中医妇科学教学课件：异位妊娠

异位妊娠目的要求掌握：异位妊娠的定义、临床表现、诊断、辨证论治。熟悉：异位妊娠的鉴别诊断。重点：异位妊娠的临床表现及诊断。难点：保守治疗以及手术治疗。概述中医病因病机西医病因病理诊断、鉴别诊断辨证论治概述定义凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位妊娠”，亦称“宫外孕”。宫外孕—指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠；异位妊娠—指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠，还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，但在“停经腹痛”、“少腹瘀血”、“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。异位妊娠种类输卵管妊娠占95%阔韧带妊娠宫颈妊娠卵巢妊娠残角子宫妊娠腹腔妊娠7经期、产后、堕胎后邪乘虚而入中医病因病机素体虚弱先天肾气不足七情所伤气滞血瘀气虚血瘀阻滞胞脉，孕卵不能及时运达胞宫，致异位妊娠病因病机本病属少腹瘀血证湿热瘀结输卵管妊娠常见的病因慢性输卵管炎输卵管发育不良或畸形输卵管子宫内膜异位症盆腔内肿瘤压迫或牵引输卵管结扎后再通孕卵外游西医病因病理西医病理—输卵管妊娠转归输卵管妊娠流产完全流产不全流产陈旧性宫外孕继发腹腔妊娠输卵管妊娠破裂胚胎绒毛有活性失血性休克输卵管内孕卵停止发育胚胎死亡，妊娠物吸收子宫可增大变软，内膜蜕膜样变，当胚胎死亡时，蜕膜可整块排出，称为蜕膜管型。西医病理—子宫的变化病史可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史。有停经史及早妊反应，约20％患者无停经史。输卵管妊娠诊断症状腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；阴道出血：多不规则出血；晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。体格检查腹部检查一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出移动性浊音。妇科检查阴道后穹窿饱满、触痛，宫颈有明显举痛和摇摆痛。子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子宫分开。实验室检查尿妊娠试验(+)。血HCG测定血常规：急性失血期血色素下降。辅助检查后穹窿穿刺：可抽出不凝血B超：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及胎心搏动(孕7周)位于宫外子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。腹腔镜输卵管妊娠宫内妊娠流产黄体破裂急性阑尾炎急性输卵管炎卵巢囊肿蒂扭转输卵管妊娠鉴别诊断宫内妊娠流产急性输卵管炎卵巢囊肿蒂扭转输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散侧下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道流血量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出先量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出无无无或有如月经量流血无休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或有轻度休克无体温正常，有时稍高正常升高升高正常稍高输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转盆腔检查举宫颈时一侧下腹疼痛，宫旁或直肠子宫陷凹有肿块宫口稍开，子宫增大变软举宫颈时两侧下腹疼痛，仅在输卵管积水时触及肿块无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛无肿块触及，一侧附件压痛宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显白细胞计数正常或稍高正常升高升高正常或稍高稍高血红蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿刺可抽出不凝血液阴性可抽出渗出或脓液阴性可抽出血液阴性β-HCG

多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性B超一侧附件低回声区，其内或有妊娠囊宫内可见妊娠囊两侧附件低回声区子宫附件区无异常图象一侧附件低回声区一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂异位妊娠诊断停经史、腹痛、少量阴道出血查体：下腹压痛及反跳痛，移动性浊音（+）妇检：后穹隆饱胀，宫颈抬举痛，子宫胀大，一侧附件区包块，压痛。实验室检查：尿妊娠试验（+），血色素下降。妇科B超：宫内未见妊娠征，宫外见包块。小结异位妊娠主要是“少腹血瘀”实证或虚实夹证。辨证治疗的重点是动态观察治疗：初始：杀胚消癥；中期：活血止血，杀胚消癥；最后：活血化瘀消癥。辨证论治非手术治疗的关键:

1.及早诊断；

2.杀胚。可参考HCG、B超等动态观察疗效。整个治疗过程须在输血、输液及手术准备的条件下才能进行药物保守治疗。辨证论治

主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（+）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。

治法：活血化瘀、消癥杀胚。

方药：新宫外孕I号方蜈蚣紫草穿山甲牡蛎丹参赤芍莪术延胡索

未破损期可配合西医药治疗。非手术适应证：1.一般情况良好（BP、HR，无活动性内出血）2.血B-HCG小于2000U/L；HCG比较高，杀胚后迅速下降；3.输卵管妊娠包括直径小于3cm。未破损期成功的要点：1.成功地杀死胚胎；2.药物能防止或阻止病灶引起的内出血；3.药物预防和治疗病灶部位的局部感染。未破损期

（指输卵管妊娠流产或破裂者）

1.休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（参急症处理）主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。

已破损期急症处理对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。酌情予生脉针、丽参针或参附针。

中西医结合治疗！

2.不稳定型:输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能。

（随时做好手术准备）主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。

治法：化瘀止血，杀胚消癥。

方药：新宫外孕II方炒蒲黄茜草三七炒地榆小蓟蜈蚣紫草丹参赤芍

须掌握：

1)破损后24-48h患者脉搏、血压稳定;2)B超检查直肠子宫陷凹可见不规则液性暗区，出血量200ml以下；

3）1周内未出现休克者，是非手术成功的重要指标。

3.包块型：输卵管妊娠破损1周一上，出血少，形成血肿包块。

主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。

治法：活血祛瘀，消癥散结方药：新宫外孕III号方丹参赤芍三棱莪术山甲牡蛎蛰虫水蛭1.双柏散/消癥散外敷双下腹；

侧柏叶60g黄柏30g大黄60g薄荷30g泽兰30g2.复方毛冬青灌肠液保留灌肠；3.复方丹参针静滴；4.血府逐瘀口服液。适应证：异位妊娠包块型。其他治疗西药治疗的适应证：

1.患者无明显腹痛；

2.异位妊娠包块最大直径＜3.0cm；

3.血β-HCG＜2000miu/mL；

4.患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血体征。西药治疗1.氨甲喋呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。

0.4mg/kg·di.m.qdx5或50mg/m2i.m.qdx12.米非司酮（Ru486）：孕激素受体拮抗剂。150mgP.O.qdx53.腹腔镜/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。西药治疗方法:输卵管妊娠手术治疗的指征：1.停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚胎继续存活者；2.休克严重，内出血量多或继续出血，经抢救而不易控制者；3.妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效。手术治疗手术路径：

1.剖腹探查术

2.腹腔镜探查术手术方式：

1.输卵管切除术

2.保守性手术转归与预后预防及调摄

1.治疗盆腔炎；

2.减少宫腔操作；

3.对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；

4.异位妊娠术后积极抗炎。治疗研究进展1.保守治疗与手术指征的把握；中医或中西医结合药物治疗对保存输卵管、保留生育功能有非常积极的作用。（目前：以孕周、腹痛程度、HCG值、腹腔内出血量、包块大小等5个病情影响因子计算积分，得出有价值的结论。）2.腹腔镜手术、介入治疗开创了治疗异位妊娠的新局面。血β-HCG在异位妊娠与宫内正常妊娠的不同阶段的变化水平？妇科B超对异位妊娠与宫内妊娠的诊断上的应用？课后查阅思考

谢谢！中/西医治疗异位妊娠各有何优势？1.有效性；2.灵活性；3.副反应；4.资源与效益。

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AMPULLARYPREGNANCYInscopeofLAP.AMPULLARYPREGNANCY

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R.AMPULLARYPREGNANCY（DURINGOPERATION）BLBLUUGS右附件异位妊娠B超右附件异位妊娠B超示意图UBLGS左附件异位妊娠B超左附件异