呼吸困难诊断程序曾军

呼吸困难流行病学社区呼吸困难轻度-中度≥40岁≥70岁9-13%15-18%25-37%美国ED就诊300-400万人次/年1现在是1页\一共有52页\编辑于星期三呼吸困难的中文表述胸闷气不够用喘息胸部紧缩感气短呼吸费力气促呼吸压迫感气急窒息感憋气2现在是2页\一共有52页\编辑于星期三呼吸困难定义-教科书主观感觉客观表现空气不足呼吸费力呼吸费力张口呼吸鼻翼煽动端坐呼吸发绀辅助呼吸肌运动呼吸频率、深度、节律改变3现在是3页\一共有52页\编辑于星期三美国ATS定义主观体验：呼吸不适强度、性质不同4现在是4页\一共有52页\编辑于星期三我国专家共识定义主观体验呼吸费力表现（客观）空气不足（强度、性质）呼吸不畅呼吸费力窒息张口呼吸鼻翼煽动呼吸肌辅助运动呼吸频率、深度、节律改变精神状况、生活环境文化水平、心理因素、疾病等5现在是5页\一共有52页\编辑于星期三呼吸困难分类病程急性呼吸困难：时间<3周慢性呼吸困难：时间>3周6现在是6页\一共有52页\编辑于星期三呼吸困难病因分析肺源性呼吸困难（呼气性、吸气性、混合性）心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难7现在是7页\一共有52页\编辑于星期三呼吸困难病因分析呼吸泵功能减退重度过度充气神经肌肉疾病肥胖胸腔积液气胸脊髓灰质炎呼吸驱动增加心输出量减少有效HB减少低氧血症肾脏疾病肺内呼吸感受器兴奋性增加无效通气肺毛细血管毁损肺大血管阻塞心理异常因素焦虑躯体化障碍抑郁诈病通气机械功能障碍腹部或胸部巨大肿块支气管哮喘、肺气肿、支气管炎气管内肿瘤肺间质纤维化脊柱畸形淋巴管性肿瘤肥胖中枢及外周气流受限胸膜增厚胸廓畸形气管或喉头水肿或狭窄8现在是8页\一共有52页\编辑于星期三呼吸困难的描述与机制劳力性气流受限呼吸肌力减退心肺疾病心功能不全哮喘COPD呼吸肌疾病胸部发紧感支气管收缩气道感受器刺激支气管收缩支气管哮喘空气渴求感/吸气不足感呼吸驱动增加常无疾病特异性肺通气与呼吸驱动不匹配吸气相明显影响因素个人感受经验、精神状况环境、表达方式9现在是9页\一共有52页\编辑于星期三呼吸困难严重程度评估临床感知情况评估英国医学研究协会呼吸困难量表mMRCBorg量表可视Analog问卷VASWHO呼吸困难问卷ATS呼吸困难评分基线呼吸困难指数BDI变化期呼吸困难指数TDI呼吸困难感受程度评估呼吸困难症状的影响和负担慢性呼吸疾病呼吸困难问卷CRQ圣乔治呼吸问卷SGRQ肺功能状况评分PFSS计算机自适应BDI/TDI计算机自适应CRQ10现在是10页\一共有52页\编辑于星期三呼吸困难的发病机制呼吸肌神经冲动↑通气异常信号呼吸肌力减退、麻痹或机械负荷增加呼吸困难大脑边缘系统感觉运动皮质区感觉中枢外周感受器（化学/迷走神经C纤维）11现在是11页\一共有52页\编辑于星期三呼吸困难的处理思路呼吸困难详细询问病史症状感受相应的检查初步何系统疾病急性慢性生命体征是否稳定症状是否进行性加重ABC相应处理通过综合问卷或疾病特异性问卷症状的影响和负担长期治疗和管理病因判断准确处理恰当呼吸困难减轻原因不明多学科会诊12现在是12页\一共有52页\编辑于星期三呼吸困难鉴别原则系统原则确定何系统疾病如呼吸、心血管、神经、运动、血液等有序原则疾病轻重缓急首选处理生命威胁的疾病如心脏疾病、气道异物、张力性气胸、肺栓塞后处理其他慢性疾病快捷原则快速处理危、急、重症准确原则准确判断呼吸困难性质、程度针对病因进行治疗13现在是13页\一共有52页\编辑于星期三呼吸困难鉴别诊断呼吸困难急性慢性发作性急性左心衰肺血栓栓塞慢性呼吸疾病COPD哮喘病因清楚基础疾病加重原有疾病恶化恶化的原因是否合并新的疾病病因未明新发的呼吸困难尽快明确潜在疾病14现在是14页\一共有52页\编辑于星期三呼吸困难原因鉴别步骤临床表现起病方式：诱因、伴随症状、体征可能的病因进行针对性检查血常规血气分析SaO2

胸片EKG超声影像肺功能支气管舒张/激发心肺运动试验D-二聚体NT-proBNP焦虑和抑郁状态评估等呼吸疾病上下气道吸/呼气相心血管疾病心功能神经-肌肉疾病血液疾病精神心理中毒15现在是15页\一共有52页\编辑于星期三常见的不明原因的呼吸困难疾病急性冠脉综合征COPD哮喘肺炎肺动脉栓塞ADCHF住院时间LOS↑并发症↑死亡率↑16现在是16页\一共有52页\编辑于星期三ADCHF肺动脉高压左室肥厚肾功能衰竭急性冠脉综合征房性心律失常脓毒症肺癌NT-proBNP↑BNP↑美国急诊内科医师学院临床策略BNP<100pg/dl或NT-proBNP<300pg/d排除CHFBNP>500pg/dl或NT-proBNP>1000pg/d诊断ADCHF灰色地带NT-proBNP或BNP在呼吸困难鉴别上的应用17现在是17页\一共有52页\编辑于星期三急性呼吸困难患者进行气道、呼吸和循环情况评估判断生命体征情况进行重点体检根据患者情况做相应检查如血常规、血气、SaO2、X线胸片EKG、UCG重点询问相关病史：现患疾病、病史、药物使用和过敏史18现在是18页\一共有52页\编辑于星期三病情紧急生命体征不稳定建立静脉通路吸氧生命体征监测给予初步治疗收住院进一步诊治病情紧急生命体征稳定生命体征监测给予初步治疗症状或生命体征恶化病情不紧急生命体征稳定详细询问病史详细物理体检门诊治疗调整治疗药物症状改善建立静脉通路吸氧19现在是19页\一共有52页\编辑于星期三需要立即处理的致命性呼吸困难心力衰竭静息或轻微活动出现呼吸困难冠心病急性胸痛、多汗、心动过速或过缓，出现高血压或低血压及晕厥肺栓塞静息是有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速、高血压20现在是20页\一共有52页\编辑于星期三需要立即处理的致命性呼吸困难肺炎SaO2↓、虚弱气短、呼吸频率快（>30次/min），心动过速、血压下降，高/中度肺炎严重程度评分气胸躁动不安COPD及哮喘PEF<80%预计值，三凹征、奇脉、寂静肺21现在是21页\一共有52页\编辑于星期三需要立即处理的致命性呼吸困难急性胰腺炎严重创伤如胸腹部伤、截肢巨大创面、骨折等呼吸困难呼吸频率>20次/min进行性紫绀烦躁不安22现在是22页\一共有52页\编辑于星期三急诊呼吸困难处理流程23现在是23页\一共有52页\编辑于星期三急诊呼吸困难处理流程24现在是24页\一共有52页\编辑于星期三急性呼吸困难常见疾病疾病气道阻塞：喉痉挛、异物吸入诱因异物吸入或呛咳史临床/症状和体征喉部或大气道闻及吸气相哮鸣音25现在是25页\一共有52页\编辑于星期三急性呼吸困难常见疾病疾病ARDS原因肺部感染、误吸、脓毒症等临床呼吸频率增快、呼吸窘迫检查X线：两肺浸润影PaO2/FiO2≤300mmHg除外心源性肺水肿26现在是26页\一共有52页\编辑于星期三ARDS柏林定义时间已知临床诱因或新/加重的呼吸症状在1周内胸部影像双侧实变，不能用积液、叶/肺不张或结节解释肺水肿呼吸衰竭不能用心衰或液体负荷过度解释。如无危险因素需客观评价排除静压水肿氧合轻度中度重度200<PaO2/FiO2≤300PEEP或CAPA≥5cmH2O100<PaO2/FiO2≤200PEEP≥5cmH2OPaO2/FiO2≤100PEEP≥5cmH2OARDS定义TSAKFORCE.JAMA201227现在是27页\一共有52页\编辑于星期三肺保护策略N-M阻滞剂根据食道压调节PEEP体外膜氧合液体限制高PEEP激素俯卧位高频通气表面活性物质脂质体前列腺素E1抗氧化剂NOβ2受体激动剂ω-3脂肪酸GM-CSFAPC降低死亡率未降低死亡率通气时间缩短改善氧合肺动脉导管导向MatthayMAetal.JClinInvest.2012:2731现在是28页\一共有52页\编辑于星期三ARDS的治疗选择ECMOECCO2-RHFO俯卧位轻度ARDS神经肌肉阻滞剂高PEEP低至中PEEP低潮气通气中度ARDS重度ARDS无创通气30025020015010050干预强度增加PaO2/FiO2肺损伤的严重程度FergusonNDeta.IntensiveCareMed.2012FergusonNDetal.IntensiveCareMed.2012,DOI10.1007/s00134-012-2682-129现在是29页\一共有52页\编辑于星期三急性呼吸困难常见疾病疾病肺栓塞诱因制动、创伤、肿瘤、长期服避孕药等临床胸痛、呼吸困难、咳血，相关深静脉血栓检查D-二聚体、ECG、UCG、NT-proBNP核素扫描、CTA等30现在是30页\一共有52页\编辑于星期三王XX，女，75岁活动性胸闷、气促1周入院。2013/09/02院外EKG窦性心律偶发室上性早搏，第二次正常既往高血压入院：Bp115/65P113/minRR23初步诊断：胸闷查因：COPD肺癌气道阻塞心功能不全等入院EKGSIQIIITIII肺CTA左肺动脉主干、左上肺动脉前后段栓塞治疗：依诺肝素0.4ml皮下注射+华法林3mgqd病例介绍31现在是31页\一共有52页\编辑于星期三D-dimer3374ug/L（<500）PaO255.4mmHg吸氧后90.4mmHg肌钙蛋白0.54ng/mlNT-proBNP2264pg/ml32现在是32页\一共有52页\编辑于星期三22641795710351.7337424898739560.540.050.01D-dimerNT-proBNP肌钙蛋白2/95/99/911/9血清生物标记物的变化33现在是33页\一共有52页\编辑于星期三王XX9.03肺栓塞现在是34页\一共有52页\编辑于星期三9.039.1735现在是35页\一共有52页\编辑于星期三急性PE严重程度的临床评价PESI评价右室功能（超声或CT）血清标记物-肌钙蛋白-D-dimer-B型脑钠肽PashaSMetal.ThrombHaemost.2012:36736现在是36页\一共有52页\编辑于星期三异常阈值的定义RVEF≤47%LVEF≤50%RVEDV≥227ml（男）≥154ml（女）LVEDV≥195ml（男）≥141ml（女）PashaSMetal.ThrombHaemost.2012:36737现在是37页\一共有52页\编辑于星期三既往VTE史23%13%OR1.95（）RVEF异常46%27%RVEDV异常45%29%RVEDV值（ml）190+/-61167+/-61——PE——无PE急性肺栓塞与右室功能的变化PashaSMetal.ThrombHaemost.2012:367现在是38页\一共有52页\编辑于星期三NT-pro-BNP肌钙蛋白D-dimer右室功能测定PESI临床价值准确性>指标折点NPVPESI8688%NT-pro-BNP<300pg/ml100%NT-pro-BNP600pg/ml敏感率90%特异率78%PashaSMetal.ThrombHaemost.2012:36739现在是39页\一共有52页\编辑于星期三肌钙蛋白时间右室扩大右室负荷↑肺动脉高压心肌牵张NT-pro-BNP↑早右室重构肺动脉高压严重程度预后判断急性肺动脉高压PashaSMetal.ThrombHaemost.2012:36740现在是40页\一共有52页\编辑于星期三BNP的变化左室疾病的诊断和预后的判断右室负荷↑右室扩大急性肺动脉栓塞PE30d的死亡率OR7.6预后PashaSMetal.ThrombHaemost.2012:36741现在是41页\一共有52页\编辑于星期三急性肺动脉栓塞IdreesMMetal.AnnalsofThoracicMedicine.2012:15742现在是42页\一共有52页\编辑于星期三右室功能异常的评分标准标准RV扩张1分RV/LV舒张末期直径>1RV舒张末期直径>30mm

评分111正常（0分）轻度（1分）中度（2分）重度（3分）IdreesMMetal.AnnalsofThoracicMedicine.2012:15743现在是43页\一共有52页\编辑于星期三805538sPAP（mmHg）19001500210180275410NT-proBNP（pg/ml）6MWT——Iloprost治疗前——Iloprost治疗3d后——Iloprost治疗3周后PE治疗后BNP的变化IdreesMMetal.AnnalsofThoracicMedicine.2012:15744现在是44页\一共有52页\编辑于星期三急性呼吸困难常见疾病疾病肺炎临床咳嗽、咳痰、发热、胸痛湿罗音及哮鸣音检查胸部X