介入放射学栓塞术

1介入放射学

Interventionalradiology放射学教研室袁牧2

非血管性介入

介入放射学

血管性介入堵---栓塞术灌---灌注术通---成形术活检术引流术支架术造瘘术灭能术消融术

3第三章

经导管血管栓塞与灌注术

45【掌握】1、TAE的定义及治疗机制2、TAE的栓塞反应及并发症、临床应用3、TAI的临床应用范畴【熟悉】1、栓塞剂对靶器官、靶血管的影响2、与TAE有关的血管造影表现3、TAI的常用方法【了解】1、TAE所需的器材、栓塞物质及操作技术

2、TAI常用化疗药物教学目的与要求6第一节、经导管血管栓塞术

（transcatheterarterialembolization,TAE)7定义简称为栓塞术（TAE）

是在影像设备引导下经导管将栓塞物质注入靶血管内使之闭塞从而达到治疗目的的技术。8栓塞术的发展60年代Lussenhop冻干牛心包碎片治疗脊髓AVM70年代开展栓塞术的实验研究80年代治疗胃十二指肠和鼻出血；肾癌，脑膜瘤为代表的富血性实体肿瘤；脾亢等多种栓塞剂的开发,神经介入的发展:GDC栓塞动脉瘤等9一、治疗机制

1.阻塞靶血管使肿瘤或靶器官造成缺血坏死；102.阻塞或破坏异常血管床、腔隙和通道使血液动力学恢复正常113.阻塞血管使之远端压力下降或直接从血管内封堵破裂的血管以利于止血。咯血造影栓塞后造影12（一）、对靶血管的影响

机理破坏性早期变化晚期变化固态栓塞剂滞留→机械性栓塞→血流中断、血栓形成不破坏血管结构内皮、肌层和外层保持完整血管机化和再通液态栓塞剂化学破坏损伤内皮→有形成分凝固破坏成泥→淤塞血管床引起小动脉血栓形成破坏血管结构内皮细胞肿胀脱落血栓机化，血管结构破坏，很少再通13栓塞后是否再通影响因素栓塞剂性质：栓塞剂是否可被吸收损伤程度：是否对靶血管造成严重损伤侧枝循环：靶血管是否为缺乏侧枝循环的终末血管坏死程度：是否栓塞后大部坏死14（二）、对靶器官的影响靶器官：被栓塞血管的供养器官和肿瘤或血管本身统称为靶器官。TAE的直接后果是靶器官缺血坏死。栓塞水平的不同决定了靶器官缺血坏死的程度。栓塞程度的不同造成靶器官不同的坏死程度。15不同栓塞水平对靶器官的影响栓塞的水平：栓塞剂到达或闭塞血管的位置栓塞水平血管直径栓塞剂后果应用毛细血管栓塞（末梢性栓塞）￠<1mm微粒或液态栓塞剂部分或大部分组织坏死恶性肿瘤或动静脉畸形

小动脉栓塞1mm≤￠≤2mm相应大小的颗粒栓塞剂坏死程度稍弱与前者脾脏等

主干栓塞￠﹥2mm相应大小的颗粒栓塞剂靶器官影响较小血管破裂出血或动脉瘤广泛栓塞（完全性栓塞）直径大小不等的栓塞剂大量的液态或微粒栓塞剂，或分别使用大小不等的栓塞剂靶器官广泛坏死血供丰富的良恶性肿瘤或病肾的内科性切除静脉栓塞主支和区域性栓塞大栓塞物或无水酒精或鱼甘油酸钠改变血流方向、破坏异常静脉静脉曲张1617栓塞程度对靶器官的影响主要根据经验观察“冒烟”时造影剂的排空速度来判断小部分栓塞：<40%部分栓塞：40%--60%大部分栓塞：61%--95%完全栓塞：>95%18栓塞程度的监测和控制根据病情选择所需的栓塞程度主要根据术者的经验流速变慢：30%-50%明显变慢：60%-90%滞留或蠕动样前进：90%以上19一般而言，栓塞程度越高，坏死程度越大并非简单的线性关系栓塞术的血管门残留现象原因:供血动脉树枝状分布假性完全栓塞肿瘤门侧枝较多潜在的多个血管门20（三）、对局部血流动力学的影响1.局部血供改变：中断、减少、潜在侧枝通路开放2.栓塞后血流重分布：二重血供的器官3.纠正异常的血流动力学改变：AVM,动静脉瘘等4.止血作用：直接栓塞；压力下降继发血栓形成21二、器材与栓塞物质（一）、器材：穿刺针导管导丝2223（二）、栓塞物质1、分类按栓塞时间长短：短期(<48h)、中期(48h－1m

)、长期(>1m

)按性质分：固态、液态按栓塞血管直径分：大、中、小24252、使用原则：透视下显影监视下栓塞263、对栓塞物质的要求能顺利通过导管无毒或低毒无抗原性与人体组织相容性好无致畸和致癌性27三、操作技术血管造影诊断靶血管插管选择栓塞剂释放栓塞剂明确病变的诊断明确靶动脉的血流动力学改变术后造影评估栓塞程度和范围尽量避开非靶血管低压流控法阻控法定位法大小性质28四、适应证和禁忌证(一)、适应证：1、异常血流动力学的纠正或恢复AVM动静脉瘘静脉曲张：食管胃底静脉和精索静脉曲张填塞异常血管腔2、止血动脉性出血：各个系统的不同性质的出血静脉性出血：食管胃底静脉出血293、血流重分布避开非靶血管：如TAI二重血供器官：栓塞一侧，长期TAI4、治疗肿瘤栓塞肿瘤供血动脉，使肿瘤缺血坏死坏死物质刺激机体的免疫力提高二期切除，减少术中出血5、内科性器官切除消除或抑制亢进的器官功能脾亢、异位妊娠等30（二）、禁忌证1、全身衰竭：难以恢复的肝肾功能衰竭和恶液质患者

2、导管头无法固定：导管未能深入靶动脉，在栓塞过程中随时有退出可能者3、无法避开非靶脏器：导管端部前方有重要的非靶血管不能避开，可能发生严重并发症者

31五、栓塞反应及并发症

栓塞反应：是指靶器官栓塞后出现的、预料中的症状和体征，对症处理后可康复，又称之为栓塞后综合症包括疼痛、发热、消化道反应等。并发症：是指术后出现的不期望发生的症状和体征，轻者可治，重者可致残或致死。32（一）、栓塞反应（栓塞后综合征）1.疼痛：缺血、水肿、包膜受刺激2.发热：坏死物质或明胶海绵吸收热3.消化道反应：恶心、呕吐、腹胀等（二）、并发证1.过度栓塞2.误栓（返流性和顺流性）3.感染3334六、临床应用（一）、出血（二）、血管疾病（三）、富血性肿瘤（四）、介入性器官切除35

出血

（一）动脉性出血：1、出血部位：A、消化道出血：上消化道出血：贲门撕裂综合症、胃粘膜出血、胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口出血下消化道出血：小肠炎性疾病、小肠溃疡、憩室、肿瘤术后等。36B、呼吸系统咯血：支扩、肿瘤、结核等C、泌尿生殖系出血：外伤、结核、肿瘤、产后出血、妇科肿瘤等D、颌面部出血：外伤、肿瘤等E、盆腔出血外伤、宫外孕等372、栓塞止血机制：①降低血管压力，促使破裂口形成血栓②用栓塞物质直接堵塞出血部位3、方法：

DSA可以发现0.5ml/min以上速度的出血出血的定位→血管收缩剂的灌注或栓塞→造影复查38（1）动脉出血的DSA血管造影征象：

直接征象：造影剂外溢，呈点状、线状或团状，弥散缓慢。

间接征象：原发病的血管造影征象，如动脉迂曲、扩张、动脉瘤，血管畸形及肿瘤染色等。肿瘤、结核、支扩、动静脉畸形、动脉瘤出血，大部分表现为出血的间接征象39直接征象间接征象40间接征象41颅内动脉瘤栓塞前后42肝破裂栓塞前后43肾肿瘤术后血尿栓塞前后44（二）静脉性出血门脉高压胃底静脉曲张破裂采用经皮肝门脉穿刺胃食管静脉曲张栓塞术治疗急性静脉曲张出血。（近期止血率80%以上；一年内再出血率达40%）步骤：先门静脉造影→了解曲张程度和范围→超选择至迂曲血管→注入栓塞剂（鱼肝油酸钠、无水乙醇、或医用胶等）栓塞病变静脉1年内再次出血率40%45食道胃底静脉曲张46二、血管疾病（一）动脉瘤：动脉管壁病理性的局限性扩张病因：先天性、动脉硬化、感染等动脉瘤好发于颅底动脉环、主动脉及其他的分支。治疗方法：颅内动脉瘤：血管栓塞主动脉动脉瘤：血管支架腔内隔绝术。4748囊状动脉瘤梭形动脉瘤4950栓塞治疗的原则闭塞瘤体，保持载瘤动脉通畅。当动脉瘤瘤颈与瘤腔的比例>1,健侧代偿循环良好时,也可以闭塞载瘤动脉,使瘤腔内血栓形成而闭塞。51方法血管造影：观察动脉瘤情况和代偿情况选择栓塞物闭塞瘤腔造影复查

52大脑后交通动脉瘤1侧位3D53大脑后交通动脉瘤2栓塞后造影栓塞术中54大脑前交通动脉瘤3D栓塞中55(二)动静脉畸形（AVM）

血管发育过程中，由于毛细血管发育异常，使动静脉之间直接交通而形成的一种先天性的疾病组成：增粗的供血动脉畸形血管团：管径粗细不均，厚薄不一扩张的引流静脉561、血管造影表现：一支或数支增粗的供血动脉；一团走行紊乱、管腔粗细不均的畸形血管；异常扩张提早显影的引流静脉；伴发的动、静脉瘤。2、方法：栓塞原则是闭塞畸形血管团。畸形血管团未完全栓塞时，尽量避免栓塞主要的引流静脉。57脑血管畸形58脑血管畸形5960足趾血管畸形61(三)静脉曲张食道胃底静脉曲张病因：肝硬化引起门静脉系统阻力增加，和门静脉血流量增多，引起门静脉高压，除了引起脾大和腹水形成外，还何以引起侧枝循环的形成——食道胃底静脉曲张表现：上消化道出血、门静脉高压治疗：经皮肝穿刺门静脉造影加胃冠状静脉栓塞术（相当于外科的断流术）62脾脏增大明胶海绵栓塞后造影脾栓塞后CT平扫栓塞前栓塞后

男性25岁63三、富血性肿瘤

造影表现：供血动脉增粗排列紊乱，增多的新生血管插入肿物内，形成血管湖异常的引流静脉，动静脉瘘等肿瘤染色。

64子宫肌瘤介入栓塞模式图65造影表现66分类根据治疗目的术前辅助性栓塞姑息性栓塞治疗67（一）术前辅助栓塞

临床应用：主要用于良性肿瘤、肿瘤样变及有手术指征的恶性肿瘤。手术切除前栓塞术后24h至2周内进行手术

68术前栓塞的目的阻断血供减少出血，视野清晰利于术中分离和彻底切除；降低术中静脉播散的几率。脑膜瘤肾癌骶尾部肿瘤69鼻纤维血管瘤术前栓塞70（二）姑息性治疗恶性肿瘤的姑息性治疗的目的是抑制肿瘤生长减少肿瘤体积减轻肿瘤引起的症状和体征，提高患者晚期生存质量延长生存时间。局限：无法完全使肿瘤坏死；肿瘤转移71肝癌栓塞前后肝右肿瘤动脉发自肠系膜上动脉碘油化疗药乳剂栓塞后肿瘤染色术后复查CT72肝癌术后肝内播散造影表现栓塞后73造影表现栓塞后74肾癌髂骨转移75四、介入性器官切除

（一）、定义：内科性内脏切除是应用栓塞剂栓塞某些器官的终末动脉或毛细血管使之出现不同程度梗死、机化从而达到临床治疗目的的治疗方法。76（二）、临床应用脾亢、脾大肾脏病引起的顽固性高血压、蛋白尿异位妊娠等77栓塞前栓塞后78第二节经导管药物灌注术（Intraarterialinfusion,IAI)79定义：动脉内药物灌注术是通过介入放射学的方法建立可由体表到达靶动脉的通道（导管）再由该通道注入药物达到局部治疗的一种方法。80优点：创伤小操作简单可重复性强定位准安全、高效、并发症小。81一、基本原理（一）、原理：1.提高靶器官局部药物浓度2.延长药物与病变的接触时间外周血药浓度并不增加达到提高疗效和减少副作用82（二）、IAI的药代动力学特点一）首过效应：（Firstpasseffects

）

药物第一次通过靶器官时被提取和代谢的现象。尤其肝脏明显二）层流现象

药物比重和血液不同，药物常在血液上层流动，优先进入向上开口的器官83

二、器材与方法（一）、器材一）常规器材：穿刺针、导丝、导管等。二）特殊器材：1、同轴导管系统2、球囊阻塞导管3、灌注导丝4、灌注导管5、全植入式导管药盒系统（PCS）6、药物注射泵8485药盒86穿刺途径主要有股动脉、腋动脉和锁骨下动脉等1、一次性冲击疗法(oneshaotIAI)：定义：指在较短时间内，通常为30分钟至数小时将药物注入靶血管，然后拔管结束治疗的方法。应用：用于恶性肿瘤化疗、溶栓治疗等。优点：为操作迅速、并发症少、护理简单。缺点：因药物与病变接触时间较短及不能多次重复给药，疗效可受影响。（二）、方法872、动脉阻滞化疗

（1）球囊导管阻塞法：球囊阻塞导管插入靶动脉，然后膨胀球囊使其阻断动脉血流，再行化疗药物灌注的方法。提高靶器官药物浓度数倍至十倍，且能延长药物滞留时间。（2）动脉升压化疗灌注：是利用肿瘤动脉对血管活性物质反应不良的特点，先灌注小剂量升压药物使正常组织血管收缩，血流量减少，而肿瘤血管床被动性扩张，血流量相对增加，再行化疗药物灌注的方法。

883、长期药物灌注法

导管留置时间较长，一般在48小时以上，灌注可为持续性或间断性，适于肿瘤的姑息性治疗、胃肠出血和溶栓治疗等。普通导管留置法经皮导管药盒系统植入法894、IAI与动脉栓塞术配合：

指用含化疗药物的微球栓塞肿瘤血管，达到局部化疗和肿瘤缺血坏死的二重作用。而且在化疗药物的作用下，肿瘤对缺血、缺氧更加敏感，二者的协同作用可明显增加疗效。

905、血流重分布：

不能超选择性插入肿瘤供血动脉和肿瘤有多重血供时，先将非靶血管或多余的肿瘤供血动脉栓塞，使肿瘤血供由单一血管提供并防止药物灌人非靶器官，以提高药物灌注效率和减少并发症。91

三、IAI中常用化疗药物(一)、细胞周期非特异性药物(CCNSA)

CCNSA对癌细胞杀伤作用较强烈，为剂量依赖性药物，即提高肿瘤区的药物浓度比提高药物与肿瘤接触的时间更重要，适宜于一次冲击性IAI。

ADR、THP、MMC、DDP等(二)、细胞周期特异性药物(CCSA)CCSA对癌细胞杀伤作用相对较弱且缓慢，为时间依赖性药物，即达到有效剂量后延长药物与肿瘤的接触时间能相应提高杀伤能力，适宜于持续性IAI，注药时间常达8小时至5天，常经导管药盒系统注药。

5－FU、MTX等

92四、临床应用恶性肿瘤动脉血栓缺血病变93（一）、恶性肿瘤一）适应证1、不能手术2、不愿手术3、术前辅助局部化疗4、术后复发转移5、术后预防局部化疗

94二）禁忌证1、恶病质或心、肝、肺、肾等严重功能障碍2、严重感染或WBC<3*109/L3、全身多处转移者4、严重出血素质者95三）操作程序及注意事项1、准备：患者、医生2、操作：造影、灌注3、处理：水化、抗炎、对症等4、并发症：截瘫、胰腺炎等5、疗效96定义：指用药物使血管内已形成的血栓溶解恢复血管的通畅性，达到治疗血栓栓塞性疾病的目的。（二）、动脉血栓的溶栓药物灌注治疗97优点：剂量小，溶栓时间短，再通率高即时观测：溶栓时通过造影复查时能及时了解血管是否再通和器官再灌注的程度。治疗灵活：确定溶栓治疗无效时，可借溶栓通道采用其他治疗方法，如血栓抽吸术、血管内支架技术和激光血管成形术。98术前准备：血小板、出凝血时间、凝血酶原时间操作方法：(1)小剂量慢速滴注法：经导管给予尿激酶5000U/h。每小时观察血管开通情况及测凝血酶原时间。如溶栓有效和凝血酶原时间小于正常的2倍，可继续滴注直至开通。其后减到2000U/h滴注2小时。如溶栓24小时无效，可停止动脉内灌注治疗。

(2)大剂量快速滴注法：经导管以4000u/min速度注入50～80万U尿激酶，不断观察血栓溶解情况。近端血栓溶解后可将导管尖端向前推进，继续灌注。造影观察血栓大部溶解，则回撤导管至血栓段血管上方，并以1000～2000U/min继续滴注4～8h，直至血栓全部溶解。

99术后处理：严密监测局部血流情况，可行彩超观察；继续肝素抗凝24－48h，服用潘生丁和阿司匹林2－6月。并发症：出血，发生率为17－38％。疗效评价：成功溶解率多76％～82％。影响因素：给药方法、剂量