小儿泌尿系统疾病

第一页，共67页。第二页，共67页。第三页，共67页。第四页，共67页。第五页，共67页。Pediatricurology,nephrology

Thestructuresofurinarysystemarethekidneys,ureters,urinarybladderandtheurethra.Therearethreemajorfunctionsofkidney-excretion,maintenanceofwaterbalanceandregulationoftheacid-basebalance.第六页，共67页。第一节肾病综合征

(nephroticsyndrome)

儿童泌尿系统疾病以肾病综合征为最常见。凡有三高一低，即大量蛋白尿(massiveproteinuria,尿定性2次，+++，++++，24小时尿定量≥50mg/kg；或40mg/m2.h)，低蛋白血症(<45g/L)或低白蛋白血症(hypoalbuminemia,<30g/L)，高胆固醇血症(hypercholesterolemia,>5.7mmol/L或220mg/dl,TG,LDLP,VLDLPinc.)以及水肿(markedpittingedema,可重anasarca，可轻,duetoplasmapermeabilitydec,bloodvolumedec.sodium&waterretention,underfill)者，即可诊断肾病综合征第七页，共67页。Clinicopathologicchanges

ofprimaryNS7岁以下80%大多为idiopathicNS-微小病变型肾病glomerularbasementmembranewiden(GBM-damagedbyTcellsreleaseasolublefactor),appearminimalchangedisease(MCD,-microscopy)，epithelialcell足突融合footprocessfusion(podocytopathy,electro-microscopy)-裂孔permeabilityincrease.尿中有选择性(selective)蛋白质丢失(protein-losing,园盘电泳以小分子、中分子为主)，血尿较轻微或无血尿，一般无高血压，肾功能多正常，对皮质激素治疗大多敏感，常于用后4周内蛋白尿消失，复发率也低些，一般不必作肾活检。第八页，共67页。2.Nephriticnephrosis7岁以上肾炎型肾病综合征增多(20%)，病理上常为系膜增殖性肾炎(mesangialproliferativeglomerularnephritis,MsPGN)，少数为局灶节段性硬化性肾炎(focalandsegmentalglomerolosclerosis,FSGS&足突融合)。蛋白尿不呈选择性(non-selective)，血尿多见，血压增高，肾功能有异常。或者还有血清C3补体下降，尿中纤维蛋白降解产物(FDP)增高第九页，共67页。3.Secondarynephrosis继发性肾病综合征多呈肾炎性肾病综合征，常继发于过敏性紫癜肾炎purpuralnephritis，红斑狼疮性(SLE)肾炎,diabeticnephropathy,HLD。不少病例难治愈，常需肾活检renalbiopsy确诊病理组织学类型。第十页，共67页。过敏性紫癜过敏性紫癜：诊断依据:1.病史：多见于儿童和青少年,尤其5-10岁儿童；常无明确诱发因素，但病初1-3周可有上呼吸道感染。2.体征：高出皮面可触及紫癜为典型表现，皮疹常为对称性，四肢为主，伸侧面为多。可伴关节、消化道或肾脏症状。3.实验室检查：血常规白细胞正常或轻度升高；血小板正常或增高。免疫球蛋白IgA部分病例可增高，血清补体正常。第十一页，共67页。过敏性紫癜表现第十二页，共67页。临床表现第十三页，共67页。过敏性紫癜治疗1.普通型紫癜（单纯皮肤紫癜）：注意休息及对症治疗(可用抗血小板凝聚药物如双密达莫片、维生素C、维生素P等)。2.如合并关节或腹部症状：首选糖皮质激素治疗。3.如合并肾脏症状：按过敏性紫癜肾炎治疗（判断临床类型，必要时行肾组织活检判断病理类型作分型治疗）。第十四页，共67页。治疗药物选择1.普通型紫癜（单纯皮肤紫癜）：可用抗血小板凝聚药物如双密达莫片(3–5mg/Kg/d)(不超过150mg/d)、维生素C、维生素P等。2.合并关节或腹部症状：首选糖皮质激素治疗，静脉使用效果较佳，症状缓解后逐步减量并停用；注意观察和预防糖皮质激素副作用。3.消化道出血者作为急诊处理并注意密切观察病情变化。4.出现尿检异常等肾脏损伤为过敏性紫癜性肾炎：明确临床类型，必要时行肾组织活检判断病理类型作进一步分型治疗。第十五页，共67页。

过敏性紫癜肾炎

多数良性经过,预后好,但病程迁延,均有复发,平均复发2次,多由上呼吸道感染诱发,多次复发者临床常由轻型转入重型。偶发急性肾衰或慢性肾衰。肾脏受累者有显著的IgG亚类失调,IgG1显著低下。血管内皮生长因子(VEGF)和内皮素-1(ET-1)的变化与肾病理损伤、肾血管损伤程度相关。预后与病理类型、有无肾小管损伤、是否接受正规治疗(包括足够疗程)有关。麻疹减毒活疫苗辅助治疗紫癜肾炎,1年内复发率降低,尿检恢复正常。

第十六页，共67页。狼疮肾炎病理上细胞增生,细胞凋亡明显,肾组织的增殖细胞核抗原(PCNA)及凋亡相关基因,细胞凋亡蛋白Caspase-3参与肾小球、肾小管的细胞凋亡。第十七页，共67页。肝豆状核变性（hepatolenticulardegeneration,HLD,Wilson'sdisease,1912）

本病是一种铜代谢障碍病，属常隐(AR)遗传，由于13q14.21～23缺陷

,该基因表达肝肾的铜转远P-型ATP酶，致肝胆转运铜能力下降及铜与肝脏合成的α2球蛋白结合，形成铜兰蛋白(CP)减少。铜在体内蓄积,尤以肝、脑（前额和豆状核）、肾、角膜中(Kayser-Fleischer角膜色素环)含量最多，故可出现多脏器损害表现。少数病儿以肾病表现起病，或以肾病表现为主，极易误诊为肾病，但按肾病治疗疗效不佳，应特别注意排除本病。

第十八页，共67页。4.先天性肾病综合征(CNS)

Congenitalnephrosis发病于3个月~1岁以内，临床表现重，治疗反应差者，多为常染色体隐性(AR)遗传的先天性肾病综合征。我国少见

Finlandtype

。第十九页，共67页。IgA肾病经典的定义是JeanBerger于1968年提出的，即临床表现有血尿,肾小球系膜增生，伴弥漫的IgA沉积。IgA肾病的临床分型:分为单纯性镜下血尿型、尿检异常型、反复发作肉眼血尿型、新月体型、大量蛋白尿型、高血压型、终末期肾衰型等7型。

根据不同的临床亚型,可采取分而治之的方法，从而明显提高IgA肾病的治疗效果。第二十页，共67页。Alport综合征以血尿、耳聋、肾功能减退为临床特点。85%的X连锁显性遗传型的相关基因COL4A5的突变,但女性患者少,其COL4A5突变呈杂合状态,临床表现轻重不一。第二十一页，共67页。6.Gluco-corticosteroidstherapy肾诊确诊后应开始服泼尼松prednisone,60mg/m2.d,或2mg/(kg.d),共4周，此时如一周内连续3次尿蛋白阴性(shifttonegative)，表明激素高敏感(steroidresponsive)，可改用40mg/m2.or1.5mg/kg,4周;隔日顿服(q.o.d)4wks，或逐渐每2周减泼尼松5mg，用隔日疗法，总疗程不少于6~12个月

第二十二页，共67页。7.recurrences4~8周尿蛋白阴转:为敏感。如治疗8周蛋白尿仍不阴转或复发再治无效，表明激素不敏感。有时还有激素依赖(SD)或耐药(resistant)，或者治疗后频繁复发(FR,HLA-DR9)，半年>2次或者一年>3次，称为难治性(intractable)肾病综合征，占10%~20%，此时宜作肾活检。有时非特异性上呼吸道感染(URI-RSV)可促发肾病频繁复发。第二十三页，共67页。冲击疗法pulsetherapy复发系指尿蛋白阳性(++)，或定量>4mg/m2.h及α1微球蛋白(micro-globulin)增高。复发病例可用甲泼尼龙(甲强龙,methylprednisolone,)20mg/(kg.d)，(40mg~1.5g/amp.)静注3~6次，PRN(或地塞米松dexamethasone,2mg/kg.d，静滴3~6次)，冲击疗法.第二十四页，共67页。8.血管紧张素转换酶抑制剂ACEI除第1代的卡托普利(captopril25mg，2/d)以外，更推荐用第二代的依那普利(enalapril,10mg，2/d)或苯那普利(benazepril5mg,2/d)，福辛普利(fosinopril,10mg/d)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂(ARB)等,能降血压以外，还可降低肾小球高灌流，有效减少蛋白尿、延缓肾功能衰竭的进展,改善肾功。RAS阻断剂(包括ACEI和ARB)为慢性心衰治疗的主要基石,应长期维持治疗,以降低死亡和住院的危险。

第二十五页，共67页。第二十六页，共67页。9.Otherimmuno-suppressants如仍无效可加用第二种免疫抑制剂，首选环磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)10~12mg/(kg.d)静滴2d，then每2周一次，4~8周。或2~2.5mg/(kg.d)口服8~12wks。次选6-巯基嘌呤(6-MP，2mg/(kg.d),或苯丁酸氮芥(chloambucil,0.2mg/(kg.d)，3个月一疗程。第二十七页，共67页。10.Newerdrugs必要时再用环孢素A(cyclosporinA,CsA)6mg/(kg.d)共8周，以后减至3mg/(kg.d),数周。无效最后用新型免疫抑制剂酶酚酸酯(麦考酚酯，mycophenolatemofetil,MMF)，它能选择性抑制乌嘌呤核苷酸，抑制T、B淋巴细胞增生，常用10~20mg/(kg.d)。1~2g/d,bid,3M.此外，为激活免疫(immunomodulator)可加用左旋咪唑(Levomisole)2.5mg/kg，隔日一次共24周。第二十八页，共67页。

11.anti-coagulation,coagulants有的难治性肾病合并有高凝状态，此时血浆纤维蛋白原浓度>6g/L，抗凝血酶浓度<70%，D-二聚体浓度>1mg/L，这样宜用尿激酶(urokinase，3~6万U/d)静滴，肝素(heparin1mg/(kg.d)或低分子量肝素LMWH(依诺肝素enoxaparin5000U/次，静滴。第二十九页，共67页。12.diuretics对顽固性(refractory)水肿者常选呋塞米(速尿，furosemide1mg/(kg.次)加入低分子右旋糖酐(dextran)250ml中静滴，每日2~3次。第三十页，共67页。13.albumin血浆白蛋白过低者宜用人体白蛋白(humanalbumin1g/(kg.次),静滴。仍尿少者用利尿合剂(低分子右旋糖酐25ml/(kg.次)，加酚妥拉明phentolamine10mg/次，多巴胺dopamine20mg,静滴)。如水肿伴腹泻时更应注意水、电解质及酸碱平衡，防止死于循环衰竭。第三十一页，共67页。14.Bonedisorder长期用皮质激素治疗必然发生负氮、钙、钾平衡，需注意补充维生素D(每日400U即10mg)和钙剂(如calciumcarbonate,纳米钙、迪巧钙、钙尔奇-D、巨能钙等)，以防骨质疏松(osteoporosis)和身材矮小(shortstatus)。有长期高血脂症(hyperlipidemia)时，宜口服降血脂药，例如3-羟-甲基戊二酰辅酶(HMG-coA)还原酶抑制剂(statins)第三十二页，共67页。糖皮质激素疗法

(glucocortichormonetherapy)

一、肾上腺皮质激素的生理、药理作用及适应证由肾上腺皮质束状带分泌的氢可的松(cortisol,PTC-8:00120~620nmol/L,PT-16:0085~460nmol/L)和可的松(cortisone)，受垂体前叶促皮质素（adrenocorticotrophichormone,ACTH,5~78ng/L）的调节器控。第三十三页，共67页。糖皮质激素生理功能非常广泛、复杂，能升高血糖，抑制蛋白质合成，促使脂肪分布异常，形成向心性肥胖；促进肾小管保钠、排钾、排钙;剌激红细胞和血小板的生成，减少淋巴-单核细胞及嗜酸性粒细胞，抑制免疫活性细胞;促进房室传导；增加胃蛋白酶和盐酸的分泌而食欲增加，对抗生长激素、胰岛素、甲状腺素及性腺的功能，对中枢神经有兴奋作用，带来欣快感等。第三十四页，共67页。大剂量肾上腺皮质激素(adrenocorticosteroid)的药理作用，有非特异性抗炎（抑制炎性介质作用）、抗毒作用、抗过敏作用、抗休克作用、抑制免疫以及退热作用等。第三十五页，共67页。各类GC的特点长效GC对HPA轴作用强且持久，但抗炎活性强，因此适用于短期治疗及其他GC反应不佳或无效的患者；短效GC几乎无HPA抑制作用，但抗炎活性弱且类盐皮质激素作用大；中效GC如甲泼尼龙起效迅速抗炎活性强，且对HPA轴抑制作用相对弱，长期服用安全性高。因此广泛用于各系统重型疾病。

第三十六页，共67页。第三十七页，共67页。1.神经系统疾病应用细菌性化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎、各种病毒性脑膜炎、中毒性菌痢、败血症、中毒性脑病、脑水肿、颅高压、脱髓鞘脑病、急性播散性脑脊髓炎、Reye综合征、脑血管炎伴偏瘫综合征、急性小脑共济失调综合征、感染性神经根神经炎(格林-巴利综合征,GBS)、横断性脊髓炎、多发性硬化、视神经萎缩、婴儿痉挛、面神经瘫及重症肌无力等以及神经系统疾病合并重型肺炎、肺水肿、急性肺损伤(acutelunginjury,ALI)、呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)。第三十八页，共67页。2.风湿性疾病应用风湿热、风湿性心肌炎、类风湿性关节炎、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、硬皮症、多发性大动脉炎、结节性多动脉炎、白塞病(Behcet病)等。第三十九页，共67页。3.重型肺炎应用等肾病综合征,造血系统肿瘤,血小板减少性紫癜,粒细胞减少症,溶血危象,肾上腺皮质功能低下或危象,高敏综合征,过敏性休克,重型皮炎,湿疹,剥脱性皮炎,S-J综合征,荨麻疹等。第四十页，共67页。糖皮质激素禁忌证(contraindications)：肾上腺皮质功能亢进（绝对禁忌）、水痘、结核病、真菌感染、糖尿病、溃疡病、高血压等（相对禁忌）。第四十一页，共67页。糖皮质激素不良反应的防治

GC作用广泛，但副作用有时非常严重，甚至为致死性。因此临床医师重视用药规范化,应严格掌握适应证与禁忌证，根据疾病种类、治疗目的、病情程度等选择合适的药物种类、剂量、给药途径及疗程，注意以下几点：①初始剂量足量；②长期用药后撤药及停药应逐渐减量；③长期应用时以合适的最小剂量维持；④及时处理反跳现象；⑤密切监测不良反应。第四十二页，共67页。首先防止激素滥用激素退热，避免交叉感染；其次在长疗程之前，作胸片排除肺结核，查尿糖、血糖排除糖尿病，问病史、体检排除溃疡病。同时饮食上宜高蛋白、低盐，防止发胖，并补充氯化钾、钙剂，监测身高、血压及骨质疏松。一旦遇感染，要加强抗感染治疗。长期口服糖皮质激素时，停药要慢，必要时停药前后静滴ACTH25～50U,1d～2d，以防自身肾上腺皮质功能衰竭。第四十三页，共67页。用药期间患水痘，要迅速将皮质激素减量，静注丙种球蛋白以防发生重型水痘。服激素引起的库兴样综合征(Cushinoidsyndrome)，如肥胖(obesity)、多汗(perspiration)、长毛(hirsutism)、手掌和面部多血(polyemia)，皮肤紫纹(skinpurplestriae)以及溃疡出血(ulcerhemorrhage)，大多于停药后逐渐消退。第四十四页，共67页。糖皮质激素疗法的剂量与疗程

1.大剂量短疗程和冲击疗法(pulsetherapy):适合于各种重型感染，常用氢化可的松（hydrocortisonesuccinate,10mg/(kg·d),静滴3d～7d。或用甲泼尼龙（methylprednisolonenatriumsuccinate,甲强龙）,(美卓乐片4mg/T),0.04g,0.5g/支,（2～20mg/(kg.d)，静滴3d～7d。中枢神经系统感染、疾病，常用地塞米松(dexamethasoneNaphosphate)，更有利于减轻脑水肿和降低颅内高压。一般用o.5～1mg/(kg·d),静滴。短疗程可突然停药。第四十五页，共67页。2.中疗程:约2周～4周，常用于结核性脑膜炎、急性播散性脑脊髓炎、脑血管炎伴偏瘫综合征、急性小脑共济失调综合征、感染性神经根神经炎(格林-巴利综合征)、横断性脊髓炎、面神经瘫、剥脱性皮炎、S-J综合征等。常用泼尼松（prednisoneacetate,1～2mg/(kg·d)。婴儿痉挛用ACTH25U~50U,静滴10d~14d;泼尼松口服4周。第四十六页，共67页。3.长疗程:约12周。适合于多发性硬化,风湿热,风湿性心肌炎,风湿性疾病,肾病综合征,造血系统肿瘤等。常用泼尼松2mg/(kg·d),(一般40mg/d),3周～4周；10mg，3/d，2周；10mg，2/d，2周；5mg，3/d，2周；5mg，2/d，2周；5mg/d，1/d，1周，共12周。病情稳定后，可将2日量隔日（alterativeday）清晨顿服。

第四十七页，共67页。第二节急性肾小球肾炎Acuteglomerulonephritis,AGN急性呼吸道感染(ARI)广泛应用青霉素后，链球菌感染后急性肾小球肾炎(PSGN)大为减少。患急性肾炎有下行性浮肿(edema)、高血压(hypertension)及血尿(hematuria)，只要卧床休息，低盐饮食，大多2~3周以内，水肿消退，血压下降，肉眼血尿消失，但镜下尿异常可持续3个月。

第四十八页，共67页。1.pathogenesisofAGN

Precedingsuppurativetonsillitis,scarletfever,pyodermainfectionscausedbygroupA-betastreptococcinephritogenicstrains(M-proteinendostreptocin&nephriticstainassociatedprotein,NSAP)–latency1~3wks-produceAg-Abimmunocomplex,thenactivatedcomplement,induceglomerusinflammationresponse,GIRdec.Na,H2oretention–proteinuria(protein+.++),hematuria,andcastsurine第四十九页，共67页。RAASJuxtaglomerularapparatus&meculadensasecretandreleaserenin(alpha2globulin)angiotensinogen–angiotensin-1—ACE-angiotensin-2—ATreceptor-vasocontriction,resultinhypertension(>120/80mmHg).ChildrenBP=80+agetime2第五十页，共67页。2.severenephritis病程极期10%的急性肾炎可并发高血压脑病hypertensiveencephalopathy(burredvision,convulsion,coma)、循环充血(severecirculationcongestion,tachypnea,tachycardia,hepatomegaly),或急性肾功衰竭(acuterenalfeilure,3hyperK,Mg,P;hypoNa,Ca,Cl,BUN.Crinc.metabolicacidosis)。若治疗2~3周后，病情无好转，且水肿加重，血压增高，尿异常更明显，肾功如BUN、肌酐增加，则提示急进性肾炎(acuteprogressivenephritis)，此时如作肾活检多有新月体形成crescentformation第五十一页，共67页。乙型肝炎病毒相关肾炎

HepatitisBvirusassociatedglomerulonephritis(HBV-GN)

小儿乙型肝炎病毒(HBV)感染者,部分发生肝炎,且此种肝炎临床表现多样。HBV-S基因有变异。部分发生乙型肝炎病毒相关肾炎,临床表现不一，预后较差些。Anti-HBs.c.eAg-Abpositive,renaltissuesectionHBV-AG,HBA-DNA+病理呈膜性肾病,在肾小球有HBsAg沉积,HBV均为adw血清型。toconfirmdiagnosis

第五十二页，共67页。3.Txofacutenephritisrestatbed2~3wks,low-salt(60mg/Kg/d).Protein(0.5~1g/Kg.d)therapypenicillinIM,for10~14dayfurosemideorhydrochlorothiazede(1mg/Kg.d)diuretictherapyanti-hypertensiveagents:reserpine,nifedipine,captopril,nitroprussidesodium:10mg/100ml,Ivdrip.第五十三页，共67页。急性肾脏损害(急性肾衰竭

Acuterenalfailure)急性肾脏损害(acutekidneyinjury,AKI;5-levels:renalrisk,injury,failure,loss,ESKD)。患者有少尿,无尿。尿量(urinevolume)反映重要脏器、肾脏的灌注量，尿量正常为1~2ml/(Kg.hr)，若<1ml/(Kg.hr)，而无肾脏疾病时，是低血容量信号。第五十四页，共67页。4.急性肾衰竭输液

acuterenalfailure

IVinfusiontherapy(1)少尿(oliguric,<400ml/d)、无尿期(anuricphase,<50~100ml/d)输液7~10d：每日输液总量=前一日尿量+丢失量+24ml/kg.d。其中2:1含钠液占1/4。血钾>5mmol/L时，在葡萄糖液中加胰岛素(4g糖加1单位)；加葡萄糖酸钙以对抗钾；口服20%甘露醇5ml/kg、次致泻而增加钾的排泄。血磷>4mmol/L时，口服氢氧化铝凝胶以减少磷的吸收第五十五页，共67页。Polyuricphase(2)多尿期(>2000ml/d)输液按全日尿量等量输液，或减少1/3液量。注意钠、氯平衡，防止低钾血症。尿量过多时可输入血管加压素vasopressin,5U,以控制尿崩现象。第五十六页，共67页。5.Chronicnephritis待肾炎持续或反复发作超过1年，且有肾功能损害时，归为慢性肾炎。个别病例开始诊断即为慢性肾炎而无急性肾炎病史，应予注意。此时肾脏呈小白肾特征，活检有硬化性肾炎改变，预后差，常需间歇性腹膜透析intermittentperitonealdialysis或血液透析blooddialysis(bloodpurification)，最后甚至需要作肾移植renaltransplantation。我院一例14岁发病，曾3次作肾移植，于26岁时病故。

第五十七页，共67页。6.慢性肾衰(CRF)

CRF进展中常伴大量蛋白尿、高脂血症、肾小球硬化及间质纤维化.目前全世界约110万CRF患者接受透析治疗,并以每年7%的速度增加。在儿科因为CRF常呈隐匿性,表现为非特异的生长缓慢、贫血,易漏诊、误诊;病程长、费用昂贵,而且目前相当多的小儿尚无社会医疗保障,不能坚持治疗;医疗资源不足。CRF占小儿泌尿系住院患儿的4%。导致CRF的原发病以慢性肾炎、NS为主,先天/遗传性肾病占25%。在肾功Ⅳ级及ESRD中,仅20%接