医疗纠纷防范和处理

一医疗纠纷现状第一页，共232页。三侵权责任法第二页，共232页。侵权责任法律制度属于民事基本法律，是保障公民、法人的生命健康、人身自由、名誉权、隐私权、物权、知识产权等民事权益，维护经济秩序，构建和谐社会的基本规范。1、侵权责任法的范畴第三页，共232页。侵权是否构成？涉及侵权责任的法律规定，内容虽多，其实都在回答两个问题责任如何承担？主要由归责原则解决主要由责任方式解决第四页，共232页。2、侵权责任法的基本作用保护被侵权人减少侵权行为主要目的基本目的第五页，共232页。

2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过侵权责任法2010年7月1日实施内容包括：12章92条第一章一般规定5条第二章责任构成和责任方式18条第三章不承担责任和减轻责任的情形6条第四章关于责任主体的特殊规定8条第五章产品责任7条第六页，共232页。第六章机动车交通事故责任6条第七章医疗损害责任11条第八章环境污染责任4条第九章高度危险责任9条第十章饲养动物损害责任7条第十一章物件损害责任6条第十二章附则第七页，共232页。2002年第一稿没有医疗损害责任一章医疗损害责任是侵权责任法中的重要部分解决现行司法实践中----“二元化”统一医疗单独立法---时间遥远未列入立法计划解决医疗纠纷，促进医患和谐第八页，共232页。2008年7月第二稿加入医疗损害责任第一次讨论意见讨论是否在侵权责任法中加入医疗损害责任一章第九页，共232页。医疗侵权适用何种归责过错责任原则？过错推定原则？第十页，共232页。《医疗损害责任》明确了以下一些问题：

一、医疗诊疗行为适用过错责任原则二、特殊情况下推定医疗机构有过错三、医疗机构告知义务的对象内容和范围四、医疗机构免于承担责任的条件五、对医疗机构医务人员的行为进行了规范六、对患者的行为也进行了规范七、维护正常医疗诊疗秩序，医疗机构、医务人员合法权益第十一页，共232页。医疗损害责任归责原则第十二页，共232页。侵权行为-----行为人侵害他人权利或者合法权益，应当依法承担民事责任的违法行为第十三页，共232页。侵权行为的构成要件违法行为过错损害因果关系上述要件缺一不构成侵权行为第十四页，共232页。侵权责任法的归责原则；是指由于行为人的行为或物件致他人损害的情况下，确定行为人侵权责任的标准和原则。归责原则是侵权责任法的核心是确定一切侵权责任的法律依据。第十五页，共232页。我国侵权法的归责原则过错归责原则—含过错推定归责原则无过错责任公平处理方式（有争议）第十六页，共232页。过错责任原则—以过错作为价值判断的标准举证原则的分配谁主张、谁举证第十七页，共232页。过错推定责任原则—严格责任在过错和无过错之间受害人证明其损害是加害人所致加害人又不能证明自己没有错则推定加害人有过错并承担相应的民事责任必须有法律规定，民法通则126条举证责任倒置第十八页，共232页。

过错推定责任在我国适用特殊的侵权行为，我国法律以列举式方式确定，如民法126条规定

[物件致人损害责任]建筑物或者其他设施以及建筑物上的搁置物、悬挂物发生倒塌、脱落、坠落造成他人损害的，它的所有人或者管理人应当承担民事责任，但能够证明自己没有过错的除外。

第十九页，共232页。无过错责任原则无过错，但法律规定应当承担民事责任民法通则---106条“没有过错，但法律规定应当承担民事责任时，应当承担民事责任。”第二十页，共232页。民法122条—因产品质量不合格造成他人财产、人身损害。产品制造者、销售者应当依法承担民事责任123条—从事高空等高风险124条-环境污染127条—动物伤人第二十一页，共232页。第五章—因产品质量缺陷造成他人财产、人身损害。产品制造者、销售者应当依法承担民事责任第九章—高度危险责任第八章-环境污染责任第二十二页，共232页。公平责任—当事人对造成损害都没有过错，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任见义勇为—受伤，受益人分担损失民法通则132条规定第二十三页，共232页。关于印发《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》的通知34、无过错输血感染造成不良后果的，人民法院可以适用公平分担损失的原则，确定由医疗机构和血液提供机构给予患者一定的补偿。第二十四页，共232页。医疗过错与医疗事故概念第二十五页，共232页。现实中对医疗过错有三种理解:

第一、涵盖医疗事故以及医疗事故以外部分，大于医疗事故。

第二、医疗过错小于医疗事故概念。第三、医疗过错大于医疗过失。第二十六页，共232页。最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知

一、条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其它医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。

。

第二十七页，共232页。二、人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。

人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理。

第二十八页，共232页。三、条例施行后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九条。第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理。

人民法院在审理涉及医疗事故民事案件中遇到的其他重大问题，请及时层报我院。

中华人民共和国最高人民法院

二00三年一月六日

第二十九页，共232页。

医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第三十页，共232页。医疗事故包括范围

死亡伤残、组织器官损伤、功能障碍给患者带来明显人身损害后果有损失,无功能障碍、伤残、组织器官损伤严重和轻度一至四级医疗事故包括的范围第三十一页，共232页。2、医疗过错与医疗事故的比较第三十二页，共232页。特殊主体

医疗机构医务人员一般主体●存在损害患者的事实●医务人员存在违规的医疗过错●医疗过错与患者损害后果有因果关系●存在损害事实●有过错●过错与损害后果有因果关系医疗事故民事侵权违法违规

违法行为法律、诊疗常规

医疗事故构成要件与民事侵权要件相一致：第三十三页，共232页。民事责任承担必须要符合我国《民法通则》中规定的民事侵权的四个构成要件。医院是否存在医疗诊疗行为的过错；患者是否存在损害后果；损害后果与医院的过错行为之间存在因果关系；行为人的主观过错第三十四页，共232页。2.两者从内容看，没有明显区别

第三十五页，共232页。医疗事故鉴定结论不公正医疗事故以外部分双方都不争议医疗事故医疗事故等级中未包括的范围，有过错但无明显人身损害部分第三十六页，共232页。法院认为-----行政概念王北京认为—两者概念不同医疗事故—是医疗过失医疗事故-预防、争议、处置鉴定、赔偿、报告、追责

第三十七页，共232页。医疗过失---疏忽大意、过于自信医务人员不希望患者出损害的结果没有主观的故意。第三十八页，共232页。医疗过错主观故意过失刑事医疗过失第三十九页，共232页。人大认为—主观故意犯罪特殊职务犯罪—患者没有防范能力医院应当先承担赔偿—再追偿第四十页，共232页。54条医疗诊疗行为适用过错责任原则第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第四十一页，共232页。解决三个问题统一概念---医疗损害责任医疗损害责任承担-过错责任原则医疗机构承担法人替代责任第四十二页，共232页。34、关于用人单位责任和劳务派遣单位、劳务用工单位责任的规定用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。劳务派遣期间，被派遣的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由接受劳务派遣的用工单位承担侵权责任；劳务派遣单位有过错的，承担相应的补充责任。第四十三页，共232页。从医疗事故、人身损害“二元化”统一医疗损害责任第四十四页，共232页。“过错”的含义是什么？医疗行为的过错没有违反诊疗常规。是否也有过错与损害后果有部分因果关系？

第四十五页，共232页。人大认为；没有违法就没有过错？法不健全、有些领域没有法、新情况出现，一些过时了一般人都能达到的，低于就有过错第四十六页，共232页。过错具体含义；未尽到与当时的诊疗水平社会一般人的注意水平、专业水平法定注意义务对医务人员的要求高---

医务人员特殊职责要求—

面对社会大众生命和健康第四十七页，共232页。人大认为的注意义务（1）有义务具备同一地区或相似地区并在相同条件下从业的医务人员通常所具有的学识和技术；（2）有义务使用同一地区或相似地区并在相同条件下从业的医务人员在相同的病例中通常使用的注意和技术；（3）有义务在实施技术或应用学识时使用合理智慧和最佳判断。故尽到诊疗义务的一个重要方面，是诊疗行为符合法律、行政法规、规章以及诊疗规范的要求。第四十八页，共232页。

第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第四十九页，共232页。如何理解？三种理解第五十页，共232页。案例

某人在自杀身亡，曾在某医院看过病，家属前往该院要求查看病历，但在该院并没有找到其的病历资料，死者家属如果按照58条将医院告上法庭，推定医院有过错要求医院赔偿？第五十一页，共232页。推定不是认定伪造、篡改=/=修改第五十二页，共232页。过错举证因果关系举证是两个侵权构成要件第五十三页，共232页。《医疗事故处理条例》《侵权责任法》如何衔接和过渡？第五十四页，共232页。人大解释最高法院解释国务院修改卫生部修改协调第五十五页，共232页。最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知一、侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定二、侵权行为发生在侵权责任法施行前，但损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。第五十六页，共232页。三、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。四、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金第五十七页，共232页。举证责任问题第五十八页，共232页。举证问题---医疗损害责任---医疗服务合同—第五十九页，共232页。浙江省高院规定患者一方起诉请求医疗机构承担侵权责任的，应举证证明患者到该医疗机构就医（包括隐名就医）、就医后发生损害的事实，并提供医疗机构的医疗行为有过错的初步证据。医疗机构认为其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系、没有过错的，应提供相应证据。第六十页，共232页。

患者一方根据医疗服务合同请求医疗机构承担违约赔偿责任的，应举证证明下列事实：

（一）双方存在医疗服务合同关系；

（二）医疗机构违反医疗合同的约定或法律、法规、规章和诊疗操作规范规定，或者未履行其应尽的注意义务；

（三）患者一方所遭受的损害与医疗机构的违约行为之间存在因果关系。

医疗机构应就其提出抗辩的事由或事实承担举证责任。第六十一页，共232页。北京市高级法院认为原告承担举证责任第六十二页，共232页。

7、在医疗损害赔偿纠纷诉讼中，患者一方应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害。医疗机构应当提交病历及相关资料说明相应的诊疗过程。交费单、挂号单等诊疗凭证及病历、出院证明等证据可以用于证明医疗关系存在。患者一方提供不出上述证据，但有其他证据能证明医疗行为存在的，人民法院可以认定存在医疗关系。第六十三页，共232页。

8、对于医疗产品损害以外的医疗损害赔偿纠纷案件，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。

医疗机构是否履行了向患者一方说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况的义务，由医疗机构承担举证责任。人民法院应当根据病历记载、知情同意书等证据进行综合认定。第六十四页，共232页。

《侵权责任法》实施后如何鉴定第六十五页，共232页。医疗事故鉴定？医疗过错鉴定？谁做？第六十六页，共232页。司法鉴定---是指在诉讼活动中，鉴定人应用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断，并提供鉴定意见的活动。

第六十七页，共232页。全国人大法工委关于对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系问题的意见

法工委复字〔2005〕第29号

2005年9月22日卫生部：

你部2005年4月18日（卫政法函[2005]75号）来函收悉。经研究，交换意见如下：

关于司法鉴定管理问题的决定第二条规定，国家对从事法医类鉴定的鉴定人和鉴定机构实行登记管理制度。医疗事故技术鉴定的组织方式与一般的法医类鉴定有很大区别，医疗事故技术鉴定的内容也不都属于法医类鉴定。但医疗事故技术鉴定中涉及的有关问题，如尸检、伤残等级鉴定等，属于法医类鉴定范围。对此类鉴定事项，在进行医疗事故技术鉴定时，由已列入鉴定人名册的法医参加鉴定为宜。第六十八页，共232页。临床医学鉴定---临床诊疗行为正确与否、医疗行为与患者损害后果的因果关系、继续治疗、康复训练、护理需要等。法医临床鉴定---尸检、伤残、伤情状况两者不一样第六十九页，共232页。江苏省高院根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》精神，结合我省实际，医疗损害鉴定仍应委托医学会组织专家进行，统称为医疗损害鉴定；当事人均同意委托其他司法鉴定机构进行医疗损害鉴定的，应予准许。第七十页，共232页。

北京是高级人民法院规定21、人民法院委托进行医疗损害责任过错鉴定的，应当根据北京市高级人民法院关于司法鉴定工作的相关规定，委托具有相应资质的鉴定机构组织鉴定。在国家有关部门关于医疗损害鉴定的新规定颁布之前，人民法院也可以委托各区、县医学会或北京医学会组织进行医疗损害责任技术鉴定。第七十一页，共232页。

22、当事人无正当理由拒不同意、不配合进行医疗损害鉴定的，应承担不利的法律后果。

23、医疗损害赔偿纠纷案件的审判人员，可以参加涉案医疗鉴定会，并可以就有关问题向鉴定专家询问。第七十二页，共232页。

24、当事人一方申请进行医疗损害鉴定的，鉴定费由该当事人预交；人民法院依职权委托医疗损害鉴定的，鉴定费由双方当事人预交。

第七十三页，共232页。

26、对有缺陷的医疗损害鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。当事人有证据证明医疗损害鉴定结论有《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第27条第1款规定的情形之一的，可以申请重新鉴定。当事人申请重新鉴定的，应当在人民法院指定的期限内提出。第七十四页，共232页。建议修改《医疗事故处理条例》取消民事赔偿部分保留医疗事故技术鉴定医疗事故预防部分第七十五页，共232页。医疗损害责任鉴定的建议1、医学会继续承担，吸纳法医、律师、法学家等参加。确立地位、完善内容，增加异地鉴定、专家签字、组长出庭或书面答疑等第七十六页，共232页。2、建立司法临床医学鉴定专家库法定鉴定机构作为组织者医疗损害责任鉴定必须从该库中抽取按照《条例》的程序进行第七十七页，共232页。3、医学会为主的司法临床医学鉴定为辅法医所承担临床医学鉴定必须经过审评符合条件授予司法临床医学鉴定资质

第七十八页，共232页。病历鉴定的使用问题第七十九页，共232页。患者主张-医院病历不真实医院非法行医目的-----不同意鉴定第八十页，共232页。浙江省高院当事人对病历资料及其他鉴定所需证据材料的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。

一方当事人无正当理由拒不同意、不配合共同封存或启封病历资料、现场实物等证据材料的，应承担相应不利的诉讼后果。第八十一页，共232页。涉案病历资料存在下列瑕疵的，人民法院应当区分情况做出处理：

（一）当事人以伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历资料的内容，致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及有无过错的，应承担相应不利的诉讼后果；

（二）病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，应承担相应不利的诉讼后果；

（三）病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。第八十二页，共232页。患者质疑病历真实性？第八十三页，共232页。

1、鉴定专家判断---法院将病历经过法庭质证后，将双方意见记录在案，移交鉴鉴定机构后，委托鉴定机构专家在进行鉴定前，先对双方争议病历材料进行分析，查看患者提出病历材料的相关内容是否影响对事实的判断和鉴定工作的进行，并将分析意见提交法院。第八十四页，共232页。如果影响鉴定，由修改一方承担不利结果。如果部分影响，法院应明示鉴定机构，一是在鉴定结论中不得以此部分内容做出对患者不利的鉴定结论。二是对医疗机构存在违规修改病历或笔误等过错部分与患者损害后果之间的因果关系作出判断。第八十五页，共232页。鉴定机构应当积极配合法院，努力完成鉴定，不宜简单终止退回法院，不利于查明事实，解决纠纷。第八十六页，共232页。2、专家顾问组咨询---法院可以成立一个专家顾问咨询组，选定临床专业、病案管理、行政管理、法医等专家。对病历问题进行咨询（每次咨询由三人组成），来判断瑕疵病历或者修改部分是否符合病历管理规定，对查明案件事实是否有影响。第八十七页，共232页。3、鉴定机构鉴定---法院在委托医疗损害责任鉴定前，先行委托可以进行病历鉴定的机构进行病历修改等问题是否符合相关规定的鉴定。然后再行医疗行为是否有过错鉴定。此方案可能会遇到鉴定机构拒绝进行鉴定问题。第八十八页，共232页。关于一方不抽鉴定专家和参加鉴定会问题的建议法院委托法院告知第八十九页，共232页。关于病历部分修改能否使用问题的建议部分病历的修改，不应否定全部病历真实性。法院可以依前面所谈方案判断的影响对事实判断和鉴定。不易简单否定病历，不进行鉴定。第九十页，共232页。

北京高级人民法院规定13、当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查。经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。第九十一页，共232页。

14、当事人遗失、涂改、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害结果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的法律后果。第九十二页，共232页。

15、一方当事人对对方保存或控制的病历的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。当事人提出合理质疑的，由保存或控制病历的另一方当事人进行解释证明。第九十三页，共232页。

16、患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。医疗机构要求患者一方协助进行尸检，但因患者一方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患者一方应承担不利的法律后果。第九十四页，共232页。

法院诉讼中怎么办？患者申请鉴定----法医鉴定？医疗机构可以要求—医学会鉴定第九十五页，共232页。医疗损害的赔偿问题第九十六页，共232页。16、人身损害赔偿范围的规定侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第九十七页，共232页。医疗损害赔偿范围---医疗费、护理费、误工费、交通费、伙食补助费残疾生活补助费、残疾用具、死亡赔偿费、精神抚慰金等第九十八页，共232页。增加死亡赔偿金第九十九页，共232页。进一步完善死亡赔偿制度，需要研究的问题主要是：1赔偿对象一种意见侵害死者权益一种意见侵害死者近亲属权益第一百页，共232页。是对人生命价值的赔偿？是对财产损失的赔偿？第一百零一页，共232页。2赔偿范围一种模式死者预期收入+死者近亲属的精神损害赔偿一种意见死者生前被扶养人生活费+死者近亲属的精神损害赔偿第一百零二页，共232页。被抚养人生活费问题？计入---理解被抚养人生活费+死亡赔偿金取消被抚养人生活费第一百零三页，共232页。精神损害赔偿精神损害赔偿，是指对精神损害以金钱方式予以赔偿。第一百零四页，共232页。医疗损害责任的赔偿是按照何标准进行计算？

精神损害抚慰金是否有限额？死亡赔偿金是否完全按照人身损害执行？后续治疗费是由医学专家进行评估？第一百零五页，共232页。观点：建议对后续治疗费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金有一定的限制，对特殊突破也应严格掌握。后续治疗费：由医学专家作出评估；死亡赔偿金：赔偿年限限定在5-10年；精神损害抚慰金：金额限定在10万以内。

第一百零六页，共232页。25、关于赔偿费用支付方式的规定损害发生后，当事人可以协商赔偿费用的支付方式。协商不一致的，赔偿费用应当一次性支付；一次性支付确有困难的，可以分期支付，但应当提供相应的担保。第一百零七页，共232页。

医疗相关产品责任问题第一百零八页，共232页。

《侵权责任法》第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。第一百零九页，共232页。如何理解？无过错责任第一百一十页，共232页。对外是无过错责任对内仍是过错责任第一百一十一页，共232页。

32、对于医疗产品损害赔偿纠纷案件，患者一方同时起诉缺陷产品的生产者、销售者和医疗机构时，如果患者一方的赔偿请求得到支持，人民法院可以判决缺陷产品的生产者、销售者和医疗机构对患者一方承担连带赔偿责任。不负最终责任的当事人在承担了赔偿责任之后，可以依法向承担最终责任的其他当事人进行追偿。第一百一十二页，共232页。北京市高院认为患者诉医院可以列厂家为第三人医院不真正连带由责任人先承担医院可以要求厂家提供保险第一百一十三页，共232页。医疗纠纷的防范第一百一十四页，共232页。九医务人员的注意义务第一百一十五页，共232页。《侵权责任法》第57条医务人员的注意义务，就是指医务人员在医疗活动中，应该具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。第一百一十六页，共232页。《侵权责任法》第57条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第一百一十七页，共232页。

注意义务是侵权责任的核心要素，是界定过失的基准。

第一百一十八页，共232页。英美法对注意义务的一般解释是一种为了避免造成损害而合理注意的法定责任

第一百一十九页，共232页。

德国法院也持同样的态度，如果患者描述了症状，但医师未作相应检查，或做检查后未做相应治疗，则是非常严重的错误，可以认定医师过失的存在。第一百二十页，共232页。

德国法官介绍，德国在判断医生是否有过失方面，往往通过客观地评判医生采取的措施是否得当，是否应当知道但不知道该采取何种措施，或者应当采取却没有采取相应的措施。第一百二十一页，共232页。所谓“当时的医疗水平”，是指医务人员在进行医疗行为时，其学识、注意程度、技术及态度均应符合同一时期具有一般医疗专业水平的医务人员在同一情况下所应遵循的标准。第一百二十二页，共232页。判断何为“当时的医疗水平”，应当考虑以下因素第一百二十三页，共232页。1医疗条件。医疗条件与治疗能力密切相关，综合性大医院与小医院在设备、技术、人才等方面相差甚远，其治疗能力和医疗技术水平相差悬殊，在认定过失时必须考虑到医疗条件对医疗行为产生的影响。第一百二十四页，共232页。2医疗水准。医疗水准可分为“学术上的医疗水准”和“实践中的医疗水准”。前者为研究水准被学术界所认可，后者为经验水准，属普遍实施的技术。判断医生是否履行注意义务的基准应当以实践中的医疗水准为依据。第一百二十五页，共232页。3医疗的地域因素。落后地区在资金、技术、人才、药品等方面都不同程度的落后于经济发达地区，医疗水平上存在差异。落后地区医疗技术水平不可能达到发达地区的水平。判断医疗过失应结合该地区具体情况认定，依据该地区的标准进行判断。第一百二十六页，共232页。4医疗的专门性因素。从专业分工的角度，专科医师对其专门领域内的注意义务标准要高于一般医师的注意义务，而对其专业领域之外的医疗行为，其注意义务不能等同于该领域的专门医生，法律应结合该医生的具体情况加以衡量。法律对某领域内的专门医生所要求的注意义务以该领域的一般医疗水准为判断标准，如果医生因医疗技术水平低于该领域的一般水准而对该患者造成损害时，可认定医生存在过失。第一百二十七页，共232页。5医疗进步的试验。医学发展有赖于新的治疗方法、新的药物尝试，医生在新的领域中进行探索尝试有利于医学的进步，但其应当负有注意义务。医生的试验性治疗除了征得患者的同意，还应当就患者的症状、身体承受力、医疗设备、预防风险等进行慎重考虑，以最大程度的避免损害结果发生。第一百二十八页，共232页。十病房管理中的注意义务第一百二十九页，共232页。

最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第六条从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。因第三人侵权导致损害结果发生的，由实施侵权行为的第三人承担赔偿责任。安全保障义务人有过错的，应当在其能够防止或者制止损害的范围内承担相应的补充赔偿责任。安全保障义务人承担责任后，可以向第三人追偿。赔偿权利人起诉安全保障义务人的，应当将第三人作为共同被告，但第三人不能确定的除外。第一百三十页，共232页。因第三人侵权导致损害结果发生的，由实施侵权行为的第三人承担赔偿责任。安全保障义务人有过错的，应当在其能够防止或者制止损害的范围内承担相应的补充赔偿责任。安全保障义务人承担责任后，可以向第三人追偿。赔偿权利人起诉安全保障义务人的，应当将第三人作为共同被告，但第三人不能确定的除外。第一百三十一页，共232页。医疗机构医务人员免责条款第一百三十二页，共232页。《侵权责任法》第60条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

第一百三十三页，共232页。侵权责任法前款规定不可抗力紧急避险正当防卫第一百三十四页，共232页。29、关于“不可抗力”的规定因不可抗力造成他人损害的，不承担责任。法律另有规定的，依照其规定。第一百三十五页，共232页。31、关于“紧急避险”的规定因紧急避险造成损害的，由引起险情发生的人承担责任。如果危险是由自然原因引起的，紧急避险人不承担责任或者给予适当补偿。紧急避险采取措施不当或者超过必要的限度，造成不应有的损害的，紧急避险人应当承担适当的责任。第一百三十六页，共232页。1必须是为了使本人、他人的人身、财产权利免受危险的损害2必须是对正在发生的危险，采取的紧急避险行为。3必须是在不得已情况下采取避险措施。4避险行为不能超过必要限度。紧急避险的要件第一百三十七页，共232页。小注意判断某一专业人员是否有过失要看其是否履行了本领域内一个合格专业人员的注意义务。例如医生的合理注意义务应该是其他医生普遍遵守的义务，不是“一般人”普遍遵守的义务。第一百三十八页，共232页。合理的注意义务一、是对患者伤病的准确诊断，如情况紧急，应当在采取控制患者伤病恶化的紧急措施后，再作进一步地诊断和治疗。二、是治疗措施和治疗用药的适当、合理。三、是谨慎履行说明告知义务。紧急情况下，如果事前告知不可行，那么采取紧急救治措施后仍应履行该项义务。四、是将紧急救治措施对患者造成的损害控制在合理限度之内。

第一百三十九页，共232页。三医疗告知相关问题第一百四十页，共232页。《侵权责任法》第55条

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第一百四十一页，共232页。解决的问题1向谁说明2说明什么3说明形式第一百四十二页，共232页。1向谁告知？第一百四十三页，共232页。配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女和其他具有扶养、赡养关系的亲属。刑诉法82条最高法有关民事司法解释最高法有关行政司法解释近亲属范围第一百四十四页，共232页。2告知内容？第一百四十五页，共232页。《侵权责任法》第55条明确医疗机构说明义务：

对象内容和范围第一百四十六页，共232页。医生的告知义务也是有限度，不是无限度医生应当满足患者的询问，不能以告知有限度而拒绝回答。但是医生仅在法律规定的告知范围内承担法律责任，不是患者不满意就要承担未告知责任第一百四十七页，共232页。强调患者就医自主权！！！患者要主动向医生询问与治疗相关的问题，积极参与治疗，而不是被动的等待医生的告知这样有利于医患之间的沟通和密切配合，有利于医患关系的改善。第一百四十八页，共232页。3告知形式？第一百四十九页，共232页。明确将医务人员的告知义务分为口头和书面。

实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况口头告知患者病情和医疗措施，书面同意并签字承担责任---书面？口头？-如何证明第一百五十页，共232页。四我国手术同意书存在的问题第一百五十一页，共232页。第一百五十二页，共232页。目前手术同意书简单口气生硬强迫式命令式第一百五十三页，共232页。工作繁忙，没有时间传统观念—医生做主患者不懂自我决定权？产生的原因告知时间告知地点如何告知告知内容未明确告知方式不明确第一百五十四页，共232页。知情同意告知重视不够-不认为是必须履行义务工作忙患者多，增加工作量治疗是必须，对患者有利，患者就应当签字，不用细解释医方患方知情同意书是医院单方做出的格式文本，不认可不签字，医生就不给做手术或者检查，被迫签字，不认为是行使自主就医权告知的越详细越好医患双方对知情同意的认识存在差异第一百五十五页，共232页。五其他国家和地区医疗知情同意情况介绍第一百五十六页，共232页。我国台湾省的《医疗法》、《医疗法施行细则》、《医师法》等法律对病人“知悉权”有明确详细的规定1、台湾地区第一百五十七页，共232页。《医疗法》第63条规定医疗机构实施手术，应向病人或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具手术同意书及麻醉同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。前项同意书之签具，病人为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。第一项手术同意书及麻醉同意书格式，由中央主管机关定之。第一百五十八页，共232页。《医师法》第12-1条医师诊治病人时，应向病人或其家属告知其病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应。

第一百五十九页，共232页。六初步建议新版手术同意书第一百六十页，共232页。手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。一般项目患者姓名____性别__年龄______科室____病房____病案号_________医师告知【术前诊断】___________。

【拟行手术指征及禁忌症】___________。

【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：______【建议拟行手术名称】___________

【手术目的】___________

【手术部位】___________

【拟行手术日期】___________【拒绝手术可能发生的后果】

。【患者自身存在高危因素】________【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材________________□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、□2、□3、□4、□5、□6、□7、□8、□9、□10、其他：_________________________________________________________________________。《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。第一百六十一页，共232页。我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【术后主要注意事项】________________________________。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师签字:____签字时间：

年

月

日____时____分签字地点：

术者签字：______签字时间：

年

月

日____时____分签字地点：

患者及委托代理人意见我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第()到()项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。___________________________________________________________________(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)

我_______（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。患者签字：________委托代理人签字：

签字时间：

年

月

日____时____分签字地点：

我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。患者签字：__________________委托代理人签字：

签字时间：

年

月

日____时____分签字地点：

备注如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。注：1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。第一百六十二页，共232页。1、制定模板原则1依据法律法规规定2参考法院实际判例中医院经常出现的问题3尊重了患者的知情同意权、选择权4以明确的、人性化的用语规范了医务人员的告知行为与告知内容

5维护医患双方的合法权益第一百六十三页，共232页。主要病情特点替代医疗方案手术目的患者自身存在高危因素高值医用耗材使用术后主要注意事项2、新版手术知情同意书新增加内容拟行手术指征及禁忌症手术部位拟手术时间签字时间（精确到分钟）、签字地点拒绝手术可能发生的后果请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样等代理委托人声明签字第一百六十四页，共232页。4、医疗知情同意书的地位是否是合同？第一百六十五页，共232页。不是格式合同

是帮助患者实现其诊疗决定权的必要过程

经专家一致讨论认为：第一百六十六页，共232页。手术同意书显示出：（1）证明医生向患者告知（2）患者承认医生已经进行了告知（3）患者作出决定并向医生授权是凭证—证明第一百六十七页，共232页。七紧急情况下告知问题处理第一百六十八页，共232页。下面几种情况下应该如何处理？第一百六十九页，共232页。患者昏迷无人在场情况一第一百七十页，共232页。患者昏迷家属不同意抢救情况二第一百七十一页，共232页。患者和家属的意见不一致情况三第一百七十二页，共232页。患者或家属不表态情况四第一百七十三页，共232页。患者不清醒家属决定不利于患者情况五第一百七十四页，共232页。出现的情况：(1)患者本人清醒自己表达委托他人以患者意识为主第一百七十五页，共232页。(2)患者本人清醒拒绝抢救和治疗放弃抢救和治疗应当尊重其本人决定经医院详细告知其可能出现的后果后，一般情况下，经患者签字第一百七十六页，共232页。(3)患者本人无法表达法律规定的顺序配偶成年子女父母近亲属兄弟、姐妹祖父母、外祖父母、女婿、媳妇无家属、近亲属医疗机构的负责人或授权人第一百七十七页，共232页。在特殊情况下医生实施紧急抢救的条件限制第一百七十八页，共232页。对于病情危重、必须实施某项抢救措施才有机会挽救生命或保全肢体的患者:其家属或关系人经各方反复劝解仍放弃或拒绝医疗机构可组织医学和法律专家或委托第三方组织对实施和决定抢救是否对患者有利以及家属或关系人的拒绝或放弃决定是否有损患者本人生命利益进行判断并作出明确决定记录在案医疗机构可按此决定采取相关抢救措施第一百七十九页，共232页。救治生命需要（1）、病情危重，患者生命面危险；（2）、有积极治疗的必要,即有治疗价值，及时实施手术或特殊治疗或检查能够挽救患者生命；（3）、选择的治疗方案是唯一性，该治疗方案包括的手术、特殊检查、特殊治疗是唯一可能有效的治疗措施，没有可以替代的其他治疗措施；（4）、急迫性，该手术、特殊检查、特殊治疗必须争分夺秒进行，没有时间等待争取患者或者代理人同意，不紧急处理只能放任患者在短时间内死亡。救治生命需要即危重性、必要性、唯一性、急迫性。第一百八十页，共232页。Text40%同意医生抢救60%不同意医生抢救大家看法我建议—现场我的生命我做主第一百八十一页，共232页。判医院赔一元钱某法院法官建议第一百八十二页，共232页。后两种情况没有规定，怎么办？

患者清醒患者不清醒有家属患者清醒患者不清醒法律有规定有规定紧急情况，不同意抢救家属不同意抢救第一百八十三页，共232页。《侵权责任法》第56条

因抢救危急患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

第一百八十四页，共232页。“不能取得”这一用词的含义的规定可以解决现实中医务人员实施诊疗行为中的困惑，有利于患者生命权、健康权、身体权这些根本权利的维护，有利于医疗机构正常的履行救死扶伤的法定义务。第一百八十五页，共232页。医疗机构负责人-----不是医生个人责任,法人替代责任请会诊、专家讨论---作出决定—慎重减轻医生个人压力

第一百八十六页，共232页。八涉及知情同意的法律法规第一百八十七页，共232页。

《医疗机构管理条例》（1994年）

第三十三条：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”相关法律规定强调：患者家属及关系人同意签字第一百八十八页，共232页。《医师法》（1998年）

第二十四条：对急危患者，医师应当采取紧急措施及时进行诊治；不得拒绝急救处置。第二十六条：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”强调：向患者或家属告知第一百八十九页，共232页。

《医疗事故处理条例》（2002年）

第十一条：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”强调：向患者告知第一百九十页，共232页。《侵权责任法》第五十五条

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，还应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。不宜向患者说明的，医务人员应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第一百九十一页，共232页。《病历书写基本规范》

“患者签字”第一百九十二页，共232页。法律发展的变化----

尊重患者个人的意愿和权利第一百九十三页，共232页。患者知情同意权的度限制影响公共利益损害他人利益不是自己真实意思表示第一百九十四页，共232页。下面我们再来看北京高院的规定第一百九十五页，共232页。38有下列情形之一，应认定医疗机构未尽到告知义务：（1）对患者施行手术、特殊检查、特殊治疗，医务人员未告知医疗风险和替代医疗方案并取得患者或者其近亲属同意；（2）医务人员未向患者告知，导致患者在使用医疗产品方面出现错误；（3）医务人员未向患者告知，导致患者在进行功能恢复锻炼等方面出现错误；（4）对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊疗活动，未告知医疗风险。前款第一项情形中，因抢救生命垂危的患者等紧急情况的，可以认定医疗机构未违反告知义务。第一百九十六页，共232页。39

未尽告知义务，损害患者生命权、健康权、身体权等人身及财产权利的，医疗机构应当承担侵权责任。未尽告知义务，仅损害患者知情同意权而未损害患者人身、财产权利的，医疗机构不承担赔偿责任。第一百九十七页，共232页。8-2医疗机构是否履行了向患者一方说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况的义务，由医疗机构承担举证责任。人民法院应当根据病历记载、知情同意书等证据进行综合认定。第一百九十八页，共232页。四侵权责任法部分条款解析第一百九十九页，共232页。隐私权问题第二百页，共232页。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第二百零一页，共232页。所谓隐私，是自然人不愿向外人披露的私人生活信息。隐私是无形的，是精神性人身要素。隐私保护是法律赋予自然人享有私人生活安宁与私人生活信息不受他人侵犯、知悉、使用、披露和公开的权利。属于隐私的私人生活信息内容非常广泛，从家庭成员、社会关系、财产状况，到个人的身高、体重、病史、身体缺陷、健康状况、爱好、婚恋史等，与每个人的日常生活密不可分。第二百零二页，共232页。隐私---个人信息、情事生理缺陷病情资料教学科研等第二百零三页，共232页。过度检查第二百零四页，共232页。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。第二百零五页，共232页。关于过度检查，一般是指由医疗机构提供的超出患者个体和社会保健实践需求的医疗检查服务，医学伦理学界把它称之为“过度检查”。过度检查具有以下的特征：(1)为诊疗疾病所采取的检查手段超出疾病诊疗的基本需求，不符合疾病的规律与特点；(2)采用非“金标准”的诊疗手段。所谓“金标准”，是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠方法。较为常用的金标准有活检、手术发现、微生物培养、特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果等；(3)费用超出与对疾病基本诊疗需求无关的过度消费。第二百零六页，共232页。

对患者的行为也进行了规范诊疗中的配合义务，责任的承担

第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。第二百零七页，共232页。强调医务人员的合法权益受到