妇产科学理论课胎盘早剥5年制

胎盘早剥Pathology妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥(placentalabruption)1、孕妇血管病变2、机械因素1)外力2)脐带牵引3)宫腔内压力骤减3、子宫静脉压突然升高4、其他病因

三、分类及病理变化1、底蜕膜出血、血肿胎盘剥离显性剥离（外出血）或隐性剥离（内出血）混合性出血2、胎盘早剥内出血型子宫胎盘卒中(UteroplacentalApoplexy)3、促凝物质激活凝血系统DIC 激活纤溶系统FDP升高 凝血功能障碍主要的病理生理底蜕膜出血形成血肿胎盘剥离

类型显性剥离隐性剥离混和性剥离显性剥离

revealedabruption剥离面积大，出血，形成胎盘后血肿，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出隐性剥离

concealedabruption胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口混合出血

mixedhemorrhage当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出当出血达到一定程度血液仍部分前置胎盘显性出血胎盘早剥隐性出血

子宫胎盘卒中

胎盘后血肿

血液侵入子宫肌层

局部压力

肌纤维分离，甚至断裂、变性

浸及子宫浆膜层时

子宫表面呈蓝紫色瘀斑

严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍

从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障碍凝血功能障碍

剥离处的胎盘绒毛和蜕膜大量凝血活酶母体循环四临床表现

ClinicalClassification

（一）临床分类Ⅰ度剥离面积小，症状轻Ⅱ度剥离面1/3左右Ⅲ度剥离面超过1/2

临床表现

1、Ⅰ度：以外出血为主;小于1/3胎 盘面;分娩期多见（1）阴道流血（多于经量）,可伴有 或无腹痛,贫血不明显（2）子宫大小与孕周相符;子宫软， 宫缩有间歇;腹部压痛不明显或仅 局部轻压痛;胎位清，胎心清晰（3）部分产后检查胎盘才发现(母体面 有凝血块及压迹)

2、Ⅱ度（胎盘剥离面1/3左右）

Ⅲ度（胎盘剥离面>1/2）(Ⅲa、Ⅲb)

常为内出血或混合性出血

（1）突发持续腹痛、腰胀痛，渐加剧， 贫血与外出血量不符

Ⅲ度可致休克，血性羊水（2）子宫大于孕周，宫底升高;

子宫高张，间歇期放松不好;

子宫有压痛，尤胎盘附着处明显;

胎位不清，胎心弱

Ⅲ度可子宫硬如板状，胎心消失（二）ccessoryexaminations1B超检查2实验室检查

1.B型超声检查（二）ccessoryexaminationsB超：1、胎盘后血肿声像

2、胎盘异常增厚

3、胎盘回声增强

4、羊水中见光点漂浮或血凝块光团B超漏诊见于：

1、早剥面积小，或显性剥离，血液外流不形成血肿

2、急性血肿与胎盘回声相似

3、后壁胎盘因超声衰减，图像不清晰2实验室检查：

1)了解贫血程度及凝血功能

2)若有子痫前期，了解肝肾功能等

3)重症患者：DIC筛选试验纤溶确诊试验Ⅰ度面积小腹痛轻流血多预后好Ⅱ、Ⅲ度面积大腹痛重流血少预后差

病史与症状查体与体征辅助检查鉴别诊断超声及化验检查前置胎盘先兆子宫破裂Diagnosis

鉴别诊断(一)。前置胎盘：(与SherI度鉴别）无痛性反复阴道流血阴道流血量与贫血成正比B超可鉴别鉴别诊断(二)先兆子宫破裂:(与SherⅡ,Ⅲ度鉴别）

分娩梗阻、子宫手术史强烈宫缩、阵发腹痛少量出血，可有血尿子宫下段有压痛，病理缩复环

检查：子宫病理缩复环导尿有肉眼血尿并发症DIC与凝血功能障碍产后出血急性肾功能衰竭羊水栓塞治疗1、纠正休克2、及时终止妊娠原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠方法：根据胎次、早剥的严重程度，胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定方式：1)经阴道分娩

2)剖宫产（1）经阴道分娩

Ⅰ度，一般情况较好病情较轻，出血以显性为主宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者（2）剖宫产：☞

Ⅰ度，出现胎儿窘迫者☞

Ⅱ度，短时间不能结束分娩者☞

Ⅲ度，不论胎儿死活，不能立即分娩者☞破膜引产后，产程无进展者治疗防止产后出血：产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫必要时行全子宫切除术凝血功能障碍处理输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板肝素：血液高凝状态下尽早使用抗纤溶剂

治疗

预防肾功能衰竭尿量<30ml/h，及时补充血容量尿量<17ml/h或无尿，肾功能衰竭20%甘露醇500mliv.gttor速尿40mgiv

处理后病情仍恶化者，应行透析prevention

加强产前检查，积极预防与治疗子痫前期；对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤；胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内压骤然降低。Treatment

子宫胎盘卒中处理：及时应用宫缩剂持续按摩子宫热盐水湿热敷子宫切除前置胎盘与胎盘早剥鉴别

概念

前置胎盘

PlacentaPrevia

胎盘位置异常

胎盘早剥

PlacentalAbruption

胎盘位置正常

分类

前置胎盘边缘性

marginal部分性

partial完全性

complete

胎盘早剥外出血型(显性)内出血型(隐性)混合型

症状前置胎盘无诱因无痛性出血(反复-显性)

胎盘早剥有诱因有痛性出血(内或外)

体征前置胎盘宫高无变化胎位可触清胎心正常或异常宫缩无或有子宫体压痛(-)胎盘杂音(+)胎盘早剥宫高升高胎位触不清胎心异常或消失宫缩强直不放松压痛(+)胎盘杂音:(-)母儿影响

前置胎盘早产死亡率

22.2-80%胎盘植入产后出血产褥感染

胎盘早剥胎窘死亡新生儿死亡率

34-80%子宫胎盘卒中产后出血急性肾衰DIC

处理原则

前置胎盘减少早产率提高围产儿存活率(前提：孕妇安全)出血补血防止产后出血

胎盘早剥及时终止妊娠补充血容,纠正休克防止产后出血终止时机

前置胎盘胎儿可存活虽孕周小,反复出血或一次出血多

胎盘早剥一旦发现,及时处理

终止方式

前置胎盘剖宫产完全性前置胎盘产妇状况差有胎儿窘迫阴道分娩

胎盘早剥剖宫产胎儿宫内窘迫产妇一般情况差(不论胎儿存亡)阴道分娩阴道分娩条件

前置胎盘边缘性或部分性出血量少产妇一般情况好宫颈条件成熟

胎盘早剥轻型早剥胎心好产妇一般情况好宫颈条件成熟短时可阴道分娩经产妇预防

前置胎盘搞好计划生育防早产避免多次刮宫防宫腔感染

胎盘早剥治疗合并症避免长时间仰卧避免外伤羊水过多双胎分娩假如你是大夫...王××，女，28岁，因停经8月，反复无痛阴道流血1+月，加重1小时于2006年3月6日抬送入院。LMP2005年7月19日，EDC2006年4月26日。今年2月1日起床时少量阴道流血，共发生3次。3月6日阴道流血突然增多，随后晕倒在地，即送我院急诊。既往月经规则，孕4流3产0。2004年末次人流后月经量明显减少假如你是大夫...PE：P120次/分，Bp70/50mmHg，贫血貌，心肺(-)专科情况：子宫质软，无压痛，宫高/腹围28/90cm，臀先露，高浮，胎方位LSA，胎心O×162次/分，耻骨联合上可闻及胎盘杂音。门诊资料：BRHb60g/L，WBC9.6×109/L，Pt120×109/