急性心肌梗死的危险

急性心肌梗死的危险第1页/共36页危险分层的意义判断预后，交代病情选择合适的治疗场所选择治疗手段第2页/共36页冠状动脉血管树解剖示意图第3页/共36页冠状动脉血管树解剖示意图第4页/共36页急性心肌梗死的死亡率%第5页/共36页心电图做18导联心电图来评估其危险性患者病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。最近的多数临床试验表明，Q波性和无Q波性梗塞临床预后无明显差别AMI并LBBB死亡率明显增加下壁心梗并胸导联ST段压低，或并右室梗死，死亡和心衰的风险增加4倍再灌注治疗后ST段回落速度和幅度均与预后有关第6页/共36页心电图左主干病变：休克发生率77.8%直接证据前壁心梗并

1.正后壁心肌梗死STV7-9抬高；

2.心房梗死；

3.下壁心肌梗死STII>STIII。间接证据STaVR、V1抬高>

1mm,且STaVR>V1，STV4-6、STII、III、aVF下移高度提示左主干闭塞前壁心梗伴STaVR下移：累及下壁、右室，预后不良。NSTEMI伴STaVR抬高或下移，提示有严重的左主干、前降支或多支病变，预后差第7页/共36页肌钙蛋白、肌酸激酶血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。血清心肌标记物浓度与心肌坏死范围呈正相关。肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。第8页/共36页GRACE:In-HospitalMortality*p<0.05GoodmanSG

etal.JAmCollCardiol2001;37(2SupplA):358A

.

££第9页/共36页BNP在FAST,GUSTOIV,FRISKII等大型临床研究均提示与ACS患者死亡独立显著相关BNP升高程度与死亡率正相关，可能优于LVEF目前尚不知BNP测定的时段和频度对预后判断的意义第10页/共36页室性心律失常AMI12小时内发生的非持续性室速：不增加住院及1年内的死亡率。加速性室性自主心律：不影响预后“RonT”室早：占AMI前24小时内室早的2%，约1/3的室速和室颤由此触发。晚发的非持续性室速：提示预后不良。下壁心肌梗死初期发生心动过缓：是发生室颤的高危因素。持续性室速、多形性室速、室颤：是恶性心律失常。原发性室颤：多发于心梗4小时内，增加住院死亡率，不增加出院后死亡率。继发性室颤：有严重心衰和心源性休克，院内死亡率明显高，大于50%。晚发室颤：心梗48小时后的室颤，死亡率高达80%。第11页/共36页室颤、持续性室速发生的危险因素≥70岁女性心功能4级糖尿病心衰史血运重建史第12页/共36页室上性心律失常窦速：心衰患者死亡率增加的先兆房颤与房扑：多发于心梗后72小时内。恶化心功能，增加卒中，增加死亡率。置入ICD的患者中，18%的室颤由房颤介导。第13页/共36页缓慢性心律失常严重窦缓：恶化心功能，继发快速室性心律失常。下壁心梗伴房室传导阻滞的心室逸搏心律相对稳定，多在一周内恢复。前壁心梗伴完全房室传导阻滞的心室逸搏心律不稳定，多不能恢复，易并发恶性室性心律失常。第14页/共36页机械并发症乳头肌断裂：多是后乳头肌断裂，导致急性二尖瓣关闭不全。室间隔穿孔：多见于前壁心梗、老年、女性游离壁破裂：大多是左室破裂

大多发生于AMI后1周内。死亡率90%。第15页/共36页心衰：Killip分级1级：无肺部啰音和第三心音2级：肺部啰音小于50%肺野，或有第三心音3级：肺部啰音大于50%肺野4级：休克，肺水肿合并低灌注，收缩压小于80mmHg1967年提出。适用于心肌梗死急性期第16页/共36页Killip分级对近期死亡率的影响175-621713-1833826-3348156-72分级溶栓前年代（%）溶栓治疗（%）第17页/共36页预测早期死亡—多因素研究的结果预测因子高龄>64岁。年龄增加10岁，死亡风险增加1.7倍。心衰（killip分级2-4级）。每增加一级，死亡风险增加2倍心率快>100次/分低收缩压＜100mmHg前壁心梗入院时心脏复苏，死亡风险增加2.6倍，为最强预测因子肾功能不全第18页/共36页预测早期死亡—多因素研究的结果预测因子心梗史死亡率增加1.5倍。糖尿病高血压低体重女性第19页/共36页多因素分析：TIMI危险积分入选标准：STEMI发病6小时内并适于溶栓的患者，共入选14114名患者排除心源性休克、脑血管疾病史、严重高血压、出血史。终点：30天全因死亡。死亡率6.7%。第20页/共36页第21页/共36页第22页/共36页多因素分析:GRACE1999年到2007年，入选70359例ACS的患者,54848完成6个月随访。其中约三分之一是STEMI。住院死亡率STEMI是8%，NSTEMI是5%，UA是3%。出院后半年内死亡率相当。平均住院死亡率4.6%，中位死亡时间4天。其中STEMI是3天，其他是6天。22%的死亡发生在入院的24小时内。第23页/共36页GRACE:BaselineCharacteristics

STEMI

NSTEMI

UA

(n=13,862)(11,316)

(12,509)Medianage(years) 65 68 66Male(%) 70 66 64Priorhistory(%) Angina 43 56 78Myocardialinfarction 20 32 41PCI/CABG 8/5 15/14 25/19Smoking 62 57 55Diabetesmellitus 21 28 26Hypertension 52 62 66Hyperlipidemia 38 47 54第24页/共36页HospitalOutcomeby

FinalDiagnosis第25页/共36页In-HospitalMortalityRates**********P<0.001MoscucciM

etal.EurHeartJ2003;24:1815-23.

第26页/共36页GRACE:分时段死亡率第27页/共36页GRACE:HospitalDeathRatesAccordingtoDevelopmentofHeartFailure

Group HF(+) HF(-)

Allpatients 12.0% 2.9%STEMI 16.5% 4.1%Non-STEMI 10.3% 3.0%Unstableangina 6.7% 1.6%Circulation2004;109:494-499.第28页/共36页第29页/共36页第30页/共36页GRACE风险计算软件第31页/共36页入院时评估第32页/共36页出院时评估第33页