糖尿病运动治疗与患者教育

主要内容

糖尿病运动治疗基本知识

糖尿病患者运动指导与教育第一页，共60页。第一部分糖尿病运动治疗基本知识第二页，共60页。

降低总胆固醇水平

降低甘油三酯和低密度脂蛋白

降低血压-轻、中度高血压

降低关节疼痛和骨关节硬度

减少血栓形成的风险

减肥

减少结肠和其他癌症的风险运动对健康的好处

运动对所有人的好处，包括糖尿病者和非糖尿病者：•

改善心肺功能•

减少冠脉疾病风险•

减少每日活动的疲惫感，增加舒适感•

改善睡眠质量•

改善心情，减少应激（压力）•

增加与社会、环境的互动增强自信•

提高生活质量第三页，共60页。1．增加葡萄糖的利用，降低血糖2．改善胰岛素敏感性，从而更好地控制血糖3．减少葡萄糖从肝脏的产生4．运动时可以减少外周胰岛素的水平运动治疗对糖尿病的作用第四页，共60页。研究项目研究对象和历时干预措施结果大庆研究（中国，1997）557例，年龄＞25岁，从门诊随机入选，随访6年饮食，运动，饮食+运动累积发生率为68%44%（减少31%）41%（减少46%）46%（减少42%）芬兰糖尿病预防研究（芬兰，2001）522例，年龄40-60岁BMI＞25，随机入选，随访3.2年饮食+运动在“饮食+运动”组发生率减少58%糖尿病预防项目（美国，2002）3234例，年龄≥25岁，BMI≥22（亚洲人群）、≥24（其他种族人群组），随机入选随访2.8年安慰剂二甲双胍饮食+运动二甲双胍组糖尿病发生率降低31%饮食+运动组糖尿病发生率降低58%运动在2型糖尿病预防中的作用第五页，共60页。HbA1c

Reduction-1.10%-1.30%-0.60%-1.90%-0.70%-1.00%-1.50%-2.00%药物治疗和糖尿病教育/生活方式的改变对血糖

控制效果的比较*

0.00%

1

-0.50%

-0.90%Intervention

TypeSulfonylureaThiazolidinedionesInsulinMetforminAcarboseEducation/Lifestyle

Modification国内外大量临床实践已证明:通过加强对糖尿病患者的教育与管理，能够改善治疗效果和减少并发症。*:

American

Academy

of

Clinical

Endocrinologists,Clinical

Practice

Recommendations

2003;

Norris,

et

alDiabetes

Care

2001;

Johansen,

Diabetes

Care,

1999;

Yki-Jarvinen,

Diabetes

Care,

2001.第六页，共60页。“高质量的糖尿病及其并发症的治疗，取决于对糖尿病患者的教育”（p.Assal）第七页，共60页。运动的类型

有氧运动：大肌肉群的运动，可消耗葡萄糖、动员脂肪、升高

ATP，并使心肺活动加强。有氧运动需要持续运动时间较长，需

要氧。

无氧（阻力）运动：特定肌肉的力量训练，或短时间、高强度的

运动，不需要氧，由于氧气不足，使乳酸生成增加，导致气急、

肌肉酸痛等。第八页，共60页。低强度运动中等强度运动稍高强度运动购物、散步、做操、太极拳、气功等快走、慢跑、骑车、爬楼梯、健身操等跳绳、爬山、游泳、球类、跳舞等糖尿病患者运动方式的选择（一）第九页，共60页。糖尿病患者运动方式的选择（二）

不宜参加激烈的比赛和剧烈的运动

应进行有一定耐力的、持续缓慢消耗的运动原则：循序渐进量力而行持之以恒！第十页，共60页。以瑜伽为例：•

瑜伽可通过降低激素的调整量而有助于减少压力•

改善了胰岛素的敏感性，从而降低血糖优点：与其它类型的运动相比，不会引起低血糖。第十一页，共60页。运动时间与强度（一）选择运动时间：•

应从第一口饭算起的饭后1小时开始运动•

此时血糖较高，运动时不易发生低血糖不要在空腹时运动！第十二页，共60页。运动时间与强度（二）运动强度：•

心率=（220－年龄）

×60至70%

简易计算法：脉率=170－年龄•

感觉：

1、身发热、出汗，但不是大汗淋漓2、气喘吁吁，能说话，但不能唱歌第十三页，共60页。运动时间与强度（三）每次运动持续时间约60分钟：准备活动时间+整理运动时间达到运动强度后，应坚持30分钟左右第十四页，共60页。运动治疗的适应症•

病情控制稳定的2型糖尿病•

体重超重的2型糖尿病•

稳定的1型糖尿病•

稳定期的妊娠糖尿病第十五页，共60页。运动治疗的禁忌症第十六页，共60页。•

合并各种急性感染•

有明显酮症或酮症酸中毒•

血糖控制不佳运动治疗的禁忌症第十七页，共60页。慢性合并症者运动前应注意的问题（一）有潜在心血管疾病高风险的病人，应先做分级运动试验：—具备以下标准之一，即为有潜在心血管疾病高风险：

年龄大于35岁

2型糖尿病病程大于10年

1型糖尿病病程大于15年

存在冠状动脉疾病的其它任何危险因素

有微血管病变（增殖性糖尿病视网膜病变

或肾病，包括微量白蛋白尿）

外周血管病变

自主神经病变第十八页，共60页。慢性合并症者运动前应注意的问题二）外周动脉疾病的评估：评估有无外周动脉疾病（PAD）的症状和体征:•

间歇性跛行、足凉、下肢动脉搏动减弱或消失、皮下组织萎缩、汗毛脱落等•

即便足背和胫后动脉存在，也不能排除足前部的缺血性病变•

若体检时发现足前部和脚趾存在血流方面的问题，应进行足趾压力检查和踝部加压多普勒检查第十九页，共60页。可进行的运动√不鼓励进行的运动X冲撞轻，心血管系统调整游泳散步大强度运动，剧烈震动等举重慢跑冲撞轻的有氧运动蹬车运动耐力运动冲撞剧烈的有氧运动用球拍的运动用力吹的游戏增殖性糖尿病视网膜病变病人运动限制建议：慢性合并症者运动前应注意的问题（三）第二十页，共60页。慢性合并症者运动前应注意的问题（四）糖尿病肾病：•

目前尚无专门针对早期或

临床糖尿病肾病病人的运

动建议•

肯定不鼓励大强度的运动第二十一页，共60页。慢性合并症者运动前应注意的问题（五）神经病变的病人的运动限制：周围神经病变：•

周围神经病变（PN）可导致足部

保护性感觉丧失。严重PN时应限制负重运动•

反复使感觉迟钝的双足运动，最终会导致足部

溃疡和骨折。可通过检查深部腱反射、振动觉

和位置觉来对PN进行评估第二十二页，共60页。糖尿病足部保护性感觉丧失者的运动限制推荐的运动√

游泳

骑自行车

划船

坐式运动

手臂的锻炼其它非负重运动禁忌的运动X

脚踏车长时间行走

慢跑

爬楼梯第二十三页，共60页。神经病变的病人的运动限制：自主神经病变：

自主神经病变可能会限制病人的运动能力，并且在运动中会增加心血管不良事件的风险

自主神经病变的病人在剧烈运动后更容易发生低血压或高血压

不管有任何程度的自主神经病变，都不只是观察心率

这些病人在体温调节方面存在障碍，应建议他们避免在过冷或过热的环境中运动，并注意多饮水X第二十四页，共60页。糖尿病足时的运动选择：0级：

此时运动可与未发生糖尿病足时相同，

但应减少运动量

不要等到出现肢体疼痛或走路困难时

再停止运动

运动前检查鞋中是否有异物，以防出

现血疱、水疱、鸡眼等慢性合并症者运动前应注意的问题（六）第二十五页，共60页。糖尿病足时的运动选择：Ⅰ级：

活动度可比糖尿病足0级更轻一些，避免血疱、水疱擦破，防止鸡眼、冻伤损伤

尽量避免患侧肢体受力Ⅱ级：

尚可轻度活动，以健侧肢体活动为主

患侧肢体不要承重吃力，以免造成挤压，使感染灶延肌腱扩散Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级：

病人以坐位或床上运动为主，不宜站立时间过长糖尿病足病人多数应用胰岛素治疗，如果完全不活动，摄入的能量堆积，可使体重增加！第二十六页，共60页。运动的注意事项（一）运动前：•

全面体检：血糖、糖化血红蛋白、血压、心电图或运动试验、眼底、尿常规或尿微量白蛋白、足部和关节，以及神经系统等•

确定运动方式和运动量•

选择合适的运动鞋和袜，要注意鞋的密闭性和透气性•

运动场地要平整、安全，空气新鲜第二十七页，共60页。运动时：--先做热身运动15分钟。运动过程中注意心率变化--运动中要注意饮一些白开水，以补充水分和氧的消耗--若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、憋气、

出虚汗，腿痛等不适，应立即停止运动--运动即将结束时，再做10分钟左右的恢复整理活动运动的注意事项（二）第二十八页，共60页。其它：—

运动时间和运动强度相对固定—

注射胰岛素的病人，运动前应将胰岛素注射在腹部—

有条件者最好在运

动前和运动后各测

一次血糖-若血糖大于13.9mmol/L，且出现酮体，应避免运动-若血糖大于16.7

mmol/L，但未出现酮体，应谨慎运动-若如果血糖小于5.6

mmol/L，应摄入额外的碳水化合物后，方可运动。运动的注意事项（三）第二十九页，共60页。不同运动度中低应进中强CHO量强运动前血糖水平（mmol/L）4.5-5.55.5-1010-16.6大于16.610-15g00020-30g10-15g0不宜运动50g20-30g10-15g不宜运动运动前进食碳水化合物量参考表第三十页，共60页。—

随身携带糖果，当血糖较低时及时服下，避免低血糖发生—

随身携带糖尿病卡，写明姓名、年龄、住址、联系人电话等—

运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水泡、血泡、感染等，应及时寻求专业人员处理运动的注意事项（四）第三十一页，共60页。运动风险防范——针对1型糖尿病低血糖风险：没有计划的运动是有风险的，处于第一位的就是低血糖

在运动中，运动持续时间延长，则需要增加碳水化合物摄入

强化运动时，在运动前、中、后都可能需要增加碳水化合物。

低血糖可能在运动后的24-36小时出现，运动后应增加测血糖频率

运动前后可能需要减少胰岛素用量

允许睡前吃些零食第三十二页，共60页。高血糖症的风险：如果胰岛素不足时，就可能引起运动后高血糖症

运动后血糖增高，提示在运动期间胰岛素不足

应在运动前、中、后严密监测血糖水平，从而调整胰岛素用量

如果出现酮体，应劝其不要做运动了，因为运动加剧脂肪分解而产生酮体，另外还有脱水的风险运动风险防范——针对1型糖尿病第三十三页，共60页。运动风险防范——针对2型糖尿病

低血糖风险仍然存在:有些用胰岛素促泌剂者或用胰岛素治疗

者，还需要在运动前调整用药，以防药物作用时间延长和避

免过度运动

心血管事件：有心脏病史者，应指导他们在心脏舒适的范围内运动

考虑其他伴随疾病和糖尿病并发症，如关节炎等第三十四页，共60页。小结2型糖尿病之所以成为全球流行性疾病，与人们活动量的日益减少和肥胖的增加有关。因此，推广适当运动作为预防和治疗2型糖尿病是非常重要对于1型糖尿病病人来说，必须把重点放在调整治疗方案上，以确保病人能安全从事与其愿望和目标相一致的各种体育活动第三十五页，共60页。第二部分糖尿病教育护士在对患者运动指导与教育中应关注的问题第三十六页，共60页。

国情：运动指导者以糖尿病教育护士为主

借鉴国外经验：循证的方法第三十七页，共60页。设定运动指导目标（知、信、行）

知：患者了解运动的好处——课程设置（大课堂、小组、一对一；确定时间、内容）

信：患者对运动的正确认识——愿意做…（个体化运动方案的确定）

行：患者正确地进行运动——行为改变（运动过程的个体化指导）第三十八页，共60页。有计划、分步骤指导患者运动

了解患者运动习惯

评估患者运动水平

与患者讨论个体化运动方案

评价（反馈）患者运动实施情况课程内容：运动的好处、形式、方法、注意事项等第三十九页，共60页。对患者进行运动指导时应注意的问题（一）

课程内容：以循证为依据，注重科学性

运动量的说明

运动时机的确定

运动频率的要求

……第四十页，共60页。参考国外建议：•

加拿大糖尿病学会临床实践指南：--

2型糖尿病者每周有150分钟中等强度的有氧运动，分3天进行--

应该鼓励糖尿病者每周有3次阻力运动。•

IDF关于2型糖尿病指南：推荐每天运动30-40分钟，每周3-5天。•

美国运动医学学院推荐：

每周多数天内运动20-60分钟第四十一页，共60页。2005美国饮食指南

为了帮助管理体重并阻止成年人渐进性的不健康的体重增加：

在每周多数天里进行至少60分钟中等至更大强度运动，同时，不增加热量摄入

为了维持成年人减肥：每天至少60~90分钟中等至更大强度的

运动，同时，不增加热量摄入(一些人在参加这些运动前可能

需要咨询健康保健人员)第四十二页，共60页。短期内的体重变化（Wing

et

al.

1998）

共有四组病人，6个月的干预后的体重变化：

饮食+运动组：体重下降最明显★

单纯饮食控制组：体重下降比较明显

单纯加强运动组：体重下降不明显

一般控制组：体重基本没有变化第四十三页，共60页。运动量和长期控制体重的建议（美国）

饮食行为改变

+

每周至少150分钟运动=获得健康和良好的长期体重控制

饮食行为改变

+

每周至200~300分钟运动=获得健康和更加良好的长期体重控制第四十四页，共60页。

对患者运动情况的评估：采取问卷的形式

对运动的认识？

有无运动习惯？

进行运动的障碍？

方法是否正确？

……对患者进行运动指导时应注意的问题（二）第四十五页，共60页。对患者进行运动指导时应注意的问题（三）

个体化运动方案制定：安全性、有效性、可行性

全面体检

根据患者身体状况确定运动量

根据患者个人兴趣选择运动方式

根据患者作息时间确定运动时机第四十六页，共60页。•

充分考虑患者的现有条件•

将运动融入患者日常生活中•

贴近其生活规律和兴趣•

使运动不会成为患者的额外负担特别注意第四十七页，共60页。

习惯久坐的人：应该逐渐开始运动，从增加日常体力活动开始，例如：不走电梯而走楼梯。

每天5-10分钟的短时间运动•

肥胖病人：则需要每天锻炼，从而达到最好的减重效果IDF建议1第四十八页，共60页。以行走为例：•

最初的4-6周是建立运动习惯•

改进的状态可能维持4-5个月•

超过5个月时间人们逐渐形成了

达到他们目标和强度的运动水平•

以后保持下去IDF建议2第四十九页，共60页。

确定一项喜爱的运动

逐渐开始，可以一次5-15分钟

逐渐增加持续时间和强度

考虑在一个小组中或有一个同伴一起做运动

为了避免厌倦，可以采取多样化运动

确立可实现的目标

当目标达到时鼓励大家给予自己奖励有助于开始运动的技巧第五十页，共60页。对患者进行运动指导时应注意的问题（四）•

运动效果反馈：采用问卷，包括心身两方面，注重科学性•

初始的运动处方与适应水平相关，以及与个人的客观情况相关（病史、体格检查）•

使用正确有效的、适当的评估工具来测定运动习惯是很重要的•

可用一份体力活动问卷，排列出个体从最少到最多的活动第五十一页，共60页。对患者进行运