质量安全管理定稿

医院质量安全管理

管理组

检查标准检查要素检查方法

L平均住院日V12天。1.平均住院日412天。口是口否X5资料查阅：

2保持适宜的床位使用率2床位使用率493%口是口否X5平均住院日每延长一天扣一个

<93%考核点；床位使用率每下降或

上升13和一个考核点。

重症医学床位数占医院总重症医学床位数占医院总床位的多以上。口是口否X2资料查阅：

床位的吩现低于标准每降1%口一个考核点

1.有专门部门、专人负责传1.设置专门部门负责传染病管理工作。口是口否1.资料查阅：

染病疫情监控、报告以及传2专人负责传染病疫情监控。口是口否查阅有关文件资料。

染病预防工作。3.专人负责传染病报告。口是口否2实地访视：

2对发现的法定传染病患4.专人负责传染病预防工作。□是口否检查各门诊、儿科、急诊预检、

者、病原携带者、疑似患者5.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者：分诊制度的落实情况。

的密切接触者采取必要的⑴有采取必要的治疗的相关资料口有口无

治疗和控制措施。⑵有控制传播的措施的相关资料口有口无

3.有传染病预检、分诊制6.门诊：

度，对传染病患者、疑似传⑴有传染病预检、分诊制度口有口无

染病患者应当引导至相对⑵对传染病患者、疑似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊口是口否

隔离的分诊点进行初诊。7.儿科：

⑴有传染病预检、分诊制度口有口无

⑵对传染病患者、疑似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊口是口否

8急诊：

⑴有传染病预检、分诊制度口有口无

⑵对传染病患者、疑似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊口是口否

门诊、住院诊疗信息登记完L门诊传染病登记信息完整。□是口否X3资料查阅：

整，传染病报告、诊疗和消2住院传染病登记信息完整。口是口否义3查看登记信息。

检查标准检查要素检查方法

毒隔离、医疗废物处理规3.传染病报告规范。□是口否

范。4.传染病诊疗规范。口是口否

5.消毒隔离处理规范。□是口否

6.医疗废物处理规范。□是口否

主管部门对传染病管理定1.主管部门对传染病管理定期督查：资料查阅：

期监督检查、总结分析，持⑴有监督检查口有口无⑴查看资料。

续改进传染病管理，无传染⑵有总结□有口无⑵查检验科的资料，追踪是否

病漏报，无管理原因导致传⑶有分析口有口无有传染病漏报病例。

染病播散。⑷持续改进口是口否⑶查阅近1年医院医疗纠纷处

2无传染病漏报。口是口否X5理记录或财务科赔款信息资料

3.无传染病播散事件。□是口否X5或媒体的信息资料。

L有医院应急工作领导小L有医院应急工作领导小组。口有口无1.资料查阅：

组，负责医院应急管理。2有医院应急管理组织体系。口有口无X3查看应急管理相关资料。

2有医院应指挥系统，院长3.院长是第一责任人。口是口否2抽查考核（提问）：

是医院应急管理的第一责4有主管职能部门负责日常管理工作。口有口无随机抽查相关人员进行访谈。

任人。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。口有口无★加权要素评价：

3有.主管职能部门负责日6.总值班有应急管理的要明素确1职0,责每。降5%扣一个考核点。口有口无

常应急管理工作。7.总值班有应急管理工作流程。口有口无

4主管职能部门负责日常&有应急队伍，人员构成合理。口有口无

应急管理工作。9.有明确的应急队伍职责。口有口无

5有.各部门、各科室负责人

在应急工作中的具体职责

与任务。

6医院总值班有应急管理

的明确职责和流程。

7.有应急队伍，人员构成合

理，职责明确。

1.有应急演练或应急实践L有各类各级应急预案演练。口有口无X5资料查阅：

检查标准检查要素检查方法

总结分析，对应急指挥系统2有演练或应急实践总结。口有口无查看相关资料及证明材料。

的效能进行评价，持续改进3.有演练或应急实践分析。口有口无

应急管理工作。4对应急指挥系统有效能评价。口是口否

2有新闻发言人制度，根据5.持续改进应急管理工作。□是口否

法律法规和有关部门授权6.有新闻发人制度。口有口无

履行信息发布。7.按规定履行信息发布。□是口否

编制医院应急预案手册，方应急预案手册。□有口无X3资料查阅：

便员工随时查阅。查看相关资料。

1.有停电的医院总体预案1.应急供电范围明确。□是口否1.资料查阅：

和主要部门应急预案。2每年至少进行一次应急供电的演练。口是口否义2查看相关资料。

2明确应急供电的范围、实3.有具体措施保证手术室、IQ等主要场所应急用电。口有口无X32实地访视：

施应急供电的演练，确保手4•配备充分的应急设施。口是口否现场查看应急设施。

术室、ICU等主要场所应急5.各个病区、楼梯等都设置有应急LB&口有口无

用电。

3.配备充分的应急设施，如

各个病区都设置有应急用

照明灯。

1合理进行应急物资和设备L医院应急物资储备。口有口无X2资料查阅：

的储备。2与供应商之间有应急设备紧急供应的协议。口有口无X2查看相关资料。

考核点数完成考核点数完成比例

85

依法执业

管理组

检查标准检查要素检查方法

L依法登记取得《医疗机构L依法登记取得《医疗机构执业许可证》。口是口否资料查阅：

执业许可证》并定期校验。2定期对《医疗机构执业许可证》校验。口是口否查看相关的证明材料。

医院改变名称、场所、法3.医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。口是口否

人、诊疗科目、床位，能及4•医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。

时完成变更登记。口是口否

2•医院实际提供服务的诊

疗项目与《医疗机构执业许

可证》核准的诊疗项目相

符。

医院内命名为“中心”或L医院内命名为“中心"的部门有省级卫生行政部门审批文件。口是口否X5资料查阅：

“研究所”等机构均有卫2医院内命名为“研究所”的由相应级别的行政部门审批。口是口否查看卫生行政部门批文。发现1

生行政部门审批文件。个部门无审批文书扣1个点，扣

完为止。

1.无未经卫生行政部门审L无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。口是口否实地访视：

批的“中心”或“研究2无对外出租科室口是口否现场查看。

所”等机构。3.无对外承包科室□是口否

2无对外出租承包科室及4无“院中院”口是口否

“院中院”。

1.根据《医疗机构执业许可1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。口是口否1.实地访视：

证》登记范围开展诊疗活2无违法、违规的诊疗活动。口是口否现场查看。

动。3.有监督管理的相关制度。口有口无2资料查阅：

2开展的诊疗活动符合国查看相关制度、资料。

家相关法律法规及规范要

求。

检查标准检查要素检查方法

职能部门对诊疗活动进行对诊疗活动进行全程管理，有：资料查阅：

全程管理，发现问题，及时⑴检查记录口有口无查看职能部门的相关管理记

整改。⑵反馈口有口无录。

⑶改进措施口有口无

1.有卫生技术人员执业资L有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。口有口无1.资料查阅：

格审核与执业准入相关规2各级各类卫生技术人员均取得执业资格，并注册地点在本院。口是口否⑴查看相关规定。

定。3.符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活⑵随机抽查卫生技术人员执业

2.各级各类卫生技术人员动。口是口否资格、注册及执业情况。

均取得执业资格，注册地点4•具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执2个案追踪：

在本院，按照本人执业范围业。□是口否随机调取排班表相历（主要为

开展诊疗活动。医嘱等），追踪卫生技术人员、

3.具有执业资格的研究生、研究生、进修人员执业情况。

进修人员经过医院授权在

上级医师（含护理、医技）

指导下执业。

无卫生技术人员违规执业、L无违规执业。□是口否调查访谈：

超范围执业及非卫生技术2无超范围执业。□是口否随机抽查。

人员从事诊疗活动。3.无非卫生技术人员从事诊疗活动。口是口否

1.发布的医疗信息真实可L发布的医疗信息真实可靠。口是口否资料查阅：

靠。2发布的医疗广告获得批准。口是口否⑴查看年度校验资料。

2■发布的医疗广告获得批⑴不得使用解放军和武警部队名义。口是口否⑵查看医院已发布的医疗广

准，符合法规要求。⑵无法律、行政法规规定禁止的其他情形。口是口否告。

⑶查看医疗广告审批相关资

料。

L制定完整的医院管理规1.有医院管理规章制度。□有口无资料查阅：

章制度、岗位职责、诊疗规2有岗位职责。口有口无查看医院制度、岗位职责及诊

范。3.有诊疗规范。口有口无疗规范。

2定期修订，及时更新规4•规章制度定期修订，及时更新。口是口否

检查标准检查要素检查方法

章制度和岗位职责。5.岗位职责定期修订，及时更新。口是口否

考核点数完成考核点数完成比例

36

人力资源管理

管理组

检查标准检查要素检查方法

各级各类卫生技术人员配各级各类卫生技术人员配比合理。资料查阅：

比合理。⑴卫技人员:开放床位》1.15:L□是口否查看相关资料.

⑴卫技人员：开放床位》⑵卫技人员占全院总人数78以上。口是口否★加权要素评价：

1.15:L⑶护理人员占卫技人员总人数5仍以上。口是口否要素14),每降0.02扣一个考

⑵卫技人员占全院总人数⑷病房护士：病房实际开放床位》0.4:L□是口否X2核点。

7仍以上。

⑶护理人员占卫技人员总

人数5仞以上。

⑷病房护士：病房实际开放

床位》0.4:1

在院执业的卫生技术人员1.在院所有执业的卫生技术人员：资料查阅：

全部具备相应岗位的任职⑴具备相应岗位的任职资格；随机抽查监卫生技术人员任

资格，执业注册地点在本①格证口有口无X5职资格及执业注册证书；

院。②注册证口有口无X5

③称证口有口无X5

⑵执业注册地点在本院。口是口否X5

无未经注册开展执业或跨无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。是「,义3个案追踪：

专业、超范围执业。对执业情况随机进行抽查追

踪。

L有隐科两级有人员紧急L有院级人员紧急替代方案。口有口无1.资料查阅：

替代程序与替代方案。2有院级人员紧急替代程序。口有口无紧急替代相关资料；

2有紧急替代人员的有效3.有院级紧急替代人员的有效联络方式。口有口无2调查访谈：

联络方式。4有科级人员紧急替代方案。口有口无抽查尸监员工进行访谈。

3.相关人员知晓相应的紧5.有科级人员紧急替代程序。□有口无

检查标准检查要素检查方法

急替代程序和方案。6有科级紧急替代人员的有效联络方式。口有口无

7.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。口是口否X3

1.职能部门为每位卫生专1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案。口是口否X31.资料查阅：

业技术人员建立个人技术2档案中存有个人的资质文件，包括如下资料复印件（查看医院总体情况）：⑴查看技术考评档案。

考评档案，并存有个人的资⑴执业注册证口有口无⑵查看卫生专业技术人员岗位

质文件（经审核的执业注册⑵专业技术资格证书口有口无职责。

证、文凭、学位、教育和培⑶特殊岗位上岗证书口有口无2抽查考核：

训等资料复印件）。⑷毕业证书和学位证书口有口无抽查2-监卫生专业技术人员

2卫生专业技术人员有明⑸学术论文、论著与学术会议口有口无对其技术能力进行考核。

确的岗位职责，并具备必须⑹外语培训考试口有口无3.调查访谈：

的技术能力。⑺计算机培训考试口有口无抽查2—布卫生专业技术人员

3.卫生专业技术人员熟悉⑻继续教育口有口无进行访谈。

本人的岗位职责和履职要⑼三基三严考核口有口无

求。（10）社会团体、学术团体任职情况口有口无

3.卫生专业技术人员有明确的岗位职责。口是口否

4各岗位职责中必须明确应具备的相应技术能力。口是口否

5.卫生专业技术人员熟悉本岗位职责和履职要求口是口否X3

1.按照聘用周期对卫生专L按照聘用周期对卫生专业技术人员资质进行重新审核评估。资料查阅：

业技术人员资质（包括：业⑴有审核评估方案□有口无查看相关资料。

务水平、工作成绩和职业道⑵评估内容包括：

德）进行重新审核评估。①业务水平口有口无

2有高危操作项目（含手术②工作成绩□有口无

与介入）授权制度与程序。③职业道德□有口无

3.科室有卫生专业技术人2有高危操作项目（含手术与介入）授权制度。口有口无

员履职考核记录与评价。3.有高危操作项目（含手术与介入）授权程序。口有口无

4科室对卫生专业技术人员履职情况，有

⑴考核记录口有口无

⑵履职评价口有口无

检查标准检查要素检查方法

职能部门对卫生专业技术1.职能部门对卫生专业技术人员履职情况进行监管，有：资料查阅：

人员履职情况监管，进行授⑴授权后的追踪记录口有口无查看相关资料。

权后的追踪与成效评价，作⑵成效评价口有口无

为个人考核、聘用依据。2将卫生专业技术人员履职情况作为个人考核、聘用依据，有挂钩相关规定。

口有口无

1.有外来短期工作人员的1.有外来短期工作人员的技术资质管理规定。口有口无资料查阅：

技术资质管理规定。2对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。查看相关文件。

2对国内、外来访者直接从□是口否

事临床诊疗工作所发生的

医疗不良事件的处理与后

果承担责任。

国内、外来访者直接从事病国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。资料查阅：

人临床各种有创诊疗时，事口是口否X5抽查病历，查看知情同意书。

先取得病人书面知情同意。

职能部门对外来短期工作职能部门对外来短期工作人员的监管记录：口有□无X5资料查阅：

人员进行监管，有详细记查看监管相关资料。

录。

1.对新员工进行岗前培训。1.新员工岗前培训制度：口有口无，记录：口有口无资料查阅：

2对卫生专业技术人员进2卫生专业技术人员轮岗、转岗的培训：□有口无，记录：口有口无查看岗前培训相关文件资料。

行轮岗、转岗培训。

3.有职能部门负责相应的3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。口有口无

岗前培训工作。

1.有住院医师规范化培训1.住院医师规范化培训：资料查阅：

管理制度、规范及实施记⑴有管理制度口有口无⑴查看住院医师规范化培训管

录。⑵有管理规范口有口无理相关文件；

2有住院医师规范化培训⑶有实施记录口有口无⑵查看住院医师花名册，并随

管理机构和管理人员，负责⑷有管理机构口有口无机抽查外监住院医师规范化

该项工作。⑸管理人员口有口无培训的相关资料。

检查标准检查要素检查方法

3.本院住院医师按规定全2.本院住院医师参加规范化培训率为100%口是口否X3★加权要素评价：

部参加住院医师规范化培要素2,有一人不合格扣一个考

训。核点。

1.有职业安全防护应急预L有职业安全防护应急预案。口有口无资料查阅：

案。2•有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。口有口无查看相关资料。

2有员工职业暴露损害的3.对员工进行职业安全防护的教育与培训：口有口无，记录：口有口无

紧急处理程序和措施。4•有职业安全监测制度。□有口无

3.有职业安全防护的教5育.有职能部门负责职业安全管理。□有口无

培训。6有防范非医疗因素引起员工伤害的制度。口有口无

4有职业安全监测制度。7.有防范非医疗因素引起员工伤害的应急预案。口有口无

5.有职能部门负责职业安&有非医疗因素引起员工伤害的紧急处理程序和措施。口有口无

全管理。

6制定有防范非医疗因素

引起员工伤害的制度及应

急预案。

7.有非医疗因素引起员工

伤害的紧急处理程序和措

施。

有高危岗位的个人安全监1.高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案。□有口无资料查阅：

测（如放射剂量监测）记录记录：□有□无查看相关档案资料。

档案。2进行个人安全监测：

⑴放射相关人员□是口否

⑵感染科工作人员口是口否

⑶血透相关人员口是口否

⑷内镜相关人员□是口否

主管职能部门有监管记录、有主管的职能部门进行监管，有：资料查阅：

职业损害根因分析、职业安⑴监管记录口有口无查看相关资料及改进措施得到

全评价。⑵职业损害根因分析□有口无落实的相关证明材料。

检查标准检查要素检查方法

⑶职业安全评价口有口无

⑷制定改进措施口有口无

考核点数完成考核点数完成比例

110

信息质量安全管理

管理组

检查标准检查要素检查方法

有医院管理信息系统1.医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求，至少有以下系统：实地访视：

（HW9和医院资源管理信⑴挂号收费管理系统口有口无到信息管理职能部门现场查

息系统（HRR以及相关子⑵药品管理系统口有口无看：挂号收费管理系统、药品

系统（如办公信息管理、患⑶血库管理系统□有口无管理系统、血库管理系统、物

者咨询服务、自助服务等）⑷物资管理系统口有口无资管理系统、财务管理与成本

为医院管理提供全面支撑，⑸财务管理与成本核算系统口有口无核算系统、病案管理系统、自

满足医院管理需求。⑹病案管理系统口有口无动服务系统、办公CA患者咨

⑺自动服务系统口有口无询服务系统等。

⑻办公CA口有口无

⑼患者咨询服务系统口有口无

⑩其它__________□有口无

有决策支持系统（DS9o有决策支持系统（网o□有口无实地访视：

到信息管理职能部门现场查看

“院长查询系统”。

信息系统能准确收集整理1.信息系统能准确收集、整理医