糖皮质激素在耳鼻喉疾病中合理应用

生理性糖皮质激素的产生和调节

肾上腺下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统（Hypothalamus-pituitary-adrenalcortexsystem,HPA轴）

第一页，共39页。糖代谢：促进糖原异生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和无氧酵解，而使血糖来路增加，去路减少，升高血糖。蛋白质代谢：促进蛋白分解，抑制其合成，形成负氮平衡。促进脂肪分解，抑制其合成。可激活四肢皮下脂酶，使脂肪分解并重新分布于面、颈和躯干部。

水盐代谢：有弱的MCS样作用，保钠排钾。引起低血钙，也能增加肾小球滤过率和拮抗ADH的抗利尿作用。糖皮质激素的生理功能

第二页，共39页。地塞米松氢化可的松强的松强的松龙甲基强的松龙人工合成糖皮质激素第三页，共39页。糖皮质激素药理作用抗炎作用：GCS有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。

免疫抑制作用：GCS抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体，促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量；小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。抗休克作用：改善循环、加强心肌收缩、抗毒作用、抑制体温中枢刺激骨髓造血功能兴奋中枢神经系统促进胃酸、胃蛋白酶分泌第四页，共39页。糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。第五页，共39页。耳部疾病突发性感音神经性听力障碍咽喉部疾病婴儿喉气管支气管炎(哮吼)急性会厌炎过敏性喉水肿鼻和鼻窦疾病变应性鼻炎慢性鼻窦炎鼻息肉嗜酸细胞增多性非变态反应性鼻炎鼻窦炎鼻内镜术后用药需要用糖皮质激素治疗的耳鼻喉疾病第六页，共39页。作用于炎症和免疫过程：糖皮质激素的大部分治疗作用都与它的抗炎、免疫抑制和抗过敏特性有关，这些特性会导致下列结果：－减少炎症病灶周围的免疫活性细胞－减少血管扩张－稳定溶酶体膜－抑制吞噬作用－减少前列腺素和相关物质的产生(抑制磷脂酶A2的活性)糖皮质激素治疗耳鼻喉疾病的药理作用

第七页，共39页。糖皮质激素扩散透过细胞膜，并与胞浆内特异的受体结合。此结合物随后进入细胞核内与DNA(染色体)结合，启动mRNA的转录，继而合成各种酶蛋白，糖皮质激素最终即通过这些酶发挥多种作用。糖皮质激素治疗耳鼻喉疾病的药理作用

第八页，共39页。糖皮质激素结构细胞。。。。。炎症细胞嗜酸性细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体细胞因子介质渗漏２受体腺体分泌

数量（凋亡）细胞因子数量细胞因子数量第九页，共39页。突发性感音神经性听力障碍◆大多数原因是病毒感染,以皮质激素治疗为基础甲强龙1mg/kg/天静注一周,继以7天口服,剂量逐渐减少◆平均听觉缺失小于90dB是皮质醇疗法的适应人群.按以上方案恢复几率从38%提高到78%VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:3-4第十页，共39页。突发性感音神经性听力障碍LiP,ZengXL,YeJ,et,al.Intratympanicmethylprednisoloneimproveshearingfunctioninrefractorysuddensensorineuralhearingloss:acontrolstudy.AudiolNeurootol,2011;16(3):198-202.IF=2.2第十一页，共39页。婴儿喉气管支气管炎◆原因是病毒和细菌感染,多见三岁以下,抗生素治疗外配合激素治疗.甲强龙20mg肌肉或静脉注射,如果未见改善可重复使用◆如果心率超过140次,呼吸超过40次,应该考虑插管甚至气管切开.VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:5-6第十二页，共39页。急性会厌炎◆发展迅速的炎性病变,造成呼吸道的急性阻塞甲强龙2.5-5mg/kg/天并辅以抗生素◆维持气道通畅是最初的治疗目的,必要时插管或气管切开VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:5-6第十三页，共39页。急性変应性喉水肿◆几分钟内就有表现症状,嘶哑喘鸣甲强龙40mg静注显效迅速VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:5-6第十四页，共39页。变应性鼻炎第十五页，共39页。变应性鼻炎◆季节性或非周期性,常年性上呼吸道变应性反应.常见与鼻结膜炎,喷嚏阵作,大量鼻涕,鼻发痒为临床特点.甲强龙0.3mg/kg/天每天早上一次共5天激素不要重复使用VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:6-7第十六页，共39页。急性鼻-鼻窦炎第十七页，共39页。急性鼻-鼻窦炎第十八页，共39页。第十九页，共39页。伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎第二十页，共39页。伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎第二十一页，共39页。伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎第二十二页，共39页。不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎第二十三页，共39页。慢性鼻-鼻窦炎术后治疗建议第二十四页，共39页。我们的经验－案例11.患者，男性，40岁2.反复鼻塞，流涕，喷嚏20余年，嗅觉丧失5年3.10年前曾因“慢性鼻窦炎鼻息肉”行经鼻内镜鼻窦开放术4.有哮喘病史第二十五页，共39页。术后2周术后4周术后2月第二十六页，共39页。口服美卓乐,24mg,Qd×7天；16mg,Qd×7天第二十七页，共39页。我们的经验－案例2口服美卓乐,24mg,Qd×14天第二十八页，共39页。第二十九页，共39页。综合患者病情及药物特点，选用适当的品种、剂量、疗程和给药途径等。监测糖皮质激素的不良反应，注意停药反应和反跳现象。孕妇应慎用糖皮质激素，大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。糖皮质激素类药物过敏，有严重精神病史，癫痫、骨折、严重高血压和糖尿病等患者要尽量避免使用糖皮质激素。糖皮质激素使用原则-基本原则第三十页，共39页。糖皮质激素使用原则-基本原则应选用生物半衰期短的制剂应使用钠潴留作用最少的制剂应使用HPA轴抑制作用最小的制剂应使用最小有效剂量和最短的可能治疗时间第三十一页，共39页。糖皮质激素使用原则-紧急治疗原则紧急治疗—3Ls原则:-不要太晚使用(Don‘tbetooLater) -不要太低（剂量）(Don‘tbetooLow)-不要太长（时限）(Don‘tbetooLong)第三十二页，共39页。糖皮质激素使用原则-短期治疗短期治疗-炎症加重时

-治疗时限（<10天）：可以突然停药，不需减撤药

-每日一次早晨时使用

-如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗第三十三页，共39页。不良反应及防治-注意事项妊娠期用药：糖皮质激素能够通过胎盘，必须使用则可选用泼尼松或泼尼松龙哺乳期用药：生理剂量或低药理剂量(强的松5mg)无影响,大剂量不应哺乳小儿用药：必须用药应选用短效或中效制剂，隔日疗法儿童剂量应按疾病严重程度和对治疗的反应而定老年用药：高血压和骨质疏松第三十四页，共39页。不良反应及防治-长期应用随访血糖，尿糖，糖耐量试验小儿应定期监测生长发育情况眼科检查白内障，青光眼，眼部感染定期检查血清电解质和大便隐血定期检查血压及骨质疏松第三十五页，共39页。不良反应及防治-禁忌症绝对禁忌症既往病史中或已知有对激素治疗严重过敏反应全身性霉菌感染相对禁忌症需要特殊的医疗关注以及尽量短的治疗间期糖尿病不能控制的高血压结核精神病史活动性溃疡病第三十六页，共39页。口服中效激素必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜1~2点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。第三十七页，共39页。远景我们不懈地追求卓越Werelentlesslypursueexcellence谢谢第三十八页，共39页。分泌的调节–

糖皮质激素的生物节律*G.Delespesse