。适用于表浅粘膜下脓肿切开，松牙拔除，粘膜表麻，口咽检查，插管表麻等。表面麻醉浸润麻醉(infiltrationanesthesia)：将局部麻醉剂注射于术区局部，麻醉末梢神经使该区组织痛觉消失。（一）浸润麻醉1.带形浸润法2.扇形浸润法3.环形浸润法4.锥形浸润法5.根尖部浸润法（骨膜上和粘膜下浸润法）6.牙周膜浸润注射法浸润麻醉阻滞麻醉（blockanesthesia）：将局麻药注射于知名的神经干或其主要分支周围以阻断末梢神经传入的冲动，在该神经支配的区域产生麻醉效果。▲优点：效果好、时间长、范围广，避免多次注射，注射量少，尚可远离病变部位外注射，避免感染扩散，不影响组织变形有利手术。▲操作注意点：a.熟悉三叉神经的局解行径，掌握注射标志和局解联系。b.因注射位置深，应严格消毒！遵守无菌原则。c.注意回抽，因知名神经常伴有知名血管或小血管，防误入血管。上下颌神经在口腔的分布上颌神经（鼻腭神经、腭前神经、上牙槽前、中、后神经）下颌神经（颊神经、舌神经、下牙槽神经、颏神经）（一）上牙槽后神经阻滞麻醉（又称上颌结节注射法）1、口内法注射标志：一般以7远中颊根前庭沟作进针点儿童？上颌磨牙缺失？注射方法：

头微向后仰，上牙颌面与地面45°，半张口。注射针与上颌牙长轴呈40°，向上、后、内贴骨面的结节的后面孤形面，深2cm，回抽，注射1.5—2ml。麻醉区域：？麻醉效果：5-10分钟后显效。术中注意事项：a、张口不宜过大。b、针刺入不宜过深。c、拔6时近中根浸润。2、口外法（二）眶下神经阻滞麻醉（眶下孔或眶下管注射法）1、口外注射法注射标志：眶下缘中点下方0.5-1cm。注射方法：扪出眶下缘，同侧鼻翼旁1cm处刺入皮肤，针与皮肤成45°，斜向后、上、外进针约1.5cm刺入眶下孔，回抽，注射麻药1-1.5ml。麻醉效果:3-5分钟显效。麻醉区域：？术中注意事项：进入眶下管不宜过深，以防损伤眼球。2、口内注射法（三）腭前神经阻滞麻醉（腭大孔注射法）注射标志：8腭侧龈缘至腭中线的中外1／3交界处，即腭大孔的位置。磨牙缺失者如何定位？注射方法：后仰、大张口，与地面成60°，进针在注射标志稍前方刺入粘膜往后上方推进至腭大孔，注药0.3-0.5ml。麻醉效果：3-5分钟显效。麻醉区域：？术中注意点：

a、腭前神经与鼻腭神经在3腭侧相吻合，如手术涉及尖牙腭侧组织时应同时做鼻腭麻醉或在尖牙腭侧作局浸。b、注射点不可偏后，以免麻醉腭中、后神经，引起软腭悬雍垂麻痹，致恶心、呕吐。（四）鼻腭神经阻滞麻醉注射标志：腭前孔的解剖位置，3连线与中线的交点，表面有梭形的腭乳头覆盖。腭乳头即为注射标志，前牙缺失者，唇系带越牙槽嵴0.5cm。注射方法：后仰大张口，注射针自腭乳头侧缘刺入粘膜，然后将针摆正与牙轴平行，向后上方推进约0.5cm，进入腭前孔，注药0.25－0.5ml。麻醉效果：2-3分钟显效麻醉区域：略术中注意要点：

a、注射部位组织致密，麻醉药不易注入，针头持紧，粘膜发白即可，组织致密患者较痛，因此动作应迅速。

b、尖牙腭侧远中部分因有腭前神经交叉分布，所以该处不能获得完全的麻醉效果，必要时辅局部浸润或腭前神经阻滞。（五）上颌神经阻滞麻醉（圆孔注射或翼腭凹注射法）1、口外注射法:（喙突后注射法）注射标志：颧弓下缘、乙状切迹中点注射方法：选用7.5cm长25号针头，置一消毒橡皮片于距针尖5cm处，注射标志点处进针，皮下注药垂直进针直抵翼外板，调整橡皮片使之距皮肤1cm，一般总深度不超过5cm，然后退针皮下，针尖重新向后上10°，向前15°进针，直至橡皮片标记处（翼腭凹），回抽无血注药2-3ml。麻醉区域：？麻醉效果：注射后5-10分钟完全显效，维持2小时左右。术中注意要点：a.进针深，严格掌握注射标志和角度，方能准确。b．翼腭凹处血管丰富，有时损伤血管深部血肿。c.消毒不慎，深部感染，后果严重，应予特别注意。2、眶下裂后方注射法3、翼腭管注射法类似腭前神经阻滞麻醉（六）下牙槽神经阻滞麻醉1、口内法注射标志：翼下颌韧带、颊脂垫尖。磨牙缺失，颊脂垫尖不明显时，可在大张口时，上下牙槽嵴相距中点线与翼下颌韧带外侧3-4mm的交点。注射方法：大张口，下颌与地面平行。对侧口角即45之间，与中线成45°角，针高牙合面1cm平行，进针2.5cm达下颌神经沟，回抽无血，注麻药1-1.5ml。麻醉区域：？麻醉效果：5分钟下唇麻木为标志，＞10分钟重注术中注意点：

a、有时失败，主要是穿刺点、注射角度和深度不正确所至，严格按要求操作。

b、下颌孔的位置与下颌形态有密切关系，应注意观察下颌形态。下颌支愈宽，进针深度应增加，下颌弓愈宽，针应加大与中线夹角，避开内斜嵴，易准确达下颌孔，下颌角的角度愈大，下颌孔相应位置变高。2、口外法：病人张口受限或口内进针区有化脓性炎症及肿瘤时适用注射标志：自耳屏前至咬肌前缘与下颌骨下缘相交点，连线中点为麻药注射点，下颌角至咬肌前缘中点为刺入点，在刺入点至注射点之间的连线，即指针刺入后的行径和深度。麻醉区域：？术中注意要点：进针应紧贴升支内侧骨面（七）下颌神经阻滞麻醉注射标志：同上颌神经阻滞麻醉注射方法：与上颌神经阻滞麻醉极相同，只是方向为注射针向后、上、内偏斜15度。麻醉区域：？术中注意要点：严格无菌操作，避免深部感染等严重后果（八）舌神经阻滞麻醉（九）颊（颊长）神经阻滞麻醉（十）嚼肌神经阻滞麻醉（十一）下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉

下颌升支内侧隆突阻滞麻醉（十二）颏神经、切牙神经阻滞麻醉（十三）颈浅神经丛阻滞麻醉（十四）颈深神经丛阻滞麻醉三、局麻的并发症（一）全身并发症1.晕厥（syncope）是一种突发性、暂时性意识丧失。由于一时性中枢缺血所致。病因：内因：恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差等。外因：疼痛、体位不良及气候闷热等。临床表现：头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难、重症意识丧失。防治原则：

1、针对以上病因进行预防，医护人员要求良好的服务态度，做好术前检查及思想工作，消除病人紧张情绪，避免空腹手术。

2、治疗方面：一旦晕厥停止注射，椅平放、头低位、解衣领、保持呼吸道通畅；芳香氨酒精或氨水刺激呼吸；针刺人中穴；吸氧和Iv高渗GS。（二）过敏反应（变态反应）

指病人曾使用过某种麻醉剂，从无不良反应，但再次使用此种麻药时，却出现不同程度的症状。延迟反应：临床常见是血管神经性水肿，偶有荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜；即刻反应：

表现为用药量极少，立即发生极严重的类似中毒的症状，出现心慌、气闷、全身发麻、手麻、阵发性痒；惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡。防治原则：询问过敏史，过敏试验。阳性改其他麻药或方法，过敏一旦发生抗过敏治疗，对过敏性休克应及时抢救。（三）中毒单位时间内进入血循环的局麻药速度超过分解速度时，血内浓度升高，达到一定的浓度时就会出现中毒症状。原因：

用药剂量或单位时间内注射药量过大；其次是药液误入血管内。其他原因如心衰、肝肾功能不全，局麻药代谢减慢，局麻药虽未超过极限而表现中毒。临床类型：兴奋型

烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、BP上升；抽搐、缺氧和发绀等。抑制型迅速出现脉膊细弱、BP下降、神志不清、随即呼吸、心跳停止。防治原则：1、预防：a、了解局麻药的安全剂量毒性大小和一次最大量。b、加入血管收缩剂。c、防止局麻药误入血管，注意回拍。

d、术前用鲁米那钠，可以减轻中毒反应，但不具有保护性意义，安定是有效的预防药物，对惊厥有较好的保护作用，且对人体生理干扰小。

e、对老年、小儿体质衰弱及有心脏病、肾病、糖尿病、贫血、维生素缺乏等病员耐药性差，适当控制局麻药量。2、治疗：中毒轻微者，平卧、松解衣领、保持呼吸道通畅，待麻药分解症状缓解。重者，给氧、补液、抗惊厥、激素及升压药等抢救措施。小结：

1、晕厥是一时性的中枢缺血，不是局麻药的问题，而过敏反应是麻药质的问题，中毒反应主要是麻药量的问题。

2、这些反应症状基本相似，特别是过敏反应、中毒反应、特异质反应，但病情的轻重程度、病情的发展有急缓之分，一般中毒反应较缓，过敏次之，特异质反应最急、凶。

3、上述全身并发症中晕厥最常见，过敏、中毒少见，但要警惕并注意与肾腺素反应相区别。因局麻药中加肾上腺素过多，引起头晕、头痛、面色苍白、血压上升，脉博快而有力，但清醒、意识无障碍等肾上腺素反应，同时还应与癔病鉴别，应注意心脑血管意外的发生。二、局部并发症（一）注射区疼痛和水肿

原因、防治（二）血肿原因、常见部位（上牙槽后神经、眶下神经阻滞麻醉）、防治（三）感染原因，多引起深部间隙感染（翼颌、颞下、口底、咽旁）、防治原则。（四）注射针折断原因、防治原则（五）暂时性面瘫

多见于下牙槽神经口内阻滞麻醉，注射针偏向内后不能触及骨面，或偏上越过乙状切迹，麻药注入腮腺麻醉面神经，偶发生于咀嚼肌神经注射（过浅）。无需特殊处理。（六）神经损伤多发生于神经干阻滞麻醉、原因、防治原则（七）暂时性牙关紧闭

发生于下牙槽神经阻滞麻醉时，系注入翼内肌或咬肌内，使肌内失去收缩与舒张功能，并停滞于收缩状态。（八）暂时性眼麻痹或失明

见于下牙槽神经阻滞麻醉时，未回抽，药进入脑膜中A、眼A或其主要分支进入眶，发生眼麻痹或失明。（九）颈丛神经滞麻醉的并发症

1、颈交感神经综合征（Honner征）

同侧瞳孔缩小、上脸下垂、眼裂变小、结膜充 血、面色潮红、耳廓红润、面部皮肤干燥无汗、鼻 黏膜充血、鼻塞等。2、声音斯哑喉返神经麻醉3、全脊髓麻醉

误入颈椎管蛛网膜下腔所引起的严重并发症一、口腔颌面外科手术全身麻醉的特点

1.麻醉与手术相互干扰：

①位置上相互干扰，均需占据头部位置，应 尽量设法使麻醉装置，操作管理远离手术区。 ②术者处于头部，故应密切配合观察患者面、 唇色、麻醉插管的确切固定，管理、切勿移位、 勿遮盖管口，观察呼吸情况，应共同协作配合。第二节全身麻醉2.维持呼吸道道畅较困难：①因该部位的炎症损伤，肿瘤均可使张口受限，如遇呕吐易误吸。

②全麻术后舌后坠如张口受限无法牵出，可引起窒息，增加抢救困难，操作时如无张口受限尚可采取明视下插管，如张口受限可考虑盲探插管（盲探法）0r气管切开后插管。3.小儿与老年病员多

①小儿除在解剖、生理、药理等方面与成人有差异外，小儿先天畸形（如唇腭裂）患者易患上感，常因喂养困难而出现营养不良，甚至合并其它系统畸形，扁桃体、腺样体、胸腺肥大等，给麻醉增加了困难。

②对于老年病员患恶性肿瘤、慢性消耗营养差，术前积极改善营养状况。对合并其它疾病（高血压、冠心病、糖尿病等）麻醉前应认真检查，妥善处理，术后严密观察，出现情况及时处理。4.手术失血多口腔颌面部血运丰富，特别是神经纤维瘤，颌骨中心性血管瘤，大型血管瘤、恶性肿瘤根治时，创伤大、时间长、出血多，有时难以有效止血。应注意精确估计失血量，及时补充血容量。加强监测，必要时采取控制性低血压，减少失血量防休克。5.麻醉恢复期呼吸道并发症多

口腔颌面手术后局部过度肿胀、分泌物滞留、超过半侧的下颌骨缺损、术后特殊包扎固定、麻醉后体位和头位摆放不但、清醒不够等均不利患者保持呼吸道通畅。二、常见全麻方法（一）吸入麻醉１.乙醚２.氟烷３.安氟醚４.异氟醚５．氧化亚氮（二）静脉麻醉１．硫贲妥钠２．氯胺酮３．异丙酚４.ｒ－羟基丁酸钠５．普鲁卡因６．氟酚合剂７．镇静安定药８．冬眠合剂（三）复合麻醉１．静脉－吸入复合麻醉２．全凭静脉复合麻醉（四）控制性降压（五）低温麻醉鼻腔气管插管过程三、口腔颌面外科手术的全麻后处理（一）维持呼吸道通畅

机体正常的保护机能（咳嗽、吞咽反射）反应尚迟钝，因此应及时发现，处理口腔内的填塞物、固定物、渗血或分泌物，是否舌后坠，一经发现及时处理。（二）注意观察意识（三）处理其他不良反应拔管条件：吞咽、咳嗽反射恢复，清醒程度和肌张力恢复程度满后拨管。综上所述：

全麻苏醒期最为重要的是防止呼吸意外并发症。常常危及生命。因此对于全麻术后的患者床边应备有氧气、吸引器、气管切开器械（钢丝剪）。严密观察生命体征，呼吸频率与幅度是否正常；及时清除口内分泌物，预防处理喉水肿。（给予激素，雾