《老人心梗治疗》

老年冠心病的现代治疗

急性心肌梗死的溶栓和介入治疗南京医科大学第一附属医院心脏科马根山编辑ppt一、老年人急性心肌梗塞的溶栓治疗国内溶栓治疗指征：1.胸痛持续发作30分钟以上，含服硝酸甘油片症状不能缓解；2.心电图相邻两个或更多以上导联ST段抬高>0.2mv；

3.发病6小时以内，若刚超过6小时，患者仍有严重胸痛，并且ST段抬高导联有R波者，也可考虑溶栓治疗；4.年龄<65岁。

编辑ppt美国心脏病学会对溶栓病例选择的建议1.年龄<70岁；2.心电图上相邻2个或更多导联ST段抬高>0.1mv；3.有持续性胸痛半小时以上，溶栓治疗能于6小时内开始。编辑pptACC/AHA关于急性心肌梗塞治疗指南中对年龄<75岁的老年心梗病人进行溶栓治疗是“已证实的/或一致公认有益、有用和有效的”，对≥75岁的病人“倾向于有用/有效”。临床上对老年心梗病人还应强调个体化，根据具体情况分析利弊，决定是否进行溶栓治疗。编辑ppt胸痛发作后的入选时间临床上推荐胸痛发作后6小时入选溶栓治疗，但近年来公布的大型临床试验提示心肌梗死后的晚期溶栓治疗亦对患者的死亡率有降低作用。编辑ppt溶栓治疗前时间对死亡率的影响时间 死亡率（%） 每治疗组100人 p值 治疗组

对照组 挽救的人数 0~6h

Yusuf等 17.0 20.0 3.0 0.12

GISSI 10.2 12.8 2.6 0.001

ISIS-2 8.2 12.3 4.1 0.001

总计 9.8 13.0 3.2 0.0001 6~12h

Yusuf等 18.0 21.0 3.0 0.42

GISSI 13.5 13.9 0.4 0.77

ISIS-2 10.4 12.1 1.7 0.02

总计 11.6 13.0 1.4 0.03 12~24h

Yusuf等 12.0 22.0 10.0 0.0007

GISSI 8.7 10.98 2.1 0.08

总计 8.7 11.83.1 0.002 编辑ppt晚期溶栓治疗结果分析试验名称 溶栓剂治疗延迟 病例数量 死亡率（%） P值 时间（h） 溶栓组对照组 GISSI-I（1986年） SK 6~12 1946 12.513.9 NS ISIS-2（1988年） SK 5~12 7269 10.412.1 0.02 EMERAS（1993年） SK 7~12 2080 12.7 14.7 NS LATE（1993年） t-PA 6~12 2075 8.9 11.9 0.02 编辑ppt晚期溶栓治疗有效的机理①较晚时间的再灌注可预防梗死扩展和促进愈合；②人的冠状血管阻塞是间隙性的，这可延长心肌细胞的生存；③病人冠脉形成侧枝循环，有可能延长心肌细胞存活；④病人症状出现的时间有差别，也可能由缺血或严重胸痛（不稳定心绞痛）引起的不完全阻塞发生在完全阻塞和梗死之前。编辑ppt病人年龄在老年病人中，病人年龄的大小是影响溶栓疗效的主要因素之一。目前国内多采用65岁作为是否入选的年龄界限。而许多临床试验提示>70岁的病人溶栓治疗亦有效。编辑ppt不同年龄组溶栓治疗对死亡率的影响

溶栓组对照组<65岁

GISSI（SK）5.7%7.7%ASSET（tPA）5.4%6.3%AMIS（APSAC）5.2%8.5%>65岁

ASSET（tPA）10.8%16.4%AMIS（APSAC）12.2%30.2%<70岁

ISIS-2（SK）7.0%9.8%>70岁

ISIS-2（SK）18.2%21.6%>75岁

GISSI（SK）28.9%33.1%编辑ppt年龄与溶栓后死亡率关系（资料汇总）

<55岁55~64岁65~74岁>75岁溶栓组3.8%7.5%14.1%24.2%对照组4.7%9.6%16.5%26.0%编辑ppt溶栓剂的选择多数学者推荐老年人使用SK或UK溶栓相对安全，但晚近的GUSTO试验表明，根据评估联合终点（死亡加致死性脑卒中）的发生率，推测溶栓的临床效益，各个年龄亚组中，tPA均明显优于SK。编辑ppt

溶栓剂的选择

UK或SKtPAAPSAC 大范围梗死小范围梗死年轻患者

老年患者有脑卒中危险因素晚期溶栓（6小时以后）既往用过SK做过CABG术心源性休克社区应用费用限制

编辑ppt颅内出血和脑卒中的危险性颅内出血是溶栓治疗最危险的并发症。SK所致颅内出血的发生率约为1%，脑卒中发生率未见增加。tPA所致的颅内出血危险性有所增加。编辑ppt不同年龄老年人颅内出血危险性评估危险因素数量预计颅内出血发生率（%）

<65岁66-75岁76-85岁>85岁

00.31.01.52.311.01.32.02.921.92.23.35.0危险因素包括：入院时有高血压、高龄、低体重（小于70公斤）、以及应用tPA

编辑ppt老年人急性心肌梗塞的介入治疗编辑ppt老年心梗病人的特征1.老年心梗病人死亡率高，2.>70岁的老人行溶栓治疗发生脑出血的风险较大，3.心电图上表现为ST段压低者较年轻心梗者多，表明冠状动脉并没有完全阻塞，4.多有心源性休克，溶栓治疗难以取得很好的效果。编辑pptACC/AHA对急性心肌梗死治疗指南

（99年）1.社区医院治疗AMI时，PTCA和溶栓治疗在恢复血流方面是同样有效的。2.当病人在医疗中心时，并且有心外科作后盾，急诊PTCA是最好的治疗手段。3.医师的技术水平及单位操作数量是决定行PTCA的关键因素。编辑ppt急性心肌梗死介入治疗分类1.直接PTCA，2.补救性PTCA，3.即刻PTCA，4.延期PTCA，5.支架植入术及联合应用新的抗血小板药物（IIb/IIIa受体拮抗剂）。编辑ppt直接PTCA指对急性心肌梗塞患者未采取溶栓治疗而直接进行的PTCA。编辑pptPAMI大型临床试验溶栓组PTCA组血管开通率62.1%97.1%死亡率6.5%2.6%出血性中风2%0%开始治疗时间35分钟60分钟胸痛再发率18%12%再次血运重建13%2%编辑ppt直接PTCA临床试验的特征1.约10%的随机到介入治疗组的病人不适合PTCA而改为CABG或药物治疗；2.直接PTCA成功率较高；3.虽然没有一个试验显示死亡率或再梗塞率存在差异，但PTCA组有降低的趋势，尤其是高危患者。编辑ppt4.PTCA组反复心肌缺血发生率明显减低；5.脑出血并发症PTCA组较低；6.住院天数PTCA组较短。编辑ppt直接PTCA治疗AMI的较强指征1.合并心源性休克或Killip3或4级心衰患者的首选治疗，2.对于既往有另一侧室壁有Q波梗塞史，3.有溶栓禁忌症，4.高度怀疑心梗而未能确诊者应考虑进行紧急心导管术。编辑ppt补救性PTCA指对溶栓治疗失败者紧急进行PTCA。GUSTO试验证实溶栓后90分钟的冠状动脉TIMI血流是生存的重要预测因素。溶栓失败的患者其早期死亡率较高，对这些病人进行补救性PTCA可以尽早地恢复再灌注，挽救存活心肌。编辑pptRESCUE临床试验

PTCA组（78例）保守治疗组（73例）P值血管再通率92.3%50.0%—IABP使用率9.0%5.6%.42住院期间再次血运重建率9.0%13.7%.3830天的左室EF

静息态40±11%39±12%.49

运动态43±15%38±13%.0430天死亡率5.1%9.6%.1830天严重心衰1.3%7.0%.1130天非致死性室速11.5%12.3%.88总的心脏事件17.9%27.8%.31资料来源于StephenG，etal.Circulation1994；90：2280编辑ppt高危患者如溶栓治疗后血流为TIMI2级或2级以下，其原因为病变阻塞所致者，补救性PTCA可能有益，但如果血流缓慢的原因为微血管损害时，即出现“no-reflow”现象时，PTCA是有害的，此时使用IABP可能会改善后果。编辑ppt即刻PTCA溶栓成功后即刻进行的PTCA，可减少梗塞血管的残余狭窄、减少心肌缺血的发生。编辑ppt即刻PTCA临床试验（ECGS）

保守组（184例）PTCA组（183例）24小时内再发心肌缺血6例（3%）31例（17%）休克17例（9%）57例（31%）III°AVB7例（4%）11例（6%）出血并发症43例（23%）75例（41%）需要输血7例（4%）18例（10%）14天死亡率5例（3%）12例（7%）14天再发心肌缺血21例（11%）23例（13%）14天再梗死12例（7%）8例（4%）14天再次血运重建12例（7%）11例（6%）3个月死亡率6例（3%）15例（8%）3个月再发心肌缺血55例（30%）52例（28%）3个月再梗死23例（13%）11例（6%）3个月再次血运重建33例（19%）20例（11%）资料来源于M.L.Simoons，etal.TheLancet1988；1：197编辑pptTAMI-1试验，380例溶栓治疗90分钟后的急性心肌梗塞患者随机进行即刻PTCA或7-10天后进行延期PTCA，发现两组死亡率相似，分别为4%和1%。ECGS试验和TIMI-2A试验发现溶栓成功后即刻PTCA有增高死亡率的趋势。目前不主张成功的溶栓治疗后常规进行即刻PTCA手术。编辑pp