公路工程质量和安全检查约谈表格

/交通建设工程质量监督抽查看法通知书编号工程名称：施工单位：监理单位：质量状况及处理看法：监督人：年月日处理结果：施工负责人：监理负责人：年月日本通知书发送施工单位2份，1份作为回执，发监理单位1份。

附表一马路水运工程施工平安生产条件及措施检查表编号：工程名称

施工标段

施工单位

监理单位

序号检查内容检查状况主要问题1施工单位三类人员、特种作业人员持证上岗状况

2施工特种设备检验、验收状况

3员工的平安培训教化状况

4水上水下作业许可、航行通告等办理状况

5施工单位平安生产管理制度的建立和落实状况

6施工单位平安生产管理机构或专职平安员的设置和履行职责状况

7施工组织设计中的平安技术措施、危急性较大工程专项施工方案

8临时用电方案

9危急源识别评估、监控状况

10应急预案制定和演练状况

11消防和危急品管理状况

12平安生产费用运用及意外损害保险办理状况

13施工驻地建设状况

14平安监理责任制落实状况

15平安监理安排的制定和落实状况

16施工组织设计和专项方案审查状况

17督促隐患整改状况

18平安监理台账和平安监理日志

建设单位看法：

（公章）年月日注：1、本表由建设单位组织检查填写后，连同和检查内容相关的资料一并报送马路水运工程平安生产监督管理部门存档。2、检查状况以“好、中、差”评价，“好、中、差”分别对应符合平安生产条件；尽管尚有少量不完善的地方，但不影响施工现场平安生产；不符合平安生产条件。3、本表一式二份，建设单位、马路水运工程平安生产监督管理部门各存一份。

附表二马路水运工程建设、勘察设计、监理、试验检测单位平安生产责任人汇总表工程名称：编号：工程规模

批准概算

平安专项经费

批准文号

建设单位

单位责任人

项目责任人

勘察单位

承揽工程范围

单位责任人

项目责任人

设计单位

承揽工程范围

单位责任人

项目责任人

监理单位

承揽工程范围

单位责任人

项目责任人

试验检测单位

承揽工程范围

单位责任人

项目责任人

填报单位（公章）：填报人：年月日

注：本表由建设单位统一填报，填表单位要盖公章。如从业单位不止一家，可加行填写。

附表三马路水运工程施工单位（施工总承包）平安生产责任人汇总表

工程名称：编号：标段单位名称施工内容合同价（万元）单位责任人项目责任人专职平安管理人员

填报单位（公章）：填报人：年月日注：1.本表由建设单位统一填报，填表单位要盖公章。如施工单位较多，可加行填写。2.单位责任人包括企业法定代表人、企业平安生产工作的负责人，项目责任人包括项目经理、项目副经理和项目总工，专职平安生产管理人员指施工现场专职平安员。

附表四马路水运工程平安生产责任承诺书单位名称：单位性质：工程项目

标段

建设规模（承揽内容）

合同价（万元）

单位责任人（法人代表）

项目责任人（项目经理）

单位责任人承诺本人慎重承诺：仔细履行单位责任人的平安责任，本人工作范围内出现平安问题和事故时，情愿接受责任追究和惩罚。

单位：（公章）姓名：（签字）联系电话：年月日项目责任人承诺本人慎重承诺：仔细履行项目责任人的平安责任，本人工作范围内出现平安问题和事故时，情愿接受责任追究和惩罚。

单位：（公章）姓名：（签字）联系电话：年月日注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必需为责任人亲笔签名。

附表五马路水运工程平安生产监督检查看法书检查时间：年月日工程名称

建设单位

施工单位

监理单位

检查内容

主要问题

整改要求

责任单位建设单位项目负责人签字：

年月日施工单位项目负责人签字：

年月日监理单位项目负责人签字：

年月日检查组负责人签字：

年月日注：本看法书一式四份，建设、施工、监理单位及检查单位各1份。附件1：工程质量约谈通知书编号：（20）号约谈人被约谈单位参与约谈单位约谈地点约谈时间约谈事项约谈单位：（盖章）附件2：工程质量约谈记录约谈人参与约谈单位被约谈单位被约谈人约谈地点约谈时间约谈事项记录人约谈记录：附件1：平安生产约谈通知书编号：（20）号约谈人