急性心肌梗塞的经验性治疗

急性心肌梗塞的经验性治疗第1页/共27页病史简介

男，75岁，活动后胸闷半年，加重半月，胸痛3天。，入院时突发胸骨后疼痛，性状难言，伴咽喉部烧灼感，程度剧烈，伴胸闷、出汗，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无心悸，当时血压“80/50mmHg”，心率“50次/分”,今中午12时许突发胸痛，性质同前，予以“吗啡”注射后急送我院第2页/共27页体格检查

查体：T37.5℃，P76次/分，R19次/分，BP110/62mmHg。颈静脉充盈，两肺呼吸音清，两肺可闻及哮鸣音，未闻及湿性啰音，叩诊过清音，心前区无隆起，心界无扩大，心率：76次/分，心律齐，心音中等，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。第3页/共27页入院时心电图第4页/共27页心电图第5页/共27页胸部CT第6页/共27页入院时：肌钙蛋白6.3ug/L,肌酸肌酶同工酶91ug/L，N-端脑利钠肽前体1734ng/L，D-二聚体1.34mg/L。2天后：肌钙蛋白15.0ug/L,肌酸肌酶同工酶43.5ug/L第7页/共27页心彩超示：左室节段性运动异常、二尖瓣、三尖瓣少量反流。考虑患者当时仍有部分存活心肌，有行补救性PCI指征，经充分术前准备后于行补救性PCI术，于前降支植入支架2枚。

第8页/共27页冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死Killip分级IV级

初步诊断第9页/共27页术后出现嗜睡，血氧饱和度下降，予以机械通气，A/C模式下，FIO2：50%,血压低95/45mmHg（DA10ug/kg.min、NE0.8ug/kg/min维持），SPO2：95%,两肺呼吸音粗，可闻及广泛湿罗音,心率83次/分，心律齐，未闻及心杂音，腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音3次/分，各生理反射存在，双侧巴氏征阴性。第10页/共27页心源性休克诊断第11页/共27页心源性休克指南推荐治疗第12页/共27页心源性休克IABP治疗第13页/共27页血流动力学部分参数CO2.12.8-3.6CVP76-12PAWP166-15MAP7165-75MPAP2811-16SVRI16011760-2600PVRI30045-225RVSWI94-8检测值参考值第14页/共27页

根据漂浮导管监测数据提示患者左心室功能衰竭，处理上现左心前负荷可适当增加，予以代血浆200ml/h扩容，再次复查血流动力学参数后予以镇静后调整输液速度为50ml/h,测PAWP为20mmhg。

第15页/共27页漂浮导管意义

血流动力学监测目的：维持足够的动脉压保证组织灌注和细胞的代谢。第16页/共27页血管活性药物选择优点缺点多巴胺正性肌力心率增快心律失常多巴酚丁胺正性肌力心率增快去甲肾上腺素正性肌力外周血管收缩肾上腺素正性肌力心率增快加重全身及胃肠道缺氧第17页/共27页心脏超声在液体管理及心功能中应用下腔静脉宽度左右室冲盈程度肺动脉压EF心肌收缩速度室壁运动情况第18页/共27页CRRT在心源性休克介入时机左心衰、肺水肿急性肾损伤电解质紊乱乳酸代谢异常、SIRS状态第19页/共27页各类导管及气管插管拔除时机精神状态好转，无发热怀疑导管相关性感染，可拔除血流动力学稳定Swan—Ganz导管<3天自身调节功能恢复，肾功能改善（高通量导管）第20页/共27页心源性休克相关并发症1.休克肺2.休克肾3.心血管并发症4.心律失常5.神经系统脑细胞损伤、坏死和脑功能衰竭6.消化道并发症7.弥散性血管内凝血(DIC)

第21页/共27页心源性休克相关并发症的防治关键在于改善血流动力学，改善心功能第22页/共27页心源性休克入住ICU/心内科优势可以及时机械通气，减轻心肌缺血、缺氧时间经血流动力学监测后维持最佳前负荷，优化血管活性药物用量及时监测水盐、电解质、血气等变化。床边脏器支持治疗，如CRRT,IBAP，ECMO等充分镇静，减少氧耗第23页/共27页心源性休克机械通气后血流动力学变化1.减少心脏回心血容量,降低心脏前负荷2.减轻肺淤血、尤其PEEP的使用，气道及肺泡内压力增加，使肺泡壁毛细血管渗出减少，从而减轻了肺及间质水肿，改善养合3.可充分镇静，自身呼吸肌休息，减少了氧耗。第24页/共27页血流动力学监测事实任何一种监护设备，无论该设备是简单还是复杂、有创还是无创，精确还是不精确，都不能改善预后，除非和治疗手段相结合。血流动力学监测+机械通气+CRRT三者有机结合才能改